強(qiáng)直性脊柱炎患者疲乏狀況的研究現(xiàn)狀

王璐，謝赫男，王會(huì)星，朱杉杉

(河南省人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種原因不明的慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、中軸骨，也可累及外周關(guān)節(jié)及器官，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直[1]。由于當(dāng)前醫(yī)學(xué)水平的限制，AS尚無(wú)法根治，主要通過藥物、非藥物及手術(shù)方式進(jìn)行綜合治療[2]，治療的主要目標(biāo)是通過控制炎癥和癥狀，預(yù)防進(jìn)一步的結(jié)構(gòu)性損傷，保持正常的機(jī)體功能和社會(huì)參與能力，使健康相關(guān)生活質(zhì)量達(dá)到最優(yōu)[3]。但是，由于AS患者的藥物應(yīng)用及功能鍛煉的依從性差，患者軀體的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量不甚理想[4]。在臨床上，疼痛、晨僵和疲乏是AS患者最常見的癥狀，其中疲乏被認(rèn)為是主要的全身癥狀[5]。疲乏是導(dǎo)致AS患者治療效果不理想、生活質(zhì)量差甚至殘疾的重要因素之一[5]。有研究表明，中重度疲乏是AS患者生活質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，對(duì)于疲乏進(jìn)行干預(yù)，可能會(huì)使生活質(zhì)量得到重大改善[6]。許多學(xué)者建議將疲乏作為評(píng)價(jià)AS患者臨床結(jié)局的重要指標(biāo)，并將疲乏作為常規(guī)臨床評(píng)估的一部分[7-8]。因此，了解AS患者的疲乏狀況對(duì)臨床工作的進(jìn)行具有重要意義，本文對(duì)AS患者的疲乏研究狀況進(jìn)行綜述，為開展改善AS患者疲乏的干預(yù)措施提供理論依據(jù)，從而促進(jìn)AS患者疲乏癥狀的減輕及生活質(zhì)量的提高。

1 疲乏的相關(guān)概念

目前，疲乏的概念尚未得到學(xué)者們的統(tǒng)一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，疲乏可以定義為肌肉發(fā)生能力(周邊或肌肉疲乏)的進(jìn)行性障礙，或者工作能力減弱，效率降低，通常伴有疲倦感，嗜睡和煩躁感，是一種較為持久的主觀感受[7]。具體到風(fēng)濕性疾病來說，疲乏癥狀被定義為“一種持久的全身性倦怠、疲乏的主觀感覺”[9]。適度的疲乏可以對(duì)生理和心理壓力起到的調(diào)節(jié)作用，有助于維持休息和活動(dòng)之間的健康平衡，但慢性病患者的疲乏癥狀往往給患者帶來各種不適，加重了患者的生理和心理負(fù)擔(dān)。有研究顯示，疲乏已成為風(fēng)濕患者常見的癥狀[10]，因此，醫(yī)護(hù)人員有必要了解疲乏的概念及影響因素，及時(shí)對(duì)患者疲乏狀況進(jìn)行評(píng)估，采取針對(duì)性措施以減少疲乏的發(fā)生或降低疲乏的嚴(yán)重程度。

2 AS疲乏的流行病學(xué)現(xiàn)狀

作為一種可以影響患者生理狀態(tài)、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量的癥狀，疲乏受到各個(gè)領(lǐng)域?qū)W者們的重視[11-13]。隨著疾病的進(jìn)展，許多AS患者會(huì)逐漸出現(xiàn)功能損傷、勞動(dòng)能力下降甚至失去工作[14-15]。而長(zhǎng)期治療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)又會(huì)加劇患者的病情，尤其是在疲乏方面[14-15]。

早在20世紀(jì)90年代，Calin等[16]就對(duì)AS患者的疲乏狀況進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超過50%的AS患者在過去的2周內(nèi)主要表現(xiàn)為疲乏的癥狀，研究者建議疲乏應(yīng)該被認(rèn)為是AS患者的一個(gè)主要問題，值得對(duì)疲乏的產(chǎn)生原因和治療方面進(jìn)一步的探索。之后，Jones等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，有65%的患者描述疲乏是他們的主要癥狀，Schneeberger等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，有73.4%的AS患者感覺疲乏，是正常人群疲乏患病率的2倍。Li等[5]的研究中，有85.8%的AS患者表現(xiàn)出疲乏的癥狀，其中有32.0%的患者已經(jīng)屬于嚴(yán)重疲乏的范疇。

