1例新生兒先天性巨型臍膨出分期修復(fù)術(shù)后護理體會

王 衛(wèi)，丁玲莉，李暢妍

先天性臍膨出(congenital omphalocele)，又稱胚胎性臍帶疝，是部分腹腔臟器通過前腹壁正中的先天性皮膚缺損，突入臍帶的基部，其上覆蓋薄而透明的囊膜，是一種嚴(yán)重且較為少見的先天性腹壁發(fā)育畸形[1]。先天性臍膨出的發(fā)生率為1/5 000～1/2 000，且以男性新生兒為主[2]。新生兒先天性臍膨出的病死率為17%～41%，死亡的高危因素包括囊膜破裂感染，術(shù)后預(yù)后不良等[3]。國外一項關(guān)于90例胎兒臍膨出的報告中，新生兒期存活率僅為23%[4]。臍膨出屬于先天性疾病的一種，其發(fā)病機制尚不明確，但普遍認為與新生兒腹側(cè)體壁的發(fā)育相關(guān)[5]。胎兒在宮內(nèi)生長發(fā)育過程中，由于臍部周圍皮膚受損，導(dǎo)致腹腔臟器向體外膨出，形成一個膨出物[6]。膨出物根據(jù)大小可分為小型、巨型和破裂型3種類型，其中巨型臍膨出是指腹壁缺損直徑超過5 cm的臍膨出[7]。

對先天性臍膨出的患兒來說，如果手術(shù)不及時、護理不當(dāng)都有可能引起患兒囊膜破裂、腸管壞死、新生兒體液丟失、體溫下降導(dǎo)致新生兒硬腫癥、感染性休克甚至死亡[8-9]。腹壁修補術(shù)是目前臨床治療新生兒先天性臍膨出的主要措施，根據(jù)膨出物的大小及腹壁發(fā)育情況，進行一期手術(shù)或者分期手術(shù)。由于巨型臍膨出的患兒腹腔容積小，為避免引起腹腔間隔室綜合征、腸缺血壞死、心肺功能衰竭等并發(fā)癥，一般需要行分期手術(shù)。補片修補法、腹壁疝修補法及Silo逐步還納法是分期手術(shù)的主要方法，而安全高效的Silo袋逐步還納法是目前治療巨型臍膨出較常見的一種分期手術(shù)方法，根據(jù)臍膨出物的大小，選擇合適的商用成品Silo袋或人工Silo袋，將Silo袋一端與患兒的皮膚或者筋膜縫合，另一端懸掛于患兒的溫箱內(nèi)或者輻射床上，利用重力作用將膨出的臟器回納入腹腔，同時根據(jù)袋內(nèi)的壓力逐步向下結(jié)扎Silo袋，直至膨出物回納入腹腔后行Ⅱ期縫合。這種分期手術(shù)的優(yōu)點在于不用打開腹腔，減輕腸粘連風(fēng)險，且行二次修補術(shù)后腹腔粘連輕，易于患兒康復(fù)[10-11]。俗話說，三分治療七分護理，在分期術(shù)后護理人員對患兒實施規(guī)范化精細化的護理也非常重要。

2021年12月22日我科收治1例先天性巨型臍膨出的患兒，該患兒因腹腔體積小，臍膨出物大，先行臍膨出Silo袋治療術(shù)，5 d后行二次腹壁修補術(shù)，經(jīng)過45 d精心護理后患兒痊愈出院?，F(xiàn)將護理報告如下。

1 病例介紹

患兒，女，為G3P1G37+3周，出生體重2 500 g，出生時臍部可見一巨型膨出物，直徑約為10 cm，經(jīng)B超檢查膨出物為整個肝臟、胃及腸管，腹壁缺損約為5 cm，而腹腔容量小。

