糖尿病足患者醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的應(yīng)用研究進展

董源源，張春玲，陳露，劉海艷，王艷輝，范燚

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病患者較嚴重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致足部局部感染、潰瘍、深部組織破壞等，進而影響患者生活質(zhì)量和疾病預(yù)后。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）發(fā)布的第10 版全球糖尿病地圖（Diabetes Atlas），全球糖尿病患者數(shù)量逐年上升。截至2021年，我國糖尿病患者人數(shù)已高達1.4億，位居世界前列[1]。《中國糖尿病足診治指南》及國外相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，既往有糖尿病足潰瘍史的患者，其治愈后12 個月內(nèi)潰瘍復(fù)發(fā)的概率高達40%，同時，復(fù)發(fā)后的截肢率和死亡風(fēng)險也有所增加[2-3]。DF可導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降，也加重患者及其家庭的生理、心理及醫(yī)療負擔(dān)。有研究[4]顯示，存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的DF患者，其病程和臨床結(jié)局均比無營養(yǎng)問題的DF患者更差。這也提示DF與患者的營養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)。隨著《健康中國行動（2019－2030）》策略的實施，人們的健康素養(yǎng)有所提高，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（medical nutrition therapy，MNT）也逐漸受到關(guān)注。本文對醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療在糖尿病足患者中的應(yīng)用研究及干預(yù)效果進行綜述，以期為臨床實踐及研究提供參考。

1 DF的發(fā)病機理及相關(guān)風(fēng)險因素

1.1 DF 的發(fā)病機理DF 多見于糖尿病病程較長的患者[5-6]。糖尿病患者如長期血糖水平控制不佳而處于高血糖狀態(tài)，可導(dǎo)致下肢血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)及其功能受損，從而引起遠端血管動脈粥樣硬化形成及血管管腔狹窄、彈性減弱、閉塞等，阻礙足部血運循環(huán)。糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變引起的肢體遠端神經(jīng)損傷可導(dǎo)致疼痛、運動障礙、感覺異常等，且可增加DF的發(fā)生風(fēng)險。長期高血糖水平可使患者處于持續(xù)的、慢性低度炎癥狀態(tài)，一旦足部受到損傷，局部炎癥反應(yīng)異常、炎癥細胞功能障礙等均可使DF患者極易誘發(fā)足部感染，甚至發(fā)展為糖尿病足潰瘍，使足部創(chuàng)面遷延不愈，最終可能導(dǎo)致截肢甚至危及患者生命[7-8]。

1.2 DF 的相關(guān)營養(yǎng)風(fēng)險因素DF 的發(fā)生受多種因素影響。DF患者的營養(yǎng)代謝水平與病程、年齡、性別、失能程度等密切相關(guān)，且相關(guān)因素之間也存在相互影響。DF 多發(fā)生于糖尿病的晚期階段，患者病程較長，機體長期處于高代謝狀態(tài)，能量和蛋白質(zhì)消耗較高，增加了營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險[9]。DF 患者以60 歲以上的老年人居多。老年人由于生理特點的變化，各器官功能逐漸衰退，加之伴有不同程度的認知功能障礙，均可導(dǎo)致其飲食習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，并增加營養(yǎng)狀況問題的風(fēng)險[10-11]。有研究[12]表明，DF 患者的失能程度與其營養(yǎng)狀況呈負相關(guān)，即Wagner 分級程度越高的DF患者，其失能程度越嚴重、營養(yǎng)狀況也越差。同時，男性DF 患者較女性存在更高的營養(yǎng)風(fēng)險。這可能與男性患者因激素水平改變、吸煙等導(dǎo)致血管脆性增加，且男性對膳食營養(yǎng)知識和行為的重視程度普遍較女性更差等有關(guān)。此外，DF患者往往會為達到控制血糖或減輕體質(zhì)量的目的，嚴格限制食物攝入總量和食物種類，也易導(dǎo)致膳食不均衡而誘發(fā)低血糖及相關(guān)營養(yǎng)問題[13]。

