穿靜脈血流動力學(xué)對下肢靜脈曲張形成的影響

劉起理，唐前輝，張顯嵐

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管介入科，廣西 桂林 541000

1 穿靜脈的定義及解剖部位

穿靜脈是指穿過深筋膜連接淺靜脈和深靜脈系統(tǒng)的短靜脈，成為淺靜脈與深靜脈之間的橋梁。交通靜脈（communicating vein，CV）則是分布在淺靜脈和深靜脈系統(tǒng)中，分別連接淺靜脈和淺靜脈或者深靜脈和深靜脈的短靜脈[1-2]。根據(jù)其解剖位置，下肢穿靜脈可分為6組，分別位于足部、踝部、小腿部、膝部、大腿部和臀部[3]。其中，大腿部有60支，膝部8支，小腿和踝部55支，足部28支[4]。常見的穿靜脈包括Hunterian穿靜脈，靠近大腿上段收肌管內(nèi)側(cè)；Dodd’s穿靜脈，位于髕骨上方16～22 cm的范圍內(nèi)；Boyd’s穿靜脈，位于小腿中部，足底上方約35 cm處；Crockett’s穿靜脈，位于小腿下部[5]。在生理狀態(tài)下，超過40支穿靜脈可以在固定位點(diǎn)找到，而且通常直徑不超過2 mm[5]。一項(xiàng)解剖學(xué)研究表明，除了足部以外的下肢穿靜脈，其他下肢穿靜脈均存在瓣膜，在生理狀態(tài)下，其血流方向?yàn)橛蓽\靜脈至深靜脈[6]。

2 穿靜脈反流的界定標(biāo)準(zhǔn)

在穿靜脈的病理生理學(xué)研究方面，針對穿靜脈血流動力學(xué)的研究有限，而且觀點(diǎn)不一，因此，穿靜脈的診斷方法和治療手段一直存在爭議[7-9]。Nelzén[10]的研究認(rèn)為穿靜脈功能不全指穿靜脈直徑≥2.0 mm，同時加壓釋放試驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn)反向血流持續(xù)時間＞0.5 s。研究表明，靜脈瓣膜功能不全的穿靜脈內(nèi)徑大于靜脈瓣膜功能良好的穿靜脈，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在穿靜脈瓣膜功能不全的患者中，穿靜脈內(nèi)徑大于3.5 mm的患者占90%；在內(nèi)徑大于3.9 mm的穿靜脈中，靜脈瓣膜功能不全患者占86%[11-12]。雖然有研究將穿靜脈功能不全定義為加壓釋放試驗(yàn)時，反流持續(xù)間＞500 ms，但也有研究將反流時間節(jié)點(diǎn)值界定為350 ms[13-14]。Delis等[15]的研究表明靜脈瓣膜功能不全患者的穿靜脈不僅表現(xiàn)為內(nèi)徑增寬，反流時間延長，還表現(xiàn)為靜脈血流速度峰值高，平均血流速度快及血流量遠(yuǎn)大于靜脈瓣膜功能正常者，因此，除了考量穿靜脈直徑、反流持續(xù)時間外，還必須考慮到反流量，而目前關(guān)于反流量的量化指標(biāo)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3 穿靜脈功能不全與靜脈曲張的關(guān)系

穿靜脈功能不全在下肢靜脈曲張的發(fā)生和發(fā)展過程中可能起到重要的作用。雖然穿靜脈功能不全在靜脈曲張患者癥狀和體征發(fā)生、發(fā)展過程中的具體作用尚不清楚，但隨著靜脈曲張患者病情的加重，彩色多普勒超聲可以觀察到病變區(qū)域內(nèi)穿靜脈的直徑和數(shù)量明顯增加[16-20]。另外，與早期慢性靜脈功能不全患者相比，潰瘍患者穿靜脈的反向血流持續(xù)時間更長[9]。另外，針對慢性靜脈功能不全患者的研究表明，20%的肢體存在穿靜脈功能不全，且初期的穿靜脈功能不全與淺靜脈反流有關(guān)，而與深靜脈反流無明顯關(guān)聯(lián)[21-23]。同時，大量的淺靜脈反流血可通過穿靜脈進(jìn)入深靜脈，從而導(dǎo)致深靜脈遠(yuǎn)端的壓力增高[24]，該現(xiàn)象提示穿靜脈不僅可以疏減淺靜脈高壓，同時還能夠借助穿靜脈維持深靜脈壓與淺靜脈壓之間的動態(tài)平衡。在治療方面，在無深靜脈功能不全的情況下，淺靜脈反流得到糾正后，大部分肢體的穿靜脈功能不全也可得到改善[25]。穿靜脈功能不全的存在會增加術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，Rettori[26]的研究指出大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫術(shù)后，40%的復(fù)發(fā)是由穿靜脈功能不全引起的。

