任曉芳從“陰虛相火”論治氣陰兩虛型冠心病室性過早搏動※

劉卜瑞 薛寒梅 彭 夢 趙夢帆 趙春賢 李柳藝 姚 佳 任曉芳

[1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)2018級碩士研究生，陜西 咸陽 712046；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)2020級碩士研究生，陜西 咸陽 712046；4.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安市中醫(yī)藥研究院)實驗中心，陜西 西安 710021；5.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安市中醫(yī)藥研究院)心血管內(nèi)科，陜西 西安 710021]

冠心病是指由冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致心血管堵塞，從而引發(fā)的心肌缺血、缺氧性心臟病，是臨床最常見的心血管疾病之一[1]。室性過早搏動(以下簡稱早搏)是臨床上常見的一種心律失常，是指心臟希氏束分叉以下的位置發(fā)生過早的且能使心室提前除極的搏動，易反復(fù)發(fā)作，在缺血性心臟病及各種心功能不全患者中的發(fā)生率約為90%[2]，若未能得到及時診治，可危及患者生命。目前，西醫(yī)多以抗心律失常藥及射頻消融術(shù)治療，目的是促進康復(fù)，減少復(fù)發(fā)，但存在適應(yīng)證嚴格、費用昂貴的缺點。中醫(yī)對冠心病室性早搏的影響頗具研究價值[3-6]，《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南 (西醫(yī)疾病部分) 室性早搏》中明確指出，室性早搏可辨證為氣陰兩虛證、心陽不振證、心脈瘀阻證、肝氣郁結(jié)證及痰濕阻滯證[7]。段錦龍等[8]對室性早搏中醫(yī)證候及用藥規(guī)律的文獻分析發(fā)現(xiàn)，室性早搏的中醫(yī)證型以虛證為主，占總體的53.62%，其中氣陰兩虛證最為常見。

任曉芳，主任醫(yī)師，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目培養(yǎng)對象，全國名中醫(yī)楊震工作室傳承人。楊震教授通過拜師于丹溪學(xué)派傳承人王新午、清代御醫(yī)黃元御傳人麻瑞亭，在朱丹溪所分濕熱相火和陰虛相火二型相火證治的基礎(chǔ)上創(chuàng)新性地提出了“六型相火”[9]，即郁熱相火、血熱相火、濕熱相火、瘀熱相火、陰虛相火和相火虛衰。任曉芳主任認為，“陰虛相火”與氣陰兩虛型冠心病室性早搏的診治思路密切相關(guān)，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)分析如下。

1 “陰虛相火”論治氣陰兩虛型冠心病室性早搏的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)沒有“冠心病室性早搏”的病名，但根據(jù)患者的臨床癥狀、表現(xiàn)可將其歸屬于“胸痹”“心悸”等范疇?！兜は姆āん@悸怔忡》中提出心悸當“責之虛與痰”。氣陰兩虛型心悸多以心慌易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干盜汗，舌紅少津，苔薄黃或少苔，脈結(jié)代為主要癥狀。任曉芳主任基于“相火學(xué)說”的理論觀點認為，氣陰兩虛型冠心病室性早搏的發(fā)病與“陰虛相火”密切相關(guān)。相火本為生理之火，為人體能源之火，受心火支配，“君火以明，相火以位”(《素問·天元紀大論》)， 相火活動的正常與否與心火有直接關(guān)系，若心火安寧，則相火“動必中節(jié)”，即按照一定的節(jié)律運動，發(fā)揮正常的功能[9]。但是，如若相火妄動，不在其本位，就會產(chǎn)生不同的病理產(chǎn)物，即“六型相火”，相火之變可從氣分逐漸病入血分，最終發(fā)展為陰虛相火或相火虛衰。而陰虛相火可導(dǎo)致陰不潛陽，相火離位，上擾心神，心府失養(yǎng)，君火易動，發(fā)生心悸、心煩、不寐、手足心熱[10]等；陰虛相火致津液外失內(nèi)耗，而見盜汗、口干、舌少津等；陰液虧損，胃陰匱乏，可導(dǎo)致胃氣不足，而見舌苔薄少；相火妄動，擾亂脈道循行，出現(xiàn)脈結(jié)、代、促、數(shù)、緩等?？梢姎怅巸商撔凸谛牟∈倚栽绮牟C總體以心失所養(yǎng)為主，陰虛相火妄動，逆擾心神為要。