2 MNT概述

MNT的概念最早由美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）提出，并應(yīng)用于2 型糖尿病患者的治療。MNT 作為糖尿病的基礎(chǔ)治療之一，其經(jīng)濟負擔(dān)小，患者接受程度高。結(jié)合ADA 的治療建議和國外糖尿病足風(fēng)險管理現(xiàn)況，有研究[14]建議將MNT 貫穿于糖尿病足防治的全過程。我國《糖尿病足病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》[15]提出，營養(yǎng)診療基本步驟包括營養(yǎng)篩查評估、營養(yǎng)干預(yù)及營養(yǎng)監(jiān)測、預(yù)后評價，與國外相關(guān)建議基本一致。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療通過篩查了解患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并經(jīng)專業(yè)臨床營養(yǎng)師的指導(dǎo)，進行個體化營養(yǎng)干預(yù)，以確保個體化能量平衡，滿足患者的營養(yǎng)素攝入需求，可使DF患者通過科學(xué)的營養(yǎng)治療顯著獲益。

3 MNT在DF治療中的應(yīng)用

3.1 營養(yǎng)篩查評估營養(yǎng)篩查評估作為MNT 的起始環(huán)節(jié)，通過早期對DF 患者進行全面的營養(yǎng)評定，進一步運用營養(yǎng)評估量表及數(shù)據(jù)指標(biāo)的收集來識別DF 患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險，以評估DF患者的營養(yǎng)狀況及病情程度，為存在營養(yǎng)問題的DF患者制訂并實施合理的營養(yǎng)干預(yù)措施提供了依據(jù)[16]。

3.1.1 營養(yǎng)篩查評價工具目前，對DF患者營養(yǎng)狀況的評估尚缺乏統(tǒng)一的評估工具。綜合國內(nèi)外相關(guān)研究，適用于DF患者營養(yǎng)狀況評估的工具主要包括以下3 種。①營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）。該量表的信度及效度已得到廣泛驗證。NRS 2002 可及時預(yù)測DF 患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險，以指導(dǎo)醫(yī)護人員在患者疾病初期及時給予其醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持，延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[17]。②簡易營養(yǎng)評價 法（Mini Nutritional Assessment-Short Form，MNASF）。該量表特異性、敏感性均較高，可根據(jù)機體對應(yīng)激刺激的反應(yīng)提示DF 患者在疾病過程中發(fā)生截肢的概率。③危重癥營養(yǎng)風(fēng)險評分量表（Nutritional Risk in Critically Ill，NUTRIC）。該量表可針對危重DF 患者進行準(zhǔn)確營養(yǎng)篩查，對預(yù)判患者營養(yǎng)狀況有重要作用[18]。

3.1.2 其他營養(yǎng)評估指標(biāo)營養(yǎng)相關(guān)的實驗室監(jiān)測指標(biāo)主要包括體質(zhì)指數(shù)（BMI）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白(PA)、白蛋白（ALB）、總膽固醇（CHOL）等。同時，患者的家庭情況、膳食攝入習(xí)慣及喜好等也是營養(yǎng)評估的內(nèi)容。相關(guān)指標(biāo)對于糖尿病患者DF的發(fā)生發(fā)展均有一定預(yù)測作用。

3.2 營養(yǎng)干預(yù)Monteiro等[19]在對2020 年國際糖尿病足工作組（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）提出的指南進行解讀時指出，通過補充蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和特異性微量元素等MNT 干預(yù)措施糾正DF患者的營養(yǎng)狀況，并積極改善患者足部傷口愈合情況，均是最佳護理標(biāo)準(zhǔn)的重要內(nèi)容。

3.2.1 基于能量模型的營養(yǎng)素攝入對于DF 患者的最佳能量攝入值，目前研究尚未形成定論。國內(nèi)外研究[20-21]普遍認可的是根據(jù)DF 患者的BMI 水平變化及能量平衡目標(biāo)進行飲食干預(yù)，以確?；颊呷粘；顒铀璨⒏纳破溲强刂?。有研究[22]指出，針對營養(yǎng)不良的DF 患者應(yīng)給予適量的優(yōu)質(zhì)蛋白，以利于創(chuàng)面愈合。每日脂肪攝入量應(yīng)視患者自身具體情況而定，建議減少反式脂肪酸的攝入，適當(dāng)增加ω-3 脂肪酸的攝入[23]。相關(guān)指南也指出，針對性補充微量營養(yǎng)素可使DF患者獲益。Bechara等[24]研究表明，補充相應(yīng)維生素對DF患者有積極作用，如維生素A可有效對抗炎癥反應(yīng)、加速創(chuàng)面愈合，維生素B12可以降低糖尿病足潰瘍的發(fā)生，維生素D則有利于控制血糖水平、減小創(chuàng)面面積。

