泌尿系結石的微創(chuàng)治療進展

陳仲

陸川縣人民醫(yī)院 廣西 玉林 537700

【前言】

我國作為泌尿系統(tǒng)結石高發(fā)國家，患病率高達1%-10%，是世界上三大結石高發(fā)區(qū)之一，這主要與居民生活行為﹑飲食結構﹑環(huán)境﹑遺傳等諸多因素有關。近些年來，隨著我國社會經(jīng)濟的高速發(fā)展以及人們生活水平的提高，泌尿系結石患病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢，引起了社會各界的廣泛關注。既往臨床多選擇開放性手術治療，但造成的創(chuàng)傷較大，無法滿足美觀及舒適性需求，現(xiàn)今，我國關于泌尿系結石的研究發(fā)展經(jīng)歷了數(shù)百年，其在臨床中的診斷與治療均取得了不小的進展，微創(chuàng)技術日益成熟，泌尿系結石已進入了微創(chuàng)治療時代，并逐漸取代開放性手術，憑借其創(chuàng)傷小﹑出血少﹑并發(fā)生少﹑安全性高等優(yōu)勢被臨床公認為泌尿系結石治療的有效手段[1-3]。本文僅就泌尿系結石中應用到的微創(chuàng)治療術作如下綜述。

1 體外沖擊波

體外沖擊波碎石術憑借創(chuàng)傷小﹑操作簡單等優(yōu)勢在泌尿系結石治療中占據(jù)重要地位。國內外學者一直將其推薦為治療＜1cm的輸尿管上段結石﹑＜2cm的腎結石的一線方案。對影響體外沖擊波碎石效率的因素進行分析：主要包括碎石大小﹑碎石部位﹑結石硬度及結石成分等，特別是腎下盞解剖結構較為特殊，對體外沖擊波碎石﹑排石具有重要影響[4]。例如，體外沖擊波術后結石清除率隨結石大小增加逐漸下降；針對胱氨酸﹑一水草酸鈣等硬度較大的結石，體外沖擊波療效降低；針對腎下盞位置結石，體外沖擊波術后受到盞頸長度﹑寬度﹑下盞與輸尿管長軸夾角等生理解剖結構影響，導致下盞結石清除率降低。最新研發(fā)的沖擊波排石系統(tǒng)中，利用沖擊波自腎集合系統(tǒng)向輸尿管推輸碎石，促進順利排出碎石屑，開創(chuàng)了泌尿系結石治療中沖擊波應用的新篇章。張雪松等[5]學者研究指出，利用輸尿管內支架能夠方便醫(yī)護人員明確沖擊波術后腎絞痛﹑梗阻發(fā)生風險，但感染風險仍無可避免，因此在體外沖擊波手術碎石前無需常規(guī)留置輸尿管內支架。翁湘濤等[6]學者提出可在體外沖擊波術后為患者提供a受體阻滯劑，例如坦索羅辛，能夠減輕腎絞痛癥狀，促進及時排石。但近期在韋榮超[7]所發(fā)表的論文中指出坦索羅辛并無法減少沖擊波術后腎絞痛發(fā)生，在促進排石方面也無顯著效果，因此后續(xù)需進一步研究來明確沖擊波地位。