患兒于2021年12月22日08：30行胎盤支持下產(chǎn)時手術(shù)，患兒部分娩出后，未斷臍帶，給予氣管插管，在全身麻醉下行先天性臍膨出Silo袋逐步還納術(shù)，于2021年12月22日09：50攜氣管插管、尿管及持續(xù)復(fù)蘇囊加壓給氧轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)。術(shù)后呼吸機輔助通氣(SIMV模式，氧濃度為40%)，予以完善相關(guān)輔助檢查[動靜脈采血、血氣、血糖、C反應(yīng)蛋白(CRP)及胸部X線片等]，置溫箱、保暖、經(jīng)皮動脈血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測、補液等處理，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗感染、抗凝、護心、護肝及輸血等對癥支持治療，期間病情較穩(wěn)定。

于2021年12月27日14：13，在小兒外科及新生兒科醫(yī)生陪同下攜氣管插管、尿管及經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)在手術(shù)室行全身麻醉下臍膨出二期修補術(shù)，手術(shù)過程順利，于14：52攜氣管插管、尿管及PICC返回NICU。術(shù)后呼吸機輔助通氣(SIMV模式，30%～60%氧濃度)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗感染、利尿輸血等治療，生命體征較平穩(wěn)。

于12月30日換為高流量呼吸濕化治療(HFNC,氧濃度40%，流量為4 L/min)吸入，因患兒二氧化碳潴留明顯，換為無創(chuàng)呼吸機(CPAP,40%)輔助通氣，于2022年1月5日頻繁出現(xiàn)經(jīng)皮動脈血氧飽和度(SpO2)下降、全身花斑紋明顯、呼吸較快，經(jīng)吸痰及調(diào)高氧濃度后無改善，再次行氣管插管，連接呼吸機輔助通氣(SIMV 40%)，2022年1月14日拔除氣管插管改為無創(chuàng)呼吸機輔助通氣(CPAP，25%～30%)，期間給予霧化后翻身叩背吸痰聯(lián)合機械排痰等處理及激素(地塞米松)治療，患兒病情逐漸好轉(zhuǎn)，于1月18日改為鼻氧管氧氣(30%，2 L/min)吸入,期間患兒呼吸較平穩(wěn)，逐漸調(diào)低氧濃度及氧流量后，于2月3日完全脫氧。于12月30日以溫開水2 mL開始試喂，后改為深度水解奶喂養(yǎng)聯(lián)合全合一營養(yǎng)液腸外營養(yǎng)，至2月2日達到全腸道喂養(yǎng)(深度水解奶28 mL，每2 h 1次)。第45天因精神反應(yīng)可；吃奶可，無腹脹、嘔吐；術(shù)后傷口已愈合、無紅腫；無并發(fā)癥順利出院。

2 護理

2.1 Silo袋及皮膚傷口的護理

2.1.1 Silo袋的護理 患兒行Silo袋逐步還納術(shù)后，部分內(nèi)臟均勻納入Silo袋中，周圍用無菌紗布覆蓋。若Silo袋出現(xiàn)破裂，或縫線周圍皮膚處理不當(dāng)出現(xiàn)感染，可能會引起腹腔感染、臟器脫出等情況[12]，從而會影響患兒二期手術(shù)失敗或者因病情加重引起患兒死亡等不良后果。因此，一期手術(shù)后Silo袋護理非常關(guān)鍵。具體措施是：①術(shù)后未回納入腹腔的內(nèi)臟納入Silo袋內(nèi)，縫線與腹部皮膚之間以及整個皮膚保護套均用無菌紗布覆蓋、包裹，多余的縫線用于腹壁牽引懸吊。②在護理過程中，嚴(yán)密觀察Silo袋周圍的皮膚有無滲血、滲液，如有滲血及滲液隨時更換，縫線周圍皮膚先用0.5%碘伏消毒，再用無菌紗布包裹皮膚保護套。同時我們做到動作輕柔，避免過度牽拉Silo袋，用嬰兒專用保護手套包裹患兒雙手，以免患兒煩躁，雙手觸碰Silo袋，引起Silo袋破裂或碰撞袋內(nèi)的臟器。③患兒轉(zhuǎn)入我科時右下肢皮膚青紫，每班檢查Silo袋周圍皮膚及下肢血運情況，雙下肢抬高，每2 h更換體位，皮膚青紫未加重，12 h后青紫完全消失。

