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    從“虛、火、痰、瘀”論治兒童性早熟

    2022-11-20 01:02:46王菊霞邱彩霞
    福建中醫(yī)藥 2022年9期
    關(guān)鍵詞:山慈菇郁化火龍膽草

    王菊霞,邱彩霞

    (福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院,福建 福州 350004)

    性早熟是指在兒童時期提早出現(xiàn)了以青春期特征(第二性征)為表現(xiàn)的一種內(nèi)分泌疾病,臨床表現(xiàn)為女孩8 周歲以前出現(xiàn)乳房發(fā)育,或10 周歲以前出現(xiàn)月經(jīng);男孩9 周歲以前出現(xiàn)睪丸、陰莖增大等[1],屬生長發(fā)育異常的疾病。過早的性發(fā)育對孩子的終身高和心理健康造成不良影響。因此,引起家長和社會的高度關(guān)注。筆者從事兒科臨床工作20 余年,中醫(yī)治療兒童性早熟積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗,從“虛、火、痰、瘀”4 個方面論治兒童性早熟,取得較好的臨床療效。

    1 病因病機

    兒童性早熟的病因多樣,現(xiàn)代醫(yī)學認為其與遺傳、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、性腺腫瘤、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、腎上腺疾病以及飲食、生活環(huán)境、不良生活習慣、環(huán)境污染或攝入含雌激素的藥物等因素相關(guān),根據(jù)下丘腦-垂體-性腺軸功能是否提前發(fā)動分為中樞性(真性)性早熟、外周性(假性)性早熟和部分性性早熟[2]。中醫(yī)學認為性早熟的病因主要涉及腎、肝二臟,內(nèi)因責之于患兒先天稟賦差異,有陰虛內(nèi)熱或痰濕體質(zhì);外因責之于后天的生活環(huán)境因素以及起居飲食方式,或多食滋補之品和肥甘厚膩食物之品,或受疾病影響,或誤服某些藥物,或情志不遂,致肝郁化火。其發(fā)病機制為腎之陰陽平衡失調(diào),陰虛火旺,相火妄動,導致“天癸”早至。臨床分為陰虛火旺證和肝郁化火證[3],而《中醫(yī)兒科臨床診療指南·性早熟(修訂)》指出性早熟的主證為陰虛火旺證,兼證為痰濕壅滯證和肝郁化火證[4]。多數(shù)學者也認為性早熟除了與腎、肝兩臟密切相關(guān),還與脾失健運、痰濕壅滯有關(guān)[5-7]

    臨床實踐中觀察到,福建地區(qū)的兒童性早熟多數(shù)起因不明,早期主要見乳房發(fā)育,觸及乳核,多伴有疼痛,部分患兒性情偏急躁,或偏肥胖,其余他癥均不典型,大部分兒童舌質(zhì)紅,舌苔黃或膩。從臟腑辨證考慮為腎之陰陽平衡失調(diào),腎陰不足,陰虛火旺,相火妄動,肝郁化火,導致乳房早發(fā)育或“天癸”早至。久病入絡,肝經(jīng)脈絡受阻,血行不暢,形成血瘀,同時氣滯導致脾失健運,水濕不化凝聚成痰,血瘀痰凝互結(jié)于肝經(jīng)循行部位乳房,則出現(xiàn)乳房發(fā)育,乳核腫痛;互結(jié)于胞宮,出現(xiàn)子宮、卵巢增大。因此,氣滯、血瘀、痰凝既是性早熟發(fā)病過程中主要的病理產(chǎn)物,又是病情進一步發(fā)展的致病因素,“血瘀痰凝”貫穿于疾病的始終。因此,近年來筆者將性早熟病理因素歸結(jié)為“虛、火、痰、瘀”,但這4 個方面并不是孤立存在,而是相互夾雜,以“虛”為本,兼有火、痰、瘀。病變部位主要在腎、肝、脾。治療方法有滋陰降火法、疏肝瀉火法、健脾化痰法、活血散結(jié)法,但以“滋陰降火”為根本大法,其他方法根據(jù)兼證靈活選用,臨床療效得到改善。