我國(guó)關(guān)于AS患者疲乏狀況的研究較少。陳小云等[19]對(duì)73例AS患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示有66例(90.4%)患者描述自身存在疲乏，有53例(56.99%)患者自述疲乏為其主要癥狀，其中49例患者疲乏癥狀明顯，占調(diào)查總數(shù)的52.69%，占自述疲乏為主要癥狀者的92.45%。Zhou等[10]的研究也表明，有48.7%的AS患者出現(xiàn)疲勞癥狀，且嚴(yán)重的疲勞導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。以上研究結(jié)果提示，AS患者的疲乏狀況普遍存在，甚至已經(jīng)成為大多數(shù)患者的主要癥狀，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者疲乏狀況的重視，針對(duì)疲乏產(chǎn)生的原因及時(shí)采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，以改善患者的疲乏狀況。

3 AS疲乏影響因素研究現(xiàn)狀

導(dǎo)致疲乏的確切病因不明，許多學(xué)者對(duì)AS疲乏相關(guān)的因素進(jìn)行研究，但是目前并沒有發(fā)現(xiàn)某一因素可以直接預(yù)測(cè)疲乏的發(fā)生。目前認(rèn)為疲乏的發(fā)生應(yīng)是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，主要的影響因素包括生理因素、心理因素及睡眠。

3.1 生理因素研究顯示，生理因素和AS患者的疲乏水平密切相關(guān)，但尚未有研究證實(shí)哪種生理因素對(duì)疲乏的影響最大。研究顯示，疼痛、疾病活動(dòng)性、軀體功能、晨僵和疲乏之間存在較高的相關(guān)性。(1)疼痛：Brophy[20]等對(duì)385例AS患者進(jìn)行調(diào)查，與疲乏相關(guān)的主要因素是疼痛(95% CI 0.66～0.81)。(2)疾病活動(dòng)性：多項(xiàng)研究顯示，AS患者疲乏的產(chǎn)生可能與疾病活動(dòng)性有關(guān)[16-17,21]。Aissaoui等[22]認(rèn)為，疾病活動(dòng)性是疲乏最強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)。疾病活動(dòng)性高的患者往往表現(xiàn)出更為明顯的臨床癥狀，如關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)度差等，為患者帶來生理和心理上的雙重不適，為疲乏的產(chǎn)生提供了條件。(3)軀體功能：Jones等[17]研究表明，疲乏與患者的軀體功能狀態(tài)顯著相關(guān)，可能是由于疲乏癥狀與疾病活動(dòng)性的相關(guān)性進(jìn)一步體現(xiàn)在功能障礙方面，或功能障礙本身即造成疲乏。(4)晨僵：研究顯示，關(guān)節(jié)僵硬與疲乏嚴(yán)重程度顯著相關(guān)[17]。文獻(xiàn)提示，通過控制疾病活動(dòng)性、緩解疼痛及關(guān)節(jié)僵硬、提高軀體功能有可能會(huì)對(duì)患者的疲乏狀態(tài)有所改善。

3.2 心理因素和疲乏相關(guān)的心理因素在AS患者中的研究并不充分。心理健康狀況通常不被看作是AS患者疲乏的潛在決定因素。疲乏和較差的心理健康之間的關(guān)聯(lián)可以通過部分重疊癥狀(例如抑郁和疲乏的重疊癥狀)來解釋。有研究表明，雖然疲乏和抑郁癥經(jīng)常同時(shí)發(fā)生，但疲乏對(duì)抑郁癥的診斷既不靈敏也不具體，且疲乏可以獨(dú)立于抑郁癥[23-25]。但是，也有相關(guān)研究認(rèn)為和疲乏相關(guān)的心理因素主要有抑郁和主觀幸福感。Schneeberger等[18]的研究表明，抑郁與疲乏具有相關(guān)性(r=0.51)，疲乏的主要決定因素是抑郁癥。Ibn等[8]對(duì)100例摩洛哥AS患者的研究表明，疲乏的嚴(yán)重程度與總體幸福感有很強(qiáng)的相關(guān)性。Li等[5]研究發(fā)現(xiàn)，AS活動(dòng)通過誘發(fā)心理變化來觸發(fā)疲勞的發(fā)生，且頭部MRI成像發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重疲乏的AS患者的左丘腦容量明顯大于非疲乏的AS患者和健康對(duì)照者，提示了神經(jīng)心理學(xué)對(duì)AS相關(guān)性疲乏的作用。未來仍需要前瞻性研究來闡明AS患者疲乏與心理健康之間的內(nèi)在機(jī)制，以驗(yàn)證心理健康對(duì)疲乏的影響。