懸掛Silo袋的牽引繩在小兒外科及新生兒科醫(yī)生的共同討論下懸吊于溫箱頂端的小孔上，每天由小兒外科醫(yī)生調(diào)整牽引繩的松緊度，使其保持在合適的范圍內(nèi)。最終患兒Silo袋及周圍皮膚未發(fā)生感染、膜裂，雙下肢血運情況良好，牽引懸吊效果較理想，并在第5天順利完成二期修補術(shù)。

2.1.2 皮膚及傷口的護理 患兒Silo逐步還納術(shù)后因部分膨出物納入Silo袋內(nèi)擬行二期手術(shù)，Silo袋頂端結(jié)扎，多余的縫線用于腹壁牽引懸吊，整個膨出物周圍用無菌紗布覆蓋；二期手術(shù)后應(yīng)保持患兒腹部傷口敷料清潔、干燥；每班評估傷口的長度、傷口處縫線情況及皮膚顏色，密切觀察傷口有無滲血、滲液，若有及時更換。每2 h更換體位，行壓瘡風(fēng)險評估，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。患兒1月20日出現(xiàn)腹部切口處皮膚稍發(fā)紅，經(jīng)小兒外科會診后，予以0.5%碘伏消毒后，剪去部分縫線，予以溫生理鹽水清洗傷口后外涂愈傷軟膏，凡士林紗布覆蓋，干紗布包裹，1月30日患兒腹部7 cm切口完全愈合，小兒外科醫(yī)生拆除剩余縫線，予以暴露愈合傷口。

2.2 多學(xué)科團隊(multidisciplinary team,MDT)的管理 未實行MDT管理的患兒死亡風(fēng)險是接受MDT管理患兒的54倍，提示MDT管理可降低臍膨出患兒的死亡風(fēng)險[13]。該患兒從胎兒期開始，聯(lián)合圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)科、超聲影像科、小兒外科、手術(shù)室、麻醉科及和新生兒科醫(yī)生及護士等多學(xué)科團隊共同協(xié)作，探討該患兒在胎兒期、圍生期管理及術(shù)后康復(fù)的一系列治療及護理方案，為其提供較為精細化的治療方案，減輕父母的憂慮，取得家庭的高度配合。針對該患兒，MDT的管理模式：產(chǎn)前診斷的臍膨出胎兒經(jīng)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)科、超聲影像科、小兒外科會診后，由圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)科團隊進行孕期管理；分娩時由圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)科、小兒外科、手術(shù)室、麻醉科及新生兒科共同參與，完成產(chǎn)時手術(shù)后，患兒在小兒外科、麻醉科及新生兒科團隊陪同下轉(zhuǎn)入NICU。該患兒在MDT團隊的管理下，順利完成分期手術(shù)，且治愈出院。

2.3 體溫管理 新生兒手術(shù)過程中，體溫降低容易導(dǎo)致皮膚硬腫癥、凝血功能異常、術(shù)中出血增加和術(shù)后恢復(fù)慢等多種并發(fā)癥，對手術(shù)及術(shù)后的治療和護理影響很大[14]。臍膨出的患兒因囊膜不完整或感染，腹腔內(nèi)腸管和囊膜的粘連等，均可導(dǎo)致術(shù)后體溫的異常。我們的具體措施是：患兒入科后立即置溫箱，調(diào)節(jié)溫箱溫度為33 ℃，濕度為65%～75%。入科時患兒測體溫為36 ℃，以后每小時測體溫，直至體溫恢復(fù)至正常，正常后每4 h測體溫1次。根據(jù)患兒體溫情況適當(dāng)調(diào)節(jié)溫度濕度。