    2 治 療

    2.1 從“虛”論治 小兒“腎常虛”,腎的生理功能未健全,易在某些致病因素作用下,引起腎之陰陽失衡,腎陰不足,不能制陽,相火偏亢,陰虛火旺,導致第二性征提前出現(xiàn),女孩乳房發(fā)育及內(nèi)外生殖器發(fā)育;男孩生殖器增大,有陰莖勃起,音調(diào)變低;甚至天癸早至,女孩月經(jīng)提前來潮,男孩遺精;伴顴紅潮熱,盜汗,頭暈,五心煩熱,舌紅少苔,脈細數(shù)。該證以腎陰虛為本,故治療以滋陰補腎為法;陰虛不能制陽,相火偏亢,佐以清熱降火。方選知柏地黃丸或大補陰丸加減。若乳房腫痛明顯者,加夏枯草、海藻、郁金、玄參、乳香;五心煩熱明顯者,加麥冬、石斛、淡竹葉、胡黃連;午后潮熱、自汗、盜汗明顯者,加青蒿、鱉甲、地骨皮、煅牡蠣;外陰分泌物多、色黃者,加椿根皮、梔子、龍膽草;陰道出血者,加女貞子、墨旱蓮、側(cè)柏葉。

    2.2 從“火”論治 小兒“肝常有余”,若因疾病或精神因素導致肝失疏泄,調(diào)暢氣機失職,肝經(jīng)郁滯,日久生熱化火,肝火上炎,可導致性早熟,第二性征提前出現(xiàn),“天癸”早至;因氣機升降失司,阻遏于胸,肝經(jīng)郁阻不暢,則為痛為聚,出現(xiàn)乳房脹痛、胸悶不適等。該證以肝郁化火為本,故治療以疏肝瀉火為法,方選丹梔逍遙散或龍膽瀉肝丸加減。如乳房乳核明顯者,加夏枯草、山慈菇、生牡蠣、皂角刺、荔枝核;乳房脹痛明顯,加郁金、乳香、香附、赤芍;外陰白帶色黃臭穢者,加黃柏、龍膽草、椿根皮、綿茵陳;外陰紅、瘙癢者,加苦參、百部、黃柏、地膚子;陰道出血者,加仙鶴草、女貞子、墨旱蓮。

    2.3 從“痰”論治 小兒“脾常不足”,若過食肥甘厚膩或滋補之品,營養(yǎng)過剩,超過脾之運化功能,導致脾陽受困,健運失常,水濕停積,凝滯不散則變化成痰。痰濕互結(jié),壅滯于乳房,出現(xiàn)乳核,乳房脹痛;痰濕下注,則為帶下;水濕泛溢肌膚之間,故形體肥胖;若痰濕不化,日久郁而化火,可見帶下黃、舌紅、苔黃膩等癥狀。該證以脾困痰阻為本,治療以健脾化痰散結(jié)為法,方選二陳湯加減。如乳房硬結(jié)明顯者,加生牡蠣、海藻、昆布、生麥芽;乳房疼痛明顯者,加郁金、香附、乳香;帶下色白量多者,加芡實、薏苡仁、蒼術(shù);帶下色黃、舌紅、苔黃膩者,加椿根皮、梔子、黃柏;形體肥胖者,加荷葉、山楂、麥芽。

    2.4 從“瘀”論治 性早熟患兒臟腑陰陽失調(diào),腎、肝、脾功能失常,氣血津液運行不暢,日久導致氣滯、痰凝、血瘀,痰瘀互結(jié)于肝經(jīng)循行部位,故出現(xiàn)乳房發(fā)育,乳核腫痛;互結(jié)于胞宮,出現(xiàn)子宮、卵巢增大。故而在原有的滋陰降火、疏肝瀉火、健脾化痰的治療基礎(chǔ)上,加用行氣活血、軟堅散結(jié)之品,常用行氣活血藥:郁金、玄參、乳香、沒藥、三棱、莪術(shù)等;軟堅散結(jié)藥:夏枯草、海藻、昆布、浙貝母、生牡蠣、山慈菇等。