正常情況下，生理相火參與五臟之間功能的調(diào)節(jié)，如《景岳全書·君火相火論》載“凡以心之神，肺之氣，脾胃之倉廩，肝膽之謀勇，兩腎之伎巧變化，……而五臟各有位，則五臟亦各有相，相強則君強，此相道之關(guān)系”。所以當產(chǎn)生病理相火時，五臟亦為之所動。任曉芳主任認為，在氣陰兩虛型冠心病室性早搏的發(fā)病過程中，陰虛相火不僅影響心神的律動功能，還可影響與其他臟腑之間的功能協(xié)調(diào)?！瓣幪撓嗷稹笔滓娪谥斓は陡裰掠嗾摗は嗷鹫摗?，其中有載“相火易起，五性厥陽之火相扇，則妄動矣。火起于妄，變化莫測，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死”，此為陰虛相火可致病于危難。當心脾化生氣血功能和肺肝腎滋養(yǎng)陰液功能均減退時，陰虛相火更易趁虛而入，擾亂五臟之間的協(xié)調(diào)，如此形成惡性循環(huán)，病久難愈。由此可見，氣陰兩虛型冠心病室性早搏是以心失所養(yǎng)為發(fā)病基礎(chǔ)，養(yǎng)陰之體(肺、肝、腎)受損，陰虛相火逆上攻心為病機，從而導(dǎo)致心中悸動不安。任曉芳主任用五參飲為基礎(chǔ)方治療，療效滿意。

2 辨證特點及診治特色

在治療氣陰兩虛型冠心病室性早搏時既要養(yǎng)陰，又要注意不能傷陽，不可使相火無源而影響機體正常功能。任曉芳主任還強調(diào)，不可“以為陰虛，率以滋陰瀉熱之劑，愈敗土氣”[11]，而需益心脾之氣，養(yǎng)肺肝腎之陰，調(diào)和五臟，以求陰陽平衡，生發(fā)生理相火，相火歸位，病理相火自熄。如黃元御《四圣心源·卷四·勞傷解》中指出：“驚悸之證，土濕胃逆，相火不藏，……陽降根深，則魂謐神安，驚悸不作矣?！惫嗜螘苑贾魅斡谩肚Ы鹨矸健分械奈鍏⑼柚委煔怅巸商撔凸谛牟∈倚栽绮?，且在臨床常用作湯劑，命名為五參飲，藥物組成為黨參、苦參、沙參、丹參、玄參。《本草綱目》曰：“五色配五臟?！比螘苑贾魅握J為，五色之配，類與五行，配與五臟[12]。黨參色黃而入脾，沙參色白而入肺，玄參色黑而入腎，丹參色紅而入心，苦參色雖非青，但入肝經(jīng)。方中黨參為君藥，可益心脾之氣，不滅相火之源；苦參、沙參、玄參為臣藥，相伍可補陰氣，使受損之陰體得以滋養(yǎng)；丹參為佐，活血祛瘀，補心定志，通利關(guān)脈，可助相火歸位。用此五參可使妄動之相火復(fù)其本位，使失常之脈律得以復(fù)原。

