宮腔鏡治療宮腔粘連及術(shù)后預(yù)防再粘連的研究進(jìn)展

陽桂芬

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院 廣西 桂林 541102

宮腔粘連（intrauterine adhesions,IUA）主要指因子宮內(nèi)膜損傷后，宮腔部分或全部閉塞，主要臨床表示是月經(jīng)減少﹑月經(jīng)異常﹑不孕﹑經(jīng)期腹痛以及反復(fù)流產(chǎn)等，全世界普遍存在，進(jìn)而嚴(yán)重影響到女性生活質(zhì)量[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，IUA診療取得巨大進(jìn)步，宮腔鏡檢查成為診斷該病黃金標(biāo)準(zhǔn)[2]。宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesion，TCRA）可實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)，能有針對性分離粘連組織，恢復(fù)宮腔正常形態(tài)[3]。有關(guān)研究表示[4]，TCRA術(shù)后再粘連率達(dá)3.1～23.5%，嚴(yán)重影響到患者生育功能。對此，預(yù)防TCRA術(shù)后再粘連是宮腔粘連治療重要研究熱點(diǎn)與難點(diǎn)?，F(xiàn)就TCRA術(shù)后再粘連治療進(jìn)行綜述。

1 物理屏障

1.1 宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine device，IUD）

IUD是粘連分離術(shù)后宮腔內(nèi)物理屏障，能減少子宮腔表面接觸與互相粘連。子宮前后壁的分離也為術(shù)后早期子宮內(nèi)膜修復(fù)提供了生長空間[5]。目前我國使用IUD包含宮型﹑T型﹑O型。研究表明，T型無良好支撐面，宮型和宮腔具有較好契合度，對宮腔兩側(cè)壁支撐力度不足。薛白[6]研究中提出在TCRA術(shù)后給予兩枚O型IUD，主要基于O型IUD的疊加能形成對宮腔兩側(cè)壁較強(qiáng)支撐力度，同時(shí)也可增加宮腔前后壁間的空間距離。趙曉麗[7]研究表示，在IUA分離術(shù)后使用IUD聯(lián)合雌激素治療有利于改善月經(jīng)，降低患者術(shù)后血清E2與LH水平，以及降低了術(shù)后再粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且為增加患者并發(fā)癥。

1.2 球囊支撐

研究表明[8]，球囊支撐入宮腔后能阻隔創(chuàng)面與子宮肌壁見相互貼服，同時(shí)可引流宮腔內(nèi)出血﹑炎性滲出液，減少感染機(jī)會(huì)，且能降低再粘連率，但其無法完全和宮腔適宜，且若對球囊內(nèi)注射液量過多，可造成宮腔內(nèi)壓力過高，內(nèi)膜缺血壞死，影響內(nèi)膜再修復(fù)。而關(guān)于何種治療對其臨床效果較好，不同學(xué)者對其具有不同見解。研究表示，其和IUD效果相似（P＞0.05）。詹麗麗[9]對比術(shù)后放置球囊支撐和宮內(nèi)節(jié)育器在預(yù)防宮腔粘連再次發(fā)生中的療效，結(jié)果表示兩種均可降低粘連發(fā)生率，但在重度宮腔粘連患者中效果欠佳。侯安麗[10]表示以COOK球囊聯(lián)合藥物治療對預(yù)防宮腔再次粘連較IUD效果更佳，且安全性及有效性均值得肯定，并且，有效改善了子宮腔狀態(tài)﹑月經(jīng)情況﹑妊娠率等情況。

2 藥物治療

2.1 激素治療

相關(guān)研究報(bào)道，術(shù)后使用雌激素能促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，是預(yù)防再粘連的方式之一。一項(xiàng)薈萃研究表示[11]，IUA分離術(shù)后未使用雌激素治療的患者改善率﹑妊娠率﹑活產(chǎn)率依次是4.3%﹑40.9%～42.5%﹑27.3%，使用雌激素治療的患者依次為75.0～100.00%﹑12.5%～66.7%﹑5.0～48.0%。林一禾[12]研究中提出針對TCRA術(shù)后患者使用雌激素治療能有效改善，子宮內(nèi)膜厚度﹑子宮內(nèi)膜容積，且表示以大劑量雌激素治療更利于改善子宮內(nèi)膜容受性。羅小瓊﹑李悅[13]在TCRA術(shù)后同樣給予患者雌激素治療，患者宮腔粘連情況得到有效改善，并表明對以大劑量雌激素治療對凝血功能﹑肝功能﹑血脂﹑血液流變學(xué)無較大影響。但也有研究表示大劑量雌激素對卵巢排卵功能具有明顯抑制﹑體內(nèi)外雌激素高水平環(huán)境所帶來近遠(yuǎn)期不良反應(yīng)額外風(fēng)險(xiǎn)不能否定，故需慎重使用。