2.4 疼痛管理 近來有研究表明，新生兒住院期間平均每天要經(jīng)歷14次疼痛操作[15]。住院期間反復(fù)疼痛刺激會損害新生兒，特別是早產(chǎn)兒腦發(fā)育及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，導(dǎo)致體感壓力反應(yīng)系統(tǒng)異常，這種損害甚至?xí)掷m(xù)到兒童期，可對新生兒以后的自我調(diào)節(jié)、行為認知和社會交際能力等造成不良影響[16]。患兒術(shù)后腹部傷口、膨出物的二次回納、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管、動靜脈采血、更換傷口敷料及氣管插管、吸痰等都可能會引起患兒的疼痛，而這種疼痛又可引起患兒的躁動、哭吵，從而可能增加患兒腹腔壓力，影響患兒傷口的愈合，因此，我們的具體措施是：術(shù)后采用新生兒疼痛量表(NIPS)對患兒進行疼痛評估，分值為5分，遵醫(yī)囑予以芬太尼注射液鎮(zhèn)痛，力月西鎮(zhèn)靜，每8 h行新生兒疼痛評估1次，藥物干預(yù)后降至0分。芬太尼注射液及力月西停用后，對于可能產(chǎn)生疼痛的操作如更換傷口敷料、動靜脈采血等給予非營養(yǎng)性吮吸或者襁褓包裹安撫患兒。

2.5 加強床邊交接班 床邊交接班是護理工作連續(xù)性的重要保證。護理床邊交接班不但是對本班病人病情狀況、治療措施及護理效果的有效概括，更是為下一班護理人員順利開展護理工作提供保障，護理床頭交接班質(zhì)量的高低直接反映了班次內(nèi)護理人員的工作質(zhì)量、業(yè)務(wù)水平，同時也間接反映了護理管理水平[17-18]。我科對該患兒使用SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式進行床邊交接班，使護理人員在短時間內(nèi)準(zhǔn)確了解該患兒的病情、治療及護理要點，避免了普通床邊交接班的交接不清、無邏輯、重點不突出或有遺漏等缺點，還有效提高了醫(yī)護人員的工作質(zhì)量。

2.6 健康教育 術(shù)后NICU管床醫(yī)生及時與患兒家屬溝通病情，護士長及責(zé)任護士為其制訂個性化的護理計劃，針對各項護理計劃給予精細化的護理措施。出院時指導(dǎo)家屬積極參與患兒的護理，患兒出院時奶量達28 mL，每2 h 1次，腹部有7 cm術(shù)后傷口，已愈合，無紅腫，教會家屬正確的喂養(yǎng)方法、觀察患兒傷口情況及皮膚護理知識。告知家屬注意患兒少量多次飲食，加強營養(yǎng)，觀察患兒體重增長情況；注意觀察患兒腹部情況，如有嘔吐、腹瀉、腹脹或發(fā)熱等不適，及時就診；出院后2周新生兒門診隨訪，出院后2個月小兒外科門診隨訪，并需要定期跟蹤隨訪。并告知本院公眾號及APP預(yù)約掛號方式和新生兒護理門診線上咨詢途徑。

3 小結(jié)

新生兒先天性臍膨出是一種罕見的新生兒外科急癥，需要多學(xué)科團隊共同參與、密切配合。膨出物及傷口的護理、多學(xué)科團隊的管理、加強體溫管理、規(guī)范疼痛管理、保證腸內(nèi)營養(yǎng)、關(guān)注呼吸道及胃腸道的護理、加強床邊交接班及健康教育是圍術(shù)期的護理重點，最終患兒未發(fā)生并發(fā)癥且痊愈出院，可見整體精細化的護理在新生兒先天性臍膨出的重要作用。

在護理該患兒過程中還存在一些不足之處，比如對如何精確測量術(shù)后患兒腹內(nèi)壓力還需進一步探討研究，有研究通過膀胱腹內(nèi)壓測量法來監(jiān)測腹內(nèi)壓，但目前我科對該項技術(shù)掌握不成熟，還需要日后培訓(xùn)學(xué)習(xí)。同時對該患兒遠期預(yù)后的影響，還需要我們醫(yī)務(wù)人員的進一步跟蹤隨訪。