但目前關(guān)于穿靜脈反流發(fā)生、發(fā)展的病理生理學(xué)機(jī)制尚未闡明，最早的理論是由Cockett和Jones[27]于1953年提出，認(rèn)為在肌肉收縮過程中，從深靜脈傳遞出來的高壓會導(dǎo)致穿靜脈逐漸擴(kuò)張，從而最終導(dǎo)致穿靜脈功能不全。然而，肌肉收縮和舒張導(dǎo)致穿靜脈外向和內(nèi)向流動也是近些年?duì)幷摰臒狳c(diǎn)。有研究認(rèn)為肌肉舒張期存在較高流量的穿靜脈反流，即可認(rèn)為存在穿靜脈功能不全[28]。但是，穿靜脈血流受呼吸幅度、肌肉收縮程度、周圍靜脈壓力等多因素影響，而且混雜因素多，在不同時期會呈現(xiàn)不同的血流方向，因此，單用一個指標(biāo)評估穿靜脈功能證據(jù)欠充分。在壓力方面，Lin等[29]回顧性分析了45例左髂靜脈壓迫綜合征患者的臨床資料，結(jié)果顯示，左髂靜脈的狹窄程度與病變穿靜脈的數(shù)量及功能有關(guān)，并且隨著左髂靜脈狹窄程度的增加，左下肢穿靜脈的數(shù)量、直徑和反流時間也相應(yīng)增加。有研究提出穿靜脈功能不全與其相鄰的淺靜脈反流相關(guān)[30]。因此，揭示穿靜脈功能不全的機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

4 評估方法

多普勒超聲技術(shù)是檢查靜脈系統(tǒng)疾病較為準(zhǔn)確、有效、便捷的方法，可同時評價(jià)深靜脈、淺靜脈及穿靜脈病變[31]。超聲二維圖像可以清晰地顯示擴(kuò)張的靜脈，觀察其走行，測量其內(nèi)徑，并能夠精確定位；彩色多普勒超聲檢查可以清晰顯示管腔內(nèi)血流充盈情況、有無反流；脈沖多普勒超聲檢查可以測量血流速度、反流速度及反流時間，從而進(jìn)行定量診斷。邱璇等[32]的研究發(fā)現(xiàn)，在114條患肢中檢查出185支開放的穿靜脈，且C5～C6級患者的穿靜脈內(nèi)徑較C2～C4級患者的穿靜脈明顯增寬，穿靜脈的反流率明顯增高。喬彩鳳[33]通過對比研究下肢靜脈曲張患者與健康成年人下肢靜脈超聲檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)穿靜脈功能不全，包括內(nèi)徑增寬和反向血流時間延長；另外，靜脈曲張患者的穿靜脈數(shù)量較正常組明顯增加。

目前，彩色多普勒超聲在評估下肢靜脈血流動力，尤其是穿靜脈血流變化方面具有明顯優(yōu)勢，但同時也需要意識到超聲檢查下肢靜脈具有一定的局限性，如圖像固定、學(xué)習(xí)曲線長、檢查耗時長等。因此，在臨床工作中，臨床醫(yī)師需要結(jié)合床體格診查及其他影像學(xué)手段，如計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）和數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）靜脈造影檢查[34-35]。CT及DSA靜脈造影均可顯示靜脈整體解剖情況，而且具有分辨率高、整體成像等優(yōu)勢，最重要的是，DSA靜脈造影檢查作為血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，可動態(tài)顯示靜脈的形態(tài)，為臨床動態(tài)評估患者靜脈情況提供了依據(jù)。但在穿靜脈的檢查方面，DSA靜脈造影較超聲檢查并無明顯優(yōu)勢[36]。結(jié)合患者情況，充分利用各類檢查的優(yōu)勢為患者選擇合適的檢查，提高穿靜脈功能不全的檢出率，充分評估穿靜脈的血流動力學(xué)特點(diǎn)，可為改善患者預(yù)后、降低靜脈曲張手術(shù)復(fù)發(fā)率提供依據(jù)。

站立位是理想的掃描檢查體位，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可以進(jìn)行選擇性的檢查[37]。臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級為C2級及以上患者則需要對淺靜脈、深靜脈和穿靜脈進(jìn)行全面檢查以明確有無阻塞或者反流，通過彩色多普勒超聲檢查與頻譜多普勒超聲檢查相結(jié)合的方式判斷瓣膜病變程度。目前，判斷反流存在與否的方法主要包括以下3種：（1）遠(yuǎn)端擠壓試驗(yàn)，由穿靜脈遠(yuǎn)心端向近心端擠壓下肢靜脈。若擠壓后血液回流至穿靜脈時限超過0.5 s，則表明穿靜脈瓣膜反流陽性。（2）乏氏動作，該動作通過提高腹部壓力判斷靜脈瓣膜功能，此時，靜脈若存在瓣膜功能受損，則會出現(xiàn)反流。但乏氏動作僅適用于大腿段靜脈，遠(yuǎn)端靜脈瓣膜功能的評價(jià)需要采用遠(yuǎn)端擠壓試驗(yàn)來完成。（3）Parana動作，該動作包括從后面輕推患者的腰部或從患者前面輕拉。推或拉為收縮期，自發(fā)的姿勢調(diào)整為舒張期。該動作可引起本體感覺反射，以保持平衡。由于姿勢的調(diào)整是患者以自發(fā)的方式進(jìn)行的調(diào)整，該動作提供了一種接近生理姿勢的血流動力學(xué)信息[38]。

5 小結(jié)

穿靜脈作為連接深淺靜脈的橋接靜脈，不僅是淺靜脈系統(tǒng)向深靜脈系統(tǒng)的泄壓路線，還可以作為壓力過載耗散器，使血液從較高壓力處向壓力較低的血管流動。生理狀態(tài)下，負(fù)責(zé)將淺靜脈血流引入深靜脈，當(dāng)合并穿靜脈瓣膜功能不全時則會出現(xiàn)反向血流。對穿靜脈的充分評估，以及對穿靜脈及其血流動力學(xué)變化的認(rèn)識，對下肢靜脈曲張的病理生理學(xué)研究和治療具有至關(guān)重要的作用。