任曉芳主任在該方基礎(chǔ)上靈活加減化裁，拓寬了在冠心病室性早搏中的臨床應(yīng)用，取得了較好的療效。如偏氣虛的患者臨床表現(xiàn)以氣短、乏力、肢困為主，需加大黨參用量，并加黃芪、太子參、黃精等補氣藥；偏陰虛者臨床表現(xiàn)以口干、盜汗、五心煩熱為主，需加大玄參用量，并加生地黃、麥冬、五味子、阿膠等滋陰養(yǎng)陰藥；兼見氣滯血瘀者臨床表現(xiàn)以胸口憋悶、伴或不伴刺痛為主，可合用桂枝茯苓丸，并加降香、瓜蔞等寬胸理氣、活血化瘀藥；兼見氣郁痰火者臨床表現(xiàn)以心煩易怒、失眠多夢為主，可合用黃連溫膽湯，并加郁金、川貝母等化痰散結(jié)、解郁化火藥；兼見宗氣下陷者臨床表現(xiàn)以氣短、語言斷續(xù)為主，在原方基礎(chǔ)去苦參，合用升陷湯等益氣升陷；兼見心膽氣虛者臨床表現(xiàn)以膽怯易驚、惶恐不安為主，可合用安神定志丸，并加佛手、合歡皮臨床表現(xiàn)等安神定志、益氣鎮(zhèn)驚藥；兼見稟賦不足、腎精虧虛者臨床表現(xiàn)以腰膝痠軟、脈大無力為主，在原方基礎(chǔ)去苦參，加熟地黃、山茱萸、枸杞子等益腎填精藥；兼見絡(luò)氣不通者臨床表現(xiàn)以心慌、脈滯為主，可加路路通、黃芪、三七、桂枝等理氣活絡(luò)藥。若患者以心慌等癥狀短暫出現(xiàn)后迅速恢復(fù)為特征，往往未能獲得及時診治，其與中醫(yī)學(xué)六淫中“風”善行數(shù)變的特性相似，如張大昌述“脈風，脈動上下無常處……脈動上下走跳者對心”，故將其命名為“血脈中風證”，治療時以五參飲為基礎(chǔ)，加天麻、三七、川芎、龍骨、牡蠣、全蝎、僵蠶等熄風和脈藥。

3 典型病例

例1 崔某，男，69歲。2020-09-12初診。主訴：心慌、胸悶、氣短30余年，加重2年。患者30余年前因勞累出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短不適，未予重視。2年前無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀并加重，就診于當?shù)蒯t(yī)院，行冠狀動脈CTA示：前降支狹窄60%。24 h動態(tài)心電圖示：①心動過緩，平均心率51次/min；②頻發(fā)性室性早搏3726次，有572次三聯(lián)律發(fā)生；③心率變異性分析未見異常。平日間斷服用阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、穩(wěn)心顆粒等，癥狀稍有緩解。既往高血壓病史3年，最高達160/90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，未規(guī)律診治?？淘\：心慌、胸悶、氣短，頭皮麻木，口干、口苦，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)黯紅，苔薄少，脈結(jié)弦澀緩。查體：血壓150/80 mmHg。西醫(yī)診斷：①冠心病；②心律失?！]性心動過緩、頻發(fā)室性早搏；③原發(fā)性高血壓2級(極高危)。中醫(yī)診斷：心悸。證屬氣虛血瘀，陰虛陽亢。治法：益氣養(yǎng)陰活血，平肝潛陽。予五參飲合桂枝茯苓丸化裁。藥物組成：黨參20 g，丹參30 g，北沙參10 g，苦參10 g，玄參10 g，桂枝10 g，牡丹皮12 g，赤芍10 g，桃仁10 g，雞內(nèi)金10 g，煅牡蠣(先煎)20 g，天麻10 g，鹽杜仲20 g，葛根30 g。7劑，每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。2020-09-21二診，心慌稍有減輕，自訴氣短明顯，舌質(zhì)黯紅，邊尖紅，苔薄白少，脈結(jié)弦澀緩。初診方加黃芪20 g、白術(shù)15 g，共14劑，煎服用法同前。2020-10-08三診，患者訴胸悶、氣短緩解，頭皮麻木基本消失，情緒稍有改善，舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈結(jié)緩澀。二診方去葛根，加紅花6 g。經(jīng)回診10余次，三診方加減服用，患者自覺心慌、胸悶、氣短消失。2021-01-27復(fù)查24 h動態(tài)心電圖示：①心動過緩，平均心率57次/min；②偶發(fā)房性早搏1219次。

按：本例患者久勞傷氣，加之心血瘀阻，君火生成遇阻，相火異位，生成瘀熱相火，久病未治，煎熬真陰，進展為陰虛相火，擾亂心府，發(fā)生心悸。四診合參，認為氣陰兩虛為本，瘀血阻絡(luò)為標。故治療以五參飲益氣滋陰，調(diào)和五臟為主，桂枝茯苓丸活血化瘀為輔，加雞內(nèi)金以健脾胃、化積滯[13]，天麻、煅牡蠣平肝潛陽，降攝君相之火，杜仲補肝腎，葛根生津清熱。二診時患者心慌稍有緩解，氣短不適，加黃芪、白術(shù)增強補氣健脾之力。三診時患者諸癥改善，去葛根，加紅花增強化瘀作用。后在三診方基礎(chǔ)上加減施治10余次，患者不僅自覺癥狀基本消失，24 h動態(tài)心電圖也顯示早搏性質(zhì)由室性轉(zhuǎn)為房性，并且數(shù)量明顯減少。