    病案舉例

    翁某某,女,7 歲半,于 2020 年 6 月 16 日初診。家長訴患兒春節(jié)后因疫情宅家,飲食起居無規(guī)律,進食較多的煎炸食物以及飲料、餅干等甜食,喝水少。夜間晚睡,一般23 時上床睡覺,常因不讓其看電視、手機等發(fā)脾氣。半個月前發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳房凸出,有硬塊,伴疼痛,在外院服用知柏地黃丸治療1周,癥狀未緩解,遂轉(zhuǎn)診我院。就診癥見:雙側(cè)乳房脹痛,有硬塊,午后怕熱,入睡后汗多,性急易怒,夜寐欠安,二便正常。查體:形體偏瘦,口唇紅,雙側(cè)乳房B2,乳核直徑約2.5 cm,觸痛,無陰毛、腋毛,舌質(zhì)暗紅苔黃。輔助檢查:①促性腺激素釋放激素(GnRH)激發(fā)試驗:給藥前,促黃體生成素(LH)0.13 IU/L,促卵泡刺激素(FSH)3.42 IU/L;給藥30 min,LH 3.06 IU/L,F(xiàn)SH 7.08 IU/L;給藥 60 min,LH 5.78 IU/L,F(xiàn)SH 8.08 IU/L,LH/FSH>0.6;雌二醇、垂體泌乳素、孕酮、睪酮、甲狀腺功能、腎上腺素、甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素(HCG)、生化全套等指標未見明顯異常。②子宮卵巢彩超:子宮2.5 cm×1.9 cm×1.5 cm;卵巢:左側(cè)2.2 cm×1.2 cm×1.5 cm,右側(cè)2.1 cm×1.0 cm×1.5 cm;卵泡:可見數(shù)個,直徑大小左側(cè)6 mm,右側(cè)5 mm。③頭顱及垂體MRI:未見異常。④骨齡測定:8.3 歲。西醫(yī)診斷:特發(fā)性真性性早熟;中醫(yī)辨證:陰虛火旺,兼肝郁化火、痰瘀互結(jié);治法:滋陰瀉火、疏肝理氣、化痰散結(jié)。方選大補陰丸合龍膽瀉肝湯加減,藥物組成:知母9 g,黃柏6 g,鱉甲12 g,生地黃 15 g,茯苓15 g,柴胡 6 g,龍膽草5 g,梔子 6 g,澤瀉9 g,夏枯草 15 g,玄參 9 g,制乳香 7 g,牡蠣24 g,山慈菇9 g,甘草5 g。每日服1劑,連服2周。

    2020 年6 月30 日二診,家長訴患兒乳房脹痛明顯減輕,汗多緩解,性急改善,夜寐轉(zhuǎn)安,檢查乳核較前減小,直徑約1.5 cm,質(zhì)變軟,無觸痛。治療顯效,效不更方,繼續(xù)服上方藥物2 周。

    2020 年7 月15 日三診,家長訴患兒癥狀明顯改善,乳核變軟、變小,不痛,汗減少,性情正常,舌質(zhì)紅,苔薄黃。上方去龍膽草、梔子、制乳香、山慈菇,服用 3 個月。

    2020 年 10 月 15 日四診,患兒乳核消,舌紅苔薄白。GnRH 激發(fā)試驗:給藥 60 min,LH 4.38 IU/L,F(xiàn)SH 6.08 IU/L,基本正常。子宮卵巢彩超顯示:子宮2.0 cm×1.5 cm×1.3 cm;卵巢左側(cè)1.5 cm×1.0 cm×1.2 cm,右側(cè)1.4 cm×1.0 cm×1.1 cm;卵泡左側(cè)2 個,大小5 mm,右側(cè)1 個,大小4 mm,子宮、卵巢、卵泡體積均較前減小。予停藥觀察,微信隨訪半年余未復發(fā)。

    按語:該患兒初診時為特發(fā)性性早熟,病因飲食不節(jié),過食煎炸燥熱之品,晚睡損傷陰津,再加情志不舒,肝氣郁結(jié),導致臟腑陰陽失調(diào),腎陰不足,肝郁化火,氣滯血瘀痰凝,故而出現(xiàn)乳房硬塊脹痛,伴潮熱、盜汗,性急易怒,夜寐欠安,口唇紅,舌質(zhì)暗紅苔黃。辨為陰虛火旺,兼有肝郁化火、痰瘀互結(jié)證,方選大補陰丸合龍膽瀉肝湯加減,藥用知母、黃柏、鱉甲、生地黃滋陰清熱瀉火;龍膽草、梔子清泄肝經(jīng)實火;柴胡疏肝解郁;茯苓、澤瀉健脾以滋腎;夏枯草合牡蠣、山慈菇化痰軟堅散結(jié);制乳香、玄參活血散結(jié);甘草調(diào)和諸藥。全方共奏滋陰瀉火、疏肝理氣、化痰散結(jié)功效。用藥1 個月,療效顯著。乳核減小變軟無疼痛,陰虛火旺及血瘀癥狀明顯改善,故于原方去龍膽草、梔子、制乳香、山慈菇等較為峻烈之品,繼續(xù)服用3 個月,乳核消而停藥。

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