超聲造影與彈性成像對(duì)頸部異常淋巴結(jié)診斷價(jià)值的評(píng)估

張緒霞，葉彩虹，李國(guó)杰，朱向明，江 峰，張 霞

（皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院超聲科，安徽 蕪湖 241000）

頸部淋巴結(jié)病變?cè)谂R床上很常見(jiàn)，可見(jiàn)于原發(fā)性疾病和繼發(fā)性疾病的局部表現(xiàn)，如頭頸部炎癥引起的局部淋巴結(jié)增生、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移或侵犯至頸部淋巴結(jié)等［1］。由于頸部良惡性淋巴結(jié)的二維聲像圖缺乏特異性及存在交叉性，為定性診斷帶來(lái)了局限性。本研究旨在通過(guò)分析和探討超聲造影、彈性成像單獨(dú)檢查評(píng)分及聯(lián)合檢查評(píng)分，提高超聲在鑒別頸部良、惡性淋巴結(jié)的診斷效能，為臨床診療提供幫助。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年9月—2021年3月以頸部淋巴結(jié)異常腫大來(lái)我院超聲科行超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）與超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）檢查的55例患者，共計(jì)69個(gè)頸部淋巴結(jié)腫大。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢證實(shí)為頸部異常腫大淋巴結(jié)患者；⑵病例資料完整；⑶行CEUS前均經(jīng)患者同意并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)病理檢查確診頸部異常包塊并非腫大淋巴結(jié)患者；⑵存在超聲造影檢查禁忌癥者。其中女性36例、男性19例，年齡16～70歲，平均（45.2±5.4）歲，病變淋巴結(jié)最大直徑7～39 mm，平均（15.8±6.6）mm。均行高頻彩色多普勒超聲檢查、CEUS及UE檢查。病理證實(shí)惡性58個(gè)、良性11個(gè)。

1.2 儀器與方法采用意大利Esaote MyLab90超聲診斷儀。探頭型號(hào)：CEUS采用LA522，UE采用LA523；探頭頻率分別：3～9 MHz、6～14 MHz。UE是通過(guò)得出彈性系數(shù)、應(yīng)變率、組織硬度等指標(biāo)。造影成像與彈性成像均使用實(shí)時(shí)雙幅模式。

UE檢查：取樣區(qū)域選擇病變淋巴結(jié)及鄰近參照軟組織，取樣框面積大于淋巴結(jié)的2～3倍［2-3］，超聲探頭于病灶表面進(jìn)行加壓條件下振動(dòng)。選擇彈性成像模式，比較病灶區(qū)域與周邊軟組織之間硬度。按超聲彈性圖像特征，采用5分法分類。1分：淋巴結(jié)內(nèi)部大多數(shù)表現(xiàn)為綠色；2分：結(jié)節(jié)內(nèi)部主要為綠色，混有少量藍(lán)色；3分：藍(lán)色與綠色在淋巴結(jié)內(nèi)比例約各占一半；4分：淋巴結(jié)內(nèi)藍(lán)色為主，混雜少許綠色；5分：淋巴結(jié)及周邊組織均呈藍(lán)色，綠色極少［4］。

CEUS檢查：選擇最佳切面，切換為Contrast模式，注射造影劑的同時(shí)開(kāi)啟計(jì)時(shí)功能，連續(xù)錄像至少2 min，存圖分析。觀察淋巴結(jié)的達(dá)峰時(shí)間、增強(qiáng)時(shí)間、強(qiáng)度、均勻性、增強(qiáng)模式、增強(qiáng)后充盈缺損情況、淋巴結(jié)內(nèi)部血管情況［5-6］。根據(jù)相關(guān)研究報(bào)告，以下5項(xiàng)指標(biāo)為CEUS陽(yáng)性指標(biāo)：⑴達(dá)峰時(shí)高增強(qiáng)；⑵實(shí)質(zhì)不均勻性增強(qiáng)或微弱增強(qiáng)；⑶向心性增強(qiáng)或同步增強(qiáng)；⑷伴有充盈缺損；⑸淋巴結(jié)內(nèi)部血管破壞或存在新生異常血管顯影。以下5項(xiàng)指標(biāo)定義為陰性指標(biāo)：⑴達(dá)峰時(shí)低增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)；⑵均勻性增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)；⑶離心性增強(qiáng)；⑷無(wú)明顯充盈缺損；⑸增強(qiáng)后淋巴結(jié)邊緣光滑。