3.3 睡眠因素睡眠質(zhì)量作為一種能夠影響人的正常心理、生理狀況的因素對(duì)AS患者的疲乏水平也可能具有影響。有國(guó)外研究表明，睡眠不足與情緒低落、疲乏、疾病活動(dòng)(特別是脊柱疼痛和僵硬)和活動(dòng)能力密切相關(guān)[17,26]。目前有關(guān)睡眠與AS患者疲乏的相關(guān)研究較少，且為小樣本的橫斷面研究，其結(jié)論需要在大樣本研究中得到進(jìn)一步證實(shí)。

4 強(qiáng)直性脊柱炎患者疲乏的管理方法

近年來，越來越多的學(xué)者致力于研究疲乏的發(fā)生機(jī)制，以尋求治療、緩解疲乏的最佳療法。目前，尚無(wú)有效的AS相關(guān)疲乏治療方法，根據(jù)目前發(fā)表的文獻(xiàn)可分為藥物治療方法和非藥物治療方法。關(guān)于疲乏的藥物治療目前研究較少，主要是由于藥物間易存在交叉反應(yīng)，且藥物治療在一定程度上加重患者的負(fù)擔(dān)，因此，藥物治療不作為緩解疲乏的首選方法。非藥物治療方法主要指運(yùn)動(dòng)療法，其被認(rèn)為是最易實(shí)施且最為經(jīng)濟(jì)的干預(yù)手段。

4.1 藥物治療目前對(duì)于藥物減輕AS患者疲乏的有效性尚未得到統(tǒng)一論證。多數(shù)研究?jī)H將其作為藥物療效的次要指標(biāo)進(jìn)行報(bào)道。多項(xiàng)研究表明，生物制劑的使用有助于改善AS患者的疲乏狀態(tài)，這可能與生物制劑類藥物可以較少疾病活動(dòng)度并減輕疼痛有關(guān)[27-28]。但是，也有相關(guān)研究表明藥物治療對(duì)緩解疲乏無(wú)明顯的效果。相關(guān)研究顯示[7,29]，非甾體消炎藥、緩解疾病的抗風(fēng)濕藥物和生物治療對(duì)疲乏程度沒有產(chǎn)生明顯的影響。因此，藥物治療能否對(duì)AS患者的疲乏控制產(chǎn)生積極作用，還有待于進(jìn)一步的研究進(jìn)行證實(shí)。

4.2 運(yùn)動(dòng)鍛煉運(yùn)動(dòng)鍛煉可促進(jìn)全身和局部關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，可緩解疼痛，并有利于炎癥的消退，改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，加速組織的再生能力[30]。多項(xiàng)研究表明，運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于改善AS患者的疲乏、疼痛、行走能力和活動(dòng)能力[31-33]。AS的臨床實(shí)踐指南建議也將運(yùn)動(dòng)鍛煉納入AS患者的管理過程中[34]。但是目前關(guān)于運(yùn)動(dòng)鍛煉的研究多為小樣本研究，無(wú)法肯定運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)患者疲乏的作用效果[35]，未來還需要大樣本、高質(zhì)量研究以證實(shí)運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)疲乏的作用效果。

5 小結(jié)

AS患者疲乏的發(fā)生率較高，但缺少良好的改善與治療方法。對(duì)于AS患者疲乏狀態(tài)的研究相對(duì)較少，關(guān)于疲乏的研究主要集中在各種類型的癌癥及心臟病等領(lǐng)域[36-38]。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對(duì)AS患者疲乏的重視，了解AS患者疲乏的普遍性，完善適合AS患者的疲乏測(cè)量工具，加強(qiáng)對(duì)疲乏的監(jiān)測(cè)與管理，從而改善患者的疲乏狀況、提高患者的生活質(zhì)量水平。