1.2 阿司匹林

阿司匹林近年來被廣泛用于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療，目前也有少部分研究顯示該藥能改善中重度IUA患者預(yù)后。國外以研究發(fā)現(xiàn)[14]，以小劑量阿司匹林能改善子宮內(nèi)膜薄的不孕癥患者子宮動(dòng)脈血流量，且顯著提高了臨床妊娠率，微血管重建能促使術(shù)后嚴(yán)重IUA子宮內(nèi)膜修復(fù)。羅詩卉[15]研究表示在TCRA術(shù)后每日以75 mg阿司匹林治療，月經(jīng)改善率達(dá)66.7%，妊娠率達(dá)65%，并且較治療前，患者內(nèi)膜平均厚度增長。并由陳倩雯[16]研究報(bào)道，觀察組在對照組接受雌孕激素治療基礎(chǔ)上加用小劑量阿司匹林治療更利于改善宮腔粘連患者術(shù)后子宮動(dòng)脈﹑子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)，以及抑制Smad2/3信號(hào)通路所介導(dǎo)的細(xì)胞外基質(zhì)沉積﹑預(yù)防宮腔再次粘連。

3 干細(xì)胞治療

近年來，國外學(xué)者提出新觀點(diǎn)，認(rèn)為宮腔粘連和子宮內(nèi)膜干細(xì)胞損傷﹑缺失存在密切聯(lián)系，該觀點(diǎn)為IUA研究提供了新的思路，從細(xì)胞水平探尋新的治療方式。隨著對干細(xì)胞深入研究，干細(xì)胞在臨床治療中使用越為廣泛，目前包含胚胎干細(xì)胞，成體干細(xì)胞，以及誘導(dǎo)多功能干細(xì)胞（iPSC）。胚胎干細(xì)胞存在較強(qiáng)增殖分化能力，故對于其研究較多，但其操作復(fù)雜，潛在致瘤性風(fēng)險(xiǎn)和倫理爭議使其被限制應(yīng)用。iPSC則處于起步階段，故成體干細(xì)胞得到更多關(guān)注，其中骨髓干細(xì)胞（BMSCs）在子宮內(nèi)膜損傷修讀研究報(bào)道增多[17]。劉芳等[18]研究BMSCs子宮局部移植修復(fù)IUA子宮內(nèi)膜損傷的效果，以新西蘭大白兔作為研究對象，結(jié)果顯示，移植組在移植4周后宮頸﹑陰道﹑卵巢組織中就能觀察到少量紅色熒光，其余組別并未發(fā)現(xiàn)，說明，BMSCs子宮局部移植可使IUA新西蘭大白兔獲得較正常子宮內(nèi)膜相似的子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)和細(xì)胞表型，并認(rèn)為對臨床BMSCs移植治療IUA有價(jià)值。之后中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院Tan團(tuán)隊(duì)也發(fā)表了以前瞻性研究[19]，表示7例重度IUA患者宮腔內(nèi)抑制自體經(jīng)血間充質(zhì)干細(xì)胞聯(lián)合性激素治療，2例經(jīng)IVF-ET受孕，1例經(jīng)第二次干細(xì)胞抑制后受損。目前，關(guān)于干細(xì)胞移植方式研究小樣本報(bào)道，尚無大規(guī)模臨床試驗(yàn)，在臨床使用中還要許多問題如誘導(dǎo)分化，具體作用機(jī)制﹑方式﹑安全隱患等。但不可否認(rèn)其為這一創(chuàng)新方式開闊新的方向，希望在未來具有更多數(shù)據(jù)佐證。

4 重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液（rhG-CSF）

有關(guān)研究表示[20]，在宮腔粘連術(shù)后激素治療的效果和子宮內(nèi)膜雌激素受體表達(dá)呈正相關(guān)，且有研究表示，刺激作用效果和殘留子宮內(nèi)膜呈正相關(guān)。也有研究表示[21]，促粒素即重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液宮腔灌注治療宮腔粘連能促進(jìn)血管生成因子的分泌，不但能加快組織重塑與血管生成，且能促進(jìn)新的基低動(dòng)脈再生，使內(nèi)膜獲得充足養(yǎng)分，繼而使子宮內(nèi)內(nèi)膜增生，且在一定程度上改善子宮內(nèi)膜容受性，使患者妊娠率提高。

5 小結(jié)

IUA成為繼女性不孕主要病因之一，嚴(yán)重危害到具有生殖需求女性生育能力和生活質(zhì)量。雖目前IUA能通過宮腔鏡確診，但其對子宮仍有一定傷害，造成術(shù)后再次粘連。目前大多數(shù)以使用物理屏障聯(lián)合藥物治療，國外也有研究抑制干細(xì)胞獲得成功療法，相信在未來對對IUA認(rèn)知和干細(xì)胞深入研究，能進(jìn)一步提高對IUA的治療效果。