圖像分析：UE及CEUS的診斷結(jié)果最終是由2名主治或以上醫(yī)師共同診斷，共同決定。UE按標(biāo)準(zhǔn)賦予1～5分，CEUS每項(xiàng)陽(yáng)性指標(biāo)記1分，陰性指標(biāo)記0分，給每個(gè)淋巴結(jié)評(píng)分，為0～5分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，結(jié)合病理結(jié)果，構(gòu)建受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC），計(jì)算ROC曲線下面積（area under curve，AUC），計(jì)算CEUS組、UE組、聯(lián)合組檢查頸部淋巴結(jié)的特異度、敏感度、準(zhǔn)確性，約登指數(shù)的最高臨界點(diǎn)為診斷界值，低于該值為良性，反之為惡性。采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)分別進(jìn)行率的比較和AUC的比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果55例患者69個(gè)頸部異常淋巴結(jié)，均得到病理結(jié)果證實(shí)。其中惡性淋巴瘤13個(gè)；白血病3個(gè)；惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)42個(gè)；炎性反應(yīng)性增生淋巴結(jié)6個(gè)；結(jié)核性淋巴結(jié)5個(gè)，其中2個(gè)淋巴結(jié)內(nèi)部形成團(tuán)狀及斑片狀鈣化，2個(gè)內(nèi)部伴有液化壞死。

2.2 CEUS與UE評(píng)分與病理結(jié)果比較UE檢查中良性淋巴結(jié)以2～4分為主，最高評(píng)分為5分，為1個(gè)結(jié)核性淋巴結(jié)；惡性病灶以4～5分為主，其中惡性轉(zhuǎn)移瘤評(píng)為以4分和5分為主。CEUS檢查中良性淋巴結(jié)以2分為主，最高評(píng)分為3分，為2個(gè)結(jié)核性淋巴結(jié)，1個(gè)炎性淋巴結(jié)；惡性病灶以3～5分為主。超聲表現(xiàn)見(jiàn)圖1、圖2、圖3。

2.3 CEUS、UE單獨(dú)評(píng)分及聯(lián)合評(píng)分的價(jià)值CEUS、UE單獨(dú)評(píng)分及聯(lián)合評(píng)分在頸部異常淋巴結(jié)診斷中均具有一定價(jià)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合組敏感度和準(zhǔn)確性均高于UE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而CEUS組和聯(lián)合組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。UE組、CEUS組及聯(lián)合組特異度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1、表2和圖4。

表1 三種評(píng)分法與病理結(jié)果的比較/個(gè)

表2 三種評(píng)分法的ROC曲線下面積

3 討論

超聲造影和超聲彈性成像可顯示病灶形態(tài)學(xué)以外的生物學(xué)特點(diǎn)，為診斷提供更多信息。超聲彈性成像通過(guò)病灶的形變程度，來(lái)反映其軟硬度信息，硬度越大，惡性可能越大［7］。本研究中超聲彈性成像結(jié)果顯示，良性病灶及原發(fā)性病灶以1～3為主，惡性轉(zhuǎn)移性病灶以4～5分為主，轉(zhuǎn)移性病灶評(píng)分明顯高于其他病灶；4個(gè)假陽(yáng)性淋巴結(jié)可能與淋巴結(jié)位置、病理結(jié)構(gòu)及操作者的操作技巧有關(guān)，淋巴結(jié)位置鄰近下頜骨、胸鎖乳突肌，內(nèi)部產(chǎn)生鈣化、纖維化等均可導(dǎo)致彈性評(píng)分偏高。LYSHCHIK A等［8］認(rèn)為，結(jié)核性淋巴結(jié)產(chǎn)生干酪樣壞死、破潰，愈合后形成硬結(jié)及鈣化，彈性評(píng)分增高。對(duì)于17個(gè)假陰性淋巴結(jié)，由于體積大、淋巴瘤細(xì)胞增殖、內(nèi)部壞死、位置較深，都會(huì)導(dǎo)致彈性評(píng)分較低［9］。