例2 劉某，女，58歲。2020-06-27初診。主訴：間斷性心慌1年余。患者1年前因生氣出現(xiàn)心慌不適，呈間斷性，每遇生氣或勞累后加重。行24 h動態(tài)心電圖示：①室性早搏2407次，均為單發(fā)；②ST-T改變。未曾就診及治療。刻診：間斷性心慌，伴胸悶、氣短，生氣或勞累后加重，乏力，心中煩躁，納可，入睡困難，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄黃略膩，脈結(jié)弦細滯。西醫(yī)診斷：心律失?！倚栽绮Ｖ嗅t(yī)診斷：心悸。證屬氣陰兩虛兼痰熱，相火上擾心神。治法：益氣滋陰，清熱化痰。予五參飲合黃連溫膽湯化裁。藥物組成：黨參15 g，北沙參12 g，玄參12 g，丹參15 g，苦參12 g，黃連6 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，竹茹12 g，枳實10 g，炙甘草6g，甘松15 g，琥珀(沖服)3 g，煅牡蠣(先煎)20 g，砂仁(后下)3 g。7劑，每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。2020-07-15二診，心慌稍有緩解，仍偶有胸悶、氣短，情緒不佳，睡眠稍有改善，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈結(jié)弦細滯。初診方加郁金12 g、玫瑰花10 g，14劑，煎服方法同前。2020-07-28三診，諸癥均有改善，眠淺多夢，舌質(zhì)紅，苔黃，脈結(jié)弦滯。二診方加酸棗仁15 g、柏子仁10 g。經(jīng)回診8次，三診方加減服用，患者自覺心慌、胸悶等癥狀明顯緩解。

按：本例患者平素情緒欠佳，肝氣郁滯，日久化火，肝火上炎至心，君火無法下潛滋養(yǎng)相火，相火妄動，生成郁熱相火，久病煎熬真陰，發(fā)展為陰虛相火。再者，氣機郁滯，體內(nèi)津液運行不暢，形成痰飲，與病理相火相合，化為痰熱，逆擾心神，導(dǎo)致心悸、失眠。四診合參，認為本例患者為氣陰兩虛兼痰熱擾心，虛實夾雜。故用五參飲合黃連溫膽湯以益氣滋陰，清熱化痰，加甘松、砂仁疏肝理氣，醒脾化濕，琥珀、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神寧心。二診時患者情緒不佳，加郁金、玫瑰花以加強疏肝解郁行氣的作用。三診時患者眠淺多夢，加酸棗仁、柏子仁以養(yǎng)心安神。后期在三診方基礎(chǔ)上加減治療，患者諸癥均有所減輕。

4 結(jié)語

冠心病室性早搏是臨床常見的心血管疾病的并發(fā)癥，部分患者工作及生活均受到影響[14]。西醫(yī)治療具有一定的局限性。眾多報道顯示[15-20]，中醫(yī)藥治療氣陰兩虛型冠心病室性早搏療效顯著，如劉異谞用加味炙甘草湯[15]、楊若男用五參芪湯[16]、任健用黃芪生脈散[17]、郭永芳用甘常止悸湯[18]等治療，均取得了良好的效果。任曉芳主任通過向全國名中醫(yī)楊震教授學(xué)習“相火理論”，從“陰虛相火”角度論治氣陰兩虛型冠心病室性早搏，認為此病此證首先是以心失所養(yǎng)為主，導(dǎo)致君火不寧，無法正常支配相火，相火異位產(chǎn)生病理相火，加之養(yǎng)陰之體受損，最終進展至陰虛相火逆擾心神，發(fā)生心悸，且擾亂五臟協(xié)調(diào)關(guān)系。治療上應(yīng)以益心脾之氣，養(yǎng)肺肝腎之陰，調(diào)和五臟為原則，臨床靈活運用五參飲加減化裁，療效滿意。