3.2.2 針對性膳食模式目前推薦的適合DF 患者的膳食模式包括：地中海飲食、素食或純素飲食、傾向極低脂肪飲食的歐洲膳食等。各種膳食模式均有助于DF 患者控制血糖、減輕體質(zhì)量、改善預(yù)后[25]。地中海飲食被普遍認為是控制糖尿病及血脂異常的有效方法[26]。但目前尚沒有證據(jù)證明哪一種膳食模式是最佳的。因此，無論采取哪種膳食模式，均應(yīng)進行綜合評估與指導(dǎo)，科學(xué)監(jiān)測血脂、血酮體、尿酮體、肝腎功能等指標(biāo)變化，并進行定期隨訪與效果評價。

3.3 監(jiān)測及隨訪國內(nèi)外指南均建議，應(yīng)對接受MNT干預(yù)的DF 患者進行監(jiān)測和隨訪。隨訪內(nèi)容包括能量攝取情況、血糖控制情況、BMI 控制情況、病程進展及預(yù)后等。其中，血糖是最直觀的監(jiān)測指標(biāo)，建議根據(jù)患者的耐受程度，每日進行7 個時間段的血糖監(jiān)測，并依據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整MNT 干預(yù)方案，以減少血糖波動。對于有創(chuàng)面的患者，必要時可聯(lián)合創(chuàng)面修復(fù)門診人員同時進行監(jiān)測隨訪。

4 MNT對DF患者的干預(yù)效果

4.1 有助于調(diào)整不合理的膳食結(jié)構(gòu)有研究[27-28]參照國內(nèi)外指南對糖尿病患者膳食營養(yǎng)知識總體知曉情況進行調(diào)查，并對膳食營養(yǎng)的合理性進行評價，結(jié)果顯示，被調(diào)查糖尿病患者的膳食營養(yǎng)知識總體知曉率偏低，甚至存在錯誤的飲食行為（如認為嚴格控制飲食的攝入量就是針對高血糖水平的膳食營養(yǎng)管理方法），且多數(shù)患者膳食結(jié)構(gòu)不合理，存在營養(yǎng)比例失調(diào)等現(xiàn)象。王澄等[29]通過研究發(fā)現(xiàn)，男性DF患者膳食攝入總能量低于女性患者，且超過半數(shù)患者攝入的微量元素未達到《中國居民膳食指南》提出的營養(yǎng)素參考攝入量，存在膳食纖維和優(yōu)質(zhì)蛋白來源食物攝入不足、禽畜類食物攝入過量等問題。在糖尿病管理工作中，加強對患者平衡膳食相關(guān)知識的宣教、進行合理的MNT 干預(yù)對疾病治療有著至關(guān)重要的作用。何書勵等[30]研究認為，對DF 患者實施MNT 聯(lián)合其他基礎(chǔ)治療可有效改善患者的飲食結(jié)構(gòu)、調(diào)整能量構(gòu)成比，保證攝入營養(yǎng)均衡。程文蕓[31]則認為，通過個體化的MNT 干預(yù)對DF患者進行膳食指導(dǎo)，可以提高患者對營養(yǎng)治療的認知度和飲食管理能力，進而可改善血糖控制水平、減少疾病不良結(jié)局的發(fā)生。