超聲造影通過(guò)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶內(nèi)的微細(xì)血管的分布、血流灌注，對(duì)新生血管網(wǎng)的顯示，能對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行診斷［10］。良性炎性淋巴結(jié)多為門型血流信號(hào)，皮、髓質(zhì)交界處及周邊可見(jiàn)星點(diǎn)狀血流，多表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)及離心性增強(qiáng)；結(jié)核性淋巴結(jié)內(nèi)血流信號(hào)較少，見(jiàn)少許點(diǎn)狀血流信號(hào)。本研究中3個(gè)良性淋巴結(jié)評(píng)分≥3分，其中炎性淋巴結(jié)1個(gè)，血流信號(hào)較豐富，呈不均勻同步增強(qiáng)；結(jié)核性淋巴結(jié)2個(gè)，內(nèi)部發(fā)生壞死，引起周邊炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為向心性不均勻增強(qiáng)，伴充盈缺損。惡性淋巴瘤門部可見(jiàn)線狀或樹(shù)狀血流信號(hào)，門部小動(dòng)脈顯示清晰，達(dá)峰時(shí)呈高增強(qiáng)；當(dāng)惡性轉(zhuǎn)移瘤及惡性淋巴瘤形成新生小血管，伴有浸潤(rùn)性時(shí)，會(huì)破壞新生血管，形成瘤栓、動(dòng)靜脈瘺、血管盲端，使局部血流豐富和局部血流消失同時(shí)存在，表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)或充盈缺損；惡性淋巴結(jié)皮髓質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)較豐富，以向心性及同步性增強(qiáng)為主［11］。本研究中10個(gè)假陰性淋巴結(jié)，造影表現(xiàn)為均勻性同步增強(qiáng)，不伴充盈缺損，為4個(gè)淋巴瘤、6個(gè)轉(zhuǎn)移瘤，可能跟病變?cè)缙?、病灶較小等有關(guān)。

造影評(píng)分與彈性評(píng)分在頸部淋巴結(jié)的診斷中仍有一定的誤診、漏診率，對(duì)病灶的診斷兩者具有互補(bǔ)作用。聯(lián)合組結(jié)合了CEUS與UE的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，其可能受原發(fā)灶影響產(chǎn)生鈣化或周圍組織遭受惡性腫瘤組織的浸潤(rùn)與破壞，并與之粘連，淋巴結(jié)硬度的增加，UE可以將這些病變特征顯示出來(lái)；同時(shí)CEUS可以清晰顯示包塊內(nèi)部微循環(huán)狀態(tài)及周圍血管網(wǎng)情況，并將淋巴結(jié)周邊血管及與鄰近組織增強(qiáng)的對(duì)比情況顯示出來(lái)。

本研究中，聯(lián)合組對(duì)淋巴結(jié)診斷的假陰性明顯低于UE組，可能由于部分原發(fā)灶內(nèi)部惡性細(xì)胞增殖、壞死或位置較深等原因使其彈性評(píng)分相對(duì)較低，UE對(duì)其存在局限性，聯(lián)合組減低了漏診率，將診斷的敏感度和準(zhǔn)確性提高了。但聯(lián)合組較CEUS組的準(zhǔn)確性稍增高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本次試驗(yàn)樣本量較小有關(guān)，在今后的試驗(yàn)中應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大樣本量；也可能由于部分良性淋巴結(jié)內(nèi)部產(chǎn)生鈣化，或受病灶位置等因素影響，使真陰性率降低了，在今后超聲彈性檢查中應(yīng)當(dāng)避開(kāi)鈣化區(qū)域及部分解剖組織。比較ROC曲線下面積，聯(lián)合組較UE組診斷價(jià)值高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組較CEUS組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。聯(lián)合檢查得到了較好的敏感度與準(zhǔn)確性，有效提高了診斷效能。

綜上所述，CEUS與UE聯(lián)合檢查能夠明顯提高頸部異常淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確率，降低漏診率。