2 經(jīng)皮腎鏡取石術

泌尿系結石微創(chuàng)治療中極其重要的方法之一即經(jīng)皮腎鏡取石術，有效避免了傳統(tǒng)手術造成的創(chuàng)傷，降低了相關并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)過近40年的發(fā)展，目前經(jīng)皮腎鏡取石術已非常成熟，逐漸成為了腎多發(fā)性結石及鹿角狀結石治療的首選方法[8]。為了進一步提高該種手術治療的工作效率及安全性，泌尿外科專家對經(jīng)皮腎鏡取石術流程中的各個環(huán)節(jié)進行了各種各樣的推進，麻醉方式上，硬膜外麻醉﹑全麻均可滿足手術要求，且安全性高，其中硬膜外麻醉費用更低，但全麻患者在術中由于手術影響所產(chǎn)生的心理刺激較小，直接減少了對手術的干擾，而硬膜外麻醉患者長時間處于俯臥位產(chǎn)生明顯的疲勞感，發(fā)生扭動等動作干擾醫(yī)師手術操作[9]。此外，極度肥胖者﹑心肺功能嚴重障礙者也難以輕易地處于長時間俯臥位接受經(jīng)皮腎鏡治療。泌尿外科專家在該背景下對傳統(tǒng)的俯臥位進行了改良，出現(xiàn)了側臥位﹑仰臥位﹑仰斜臥位等改良體位。在李南南等[10]學者的一項對比中，對仰臥位﹑俯臥位下經(jīng)皮腎鏡取石術進行分析，發(fā)現(xiàn)仰臥位手術時間（65±5mins）顯著低于俯臥位手術時間（90±6mins）（P<0.05），兩組術后結石清除率（82%）﹑（85%）對比無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。仰臥位﹑側臥位下行經(jīng)皮腎鏡取石術中，腎臟容易在擴張通道時被推開，導致通道建立失敗，操作時需特別注意。符遠迪等[11]人從1990s開始使用14-18Fr通道進行mini-經(jīng)皮腎鏡取石術，并通過改良技術進一步拓展mini-經(jīng)皮腎鏡取石術適應證，廣泛應用于上尿路結石治療中。鄭偉[12]等學者收集了來自廣州醫(yī)科大學微創(chuàng)外科中心的收治的12482病例報告，結果顯示結石清除率高達94.84%，并發(fā)癥發(fā)生率為25.92%。盡管有人對mini-經(jīng)皮腎鏡取石術手術延長了手術時間提出了質疑，但隨著醫(yī)護人員臨床經(jīng)驗的不斷豐富及碎石屑沖洗技術的不斷改進，袁杰等[13]人在近期的隨機對照研究顯示，標準經(jīng)皮腎鏡取石術與mini-經(jīng)皮腎鏡取石術在手術時間﹑術后結石清除率等治療指標方面無顯著差異（P>0.05），但mini-PCNL組患者術后疼痛減輕，住院時間明顯更短。劉津念等[14]人在1984年指出可不在經(jīng)皮腎鏡取石術中放置腎造瘺管，但隨后由于未放置造瘺管引發(fā)術后出血等并發(fā)癥的報道對該種技術提出了質疑。周酉楓等[15]人引入了無管化概念，其為30例泌尿系結石患者留置了輸尿管內支架及22 Fr腎造瘺管，2～3小時即拔除腎造瘺管；另取20例患者僅留置輸尿管內支架，無腎造瘺管，對比分析發(fā)現(xiàn)未留置腎造瘺管患者下床活動時間及住院時間明顯縮短，止痛用藥明顯減少（P<0.05），且未增加并發(fā)癥。隨后更多的隨機對照研究也進一步明確了經(jīng)皮腎鏡取石術無管化技術應用效果，由于無需留置腎造瘺管或同時不留置輸尿管內支架，患者術后住院時間縮短，醫(yī)療費用減少，康復效率更佳。

3 輸尿管鏡碎石取石術

輸尿管軟鏡碎石術屬于一種逆行腎內手術，輸尿管軟鏡及碎石工具對于其在臨床上的應用與推廣具有重要影響。近些年來，隨著我國成像系統(tǒng)﹑光纖技術的發(fā)展與改良，電子輸尿管軟鏡開始在臨床上獲得了大范圍應用，使得輸尿管鏡碎石術逐漸成為了泌尿系結石治療的有效手段[16-17]。但由于早期經(jīng)驗不足影響，在治療較大負荷的結石時，輸尿管鏡碎石術使用鈥激光碎石往往需消耗較長的手術時間，成功率也較低。隨著臨床經(jīng)驗的不斷豐富，輸尿管鏡碎石取石術在上尿路結石治療中的應用越來越多，處理大負荷結石的報告也逐年增多。輸尿管軟鏡經(jīng)自然通道進入尿路，有效避免了經(jīng)皮腎穿刺造成的損傷，且輸尿管軟鏡能夠以彎曲形態(tài)到達一些普通硬鏡到達的區(qū)域，對較為復雜的病例進行處理，可將輸尿管軟鏡作為輸尿管鏡碎石取石術治療泌尿系結石的有力工具，適應癥廣泛，例如移植腎尿路結石﹑馬蹄腎合并結石﹑小兒上尿路結石等[18]。盡管輸尿管鏡碎石取石術已成為治療腎復雜性結石的首選方法，但其對于鹿角狀結石及多發(fā)性結石，往往難以憑借一個單一通道實現(xiàn)凈腎內全部結石的治療效果，這就需要建立多個經(jīng)皮腎通道。為了減少建立多通道相關風險，研究者對輸尿管鏡碎石取石術后殘留結石采用多個mini通道，或聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡碎石術,減少建立多通道造成的腎實質損傷及相關并發(fā)癥[19-20]。

小結

臨床中用于治療泌尿系結石的方法多種多樣，外科治療始終占據(jù)著至關重要的位置。微創(chuàng)手術在臨床中的廣泛應用標志了泌尿系結石治療新紀元的開始，一直被臨床視為疾病治療重大技術革新之一。相較于開放手術來說，微創(chuàng)手術創(chuàng)傷更小，尤其是具有可重復性。在后續(xù)不斷地實踐與應用中，臨床對泌尿系結石微創(chuàng)治療技術進行了總結并對其適應證進行了初步規(guī)范。其中體外沖擊波造成的創(chuàng)傷最小，經(jīng)皮腎鏡取石術造成的創(chuàng)傷最大，但經(jīng)皮腎鏡取石術結石清除率最高，而輸尿管軟鏡碎石術比體外沖擊波結石清除率高，創(chuàng)傷較經(jīng)皮腎鏡取石術要小。此外，醫(yī)師外科技術掌握程度﹑醫(yī)師臨床經(jīng)驗﹑碎石設備及患者自身病情等因素均對治療效果具有重要影響。臨床治療需結合結石大小﹑范圍﹑成分及患者具體情況做出判斷，合理選擇手術方式，以確保患者生命安全為前提，最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療有效率。