4.2 有助于改善DF 患者臨床結(jié)局營養(yǎng)風(fēng)險的增加可導(dǎo)致糖尿病患者DF的發(fā)生風(fēng)險增加、臨床結(jié)局變差（如創(chuàng)面愈合困難等），嚴重影響患者的生活質(zhì)量，使其產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒。徐曉寒[32]采用微型營養(yǎng)評估法（Mini Nutritional Assessment，MNA）對DF 患者進行營養(yǎng)代謝水平篩查和營養(yǎng)評定，在對存在營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險的DF 患者進行MNT 干預(yù)后，患者營養(yǎng)評分明顯增加，潰瘍創(chuàng)面面積明顯縮小，且接受MNT 前后患者的營養(yǎng)評分與創(chuàng)面愈合情況呈負相關(guān)。另有研究[33]顯示，DF 患者的營養(yǎng)代謝狀況與生活質(zhì)量密切相關(guān)，針對DF 患者營養(yǎng)不良危險因素進行干預(yù)，有助于降低患者的營養(yǎng)風(fēng)險，改善其生活質(zhì)量。方燕桃等[34]通過對并發(fā)抑郁癥DF患者的分析發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白水平，創(chuàng)面嚴重程度、愈合時間及Wagner分級，患者生存質(zhì)量均與其是否存在營養(yǎng)風(fēng)險相關(guān)。也有研究[35]表明，DF 的Wagner 分級越高，患者診斷為抑郁癥的概率就越大。DF 患者往往因血糖控制不佳導(dǎo)致疾病預(yù)后不良，使其易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，影響疾病的恢復(fù)，且負面情緒與血糖控制不良互相影響，可形成惡性循環(huán)。臨床工作中，通過MNT 調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu)，改善其血糖控制水平，促進疾病預(yù)后改善，將有助于緩解DF患者的負面情緒。

4.3 有利于節(jié)約醫(yī)療資源，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系DF常規(guī)治療周期長、效果不佳、復(fù)發(fā)率高，在一定程度上增加了醫(yī)療成本，加重了患者及其家庭的經(jīng)濟負擔(dān)。長期的疾病治療經(jīng)歷也會使患者的疾病治療信心受到打擊，產(chǎn)生抵觸情緒，進而影響治療效果。MNT 作為DF 的基礎(chǔ)治療之一，可在全面了解患者營養(yǎng)狀況、經(jīng)濟及疾病情況的基礎(chǔ)上，為其制訂個體化的營養(yǎng)治療方案，滿足患者機體所需的能量及營養(yǎng)素要求，有利于更穩(wěn)定地控制血糖水平。MNT 通過改善患者營養(yǎng)狀況可有效縮短治療周期、減少不良結(jié)局的發(fā)生、降低醫(yī)療成本，同時可增加患者的治療信心，提高其治療滿意度。此外，在治療過程中，通過醫(yī)患、護患的有效溝通，醫(yī)護人員可更好地了解患者對疾病治療的切身需求，有助于構(gòu)建和諧的醫(yī)患、護患關(guān)系[36]。

5 小結(jié)與展望

當(dāng)前，我國糖尿病患者DF 發(fā)生率呈升高趨勢。DF患者的營養(yǎng)代謝水平與病程、年齡、失能程度、性別等密切相關(guān)。MNT 一直以來就是營養(yǎng)科及內(nèi)分泌科醫(yī)護共同關(guān)注的焦點，且其具有獲取途徑方便、易應(yīng)用推行、安全性高等優(yōu)點,將其應(yīng)用于DF 患者治療可帶來諸多益處。但目前MNT 在DF 患者中的具體實施在一些方面尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，如營養(yǎng)評估工具、各營養(yǎng)素攝入量及比例、DF患者體質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)期限等。且DF患者數(shù)量龐大，能為患者提供個性化指導(dǎo)的專業(yè)營養(yǎng)師缺乏，難以滿足多數(shù)DF患者的需求。進一步加強由營養(yǎng)師、臨床醫(yī)師、護理人員組成的專業(yè)營養(yǎng)治療隊伍的建設(shè)，完善評估、監(jiān)測系統(tǒng)，是實現(xiàn)個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)，也可促進臨床護理工作的更好開展。目前，國內(nèi)外關(guān)于糖尿病足病患者MNT 的應(yīng)用研究較少，有待進一步深入挖掘與創(chuàng)新。探索將MNT更廣泛應(yīng)用于DF治療的可行性，才能讓更多糖尿病患者獲益。