內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療早期Ⅱ型食管胃交界處腫瘤的療效對(duì)比*

蒲文鳳 張濤 張彥 孫亮

(南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院消化內(nèi)科，四川 南充 637000)

隨著社會(huì)的發(fā)展及飲食習(xí)慣的改變，我國(guó)消化道腫瘤的發(fā)病率日漸升高，而胃腸鏡等常規(guī)檢查手段的臨床應(yīng)用也導(dǎo)致其檢出率日益增高[1-3]，食管胃交界處腫瘤發(fā)生于連接食管遠(yuǎn)端與胃近端的區(qū)域，相比食管及胃部腫瘤，其臨床病理類型及生物學(xué)行為完全不同，因此其治療方式一直以來(lái)存在爭(zhēng)議[4-5]。傳統(tǒng)手術(shù)方式下的腫瘤切除創(chuàng)傷相對(duì)較大且并發(fā)癥較多，患者術(shù)后生活質(zhì)量普遍不佳[6]。隨著微創(chuàng)理念和技術(shù)手段的推廣與進(jìn)步，內(nèi)鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療結(jié)直腸癌前病變和早期胃癌，其中以內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(Endoscopic mucosal resection，EMR)與內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(Eendoscopic submucosal dissection，ESD)最為常見[7-8]，但是目前臨床上探討ESD和EMR治療早期食管胃交界處腫瘤的療效鮮有報(bào)道。本研究旨在比較ESD與EMR治療早期Ⅱ型食管胃交界處腫瘤的療效及安全性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4月～2019年8月于我院因早期Ⅱ型食管胃交界處腫瘤行內(nèi)鏡手術(shù)治療的患者120例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為ESD組(n=64)和EMR組(n=56)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①Siewert分型Ⅱ型，即癌腫主體位于齒狀線上1 cm至齒狀線下2 cm的范圍內(nèi)。②術(shù)后病理結(jié)果為腺癌或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。③患者及家屬知情并簽署知情同意書。④無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥。⑤均行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或黏膜剝離術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料不完整。②接受其它手術(shù)或聯(lián)合治療。③CT結(jié)果發(fā)現(xiàn)已存在腫瘤轉(zhuǎn)移或可疑轉(zhuǎn)移。④合并其它惡性腫瘤。⑤術(shù)后病理結(jié)果為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或鱗狀細(xì)胞癌。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用仰臥位，予以靜脈全身麻醉。EMR組：麻醉起效后采用黏膜下注射-切除法，將生理鹽水注射入基底部后將其抬舉，隨后采用圈套器切除病變組織。如病變組織面積較大，則行透明帽法切除:將透明帽放置于腸鏡前端，待黏膜下注射完全后，給予負(fù)壓吸引，并收緊圈套器切除病灶。如術(shù)中創(chuàng)面較大或出血量較多時(shí)，需給予氬離子凝固術(shù)處理創(chuàng)緣或行鈦夾夾閉止血。ESD組：麻醉起效后采用靛胭脂染色處理病變部位，隨后使用氬離子凝固術(shù)沿病變邊緣外側(cè)0.5 cm進(jìn)行電凝標(biāo)記，具體步驟如下：首先配制5.0 mL靛胭脂+5.0 mL玻璃酸鈉+1.0 mL腎上腺素與100 mL氯化鈉混合液，采用23 G注射針行黏膜下注射。采用Hook刀沿標(biāo)記點(diǎn)將黏膜完全切開，在保證手術(shù)視野清晰下，采用一次性黏膜切開刀剝離病變處下層，直至剝離出病變組織，或是剝離至一定程度時(shí)，改用圈套器進(jìn)行切除。術(shù)中采用氬離子凝固術(shù)對(duì)出血點(diǎn)和裸露小血管進(jìn)行電凝處理，或行鈦夾夾閉止血。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。②根據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果，比較兩組腫瘤病灶的完全切除率(R0切除率)和整塊切除率，其中整塊切除率定義為術(shù)中的切除病灶組織可作為單塊標(biāo)本。R0切除率定義為術(shù)后染色結(jié)果發(fā)現(xiàn)病灶完全切除，且橫向和縱向切緣病理活檢均為陰性。③比較兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，如出血、穿孔、消化道狹窄等。④患者出院后每3個(gè)月門診隨訪一次，隨訪時(shí)予以內(nèi)窺鏡檢查及胸腹部CT檢查，比較兩組患者的局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率。遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)定義為隨訪期間內(nèi)鏡手術(shù)后CT檢查腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或鄰近器官轉(zhuǎn)移。局部復(fù)發(fā)率定義為內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)手術(shù)疤痕部位為腺癌或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病變。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別等一般資料及病理結(jié)果比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料及病理結(jié)果比較

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 EMR組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于ESD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者平均手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 EMR組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于ESD組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(×10-2)]

2.4 兩組患者手術(shù)切除效果比較 根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，ESD組的R0切除率及整塊切除率分別為92.19%與95.31%，明顯高于EMR組的76.29%與80.36%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者R0切除率及整塊切除率比較[n(×10-2) ]

2.5 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 根據(jù)術(shù)后隨訪結(jié)果，EMR組的局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率分別為12.50%與10.71%，明顯高于ESD組的1.56%與0.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率比較[n(×10-2) ]

3 討論

ESD與EMR兩種手術(shù)方式基本原理大致相同，均是黏膜下注射使黏膜下層與黏膜層分離開，隨后將病變黏膜切除或剝離[9]。相對(duì)于EMR，ESD的手術(shù)難度更大，且胃食管連接處主要是遠(yuǎn)端食管和胃底黏膜之間的連接區(qū)域，手術(shù)操作空間較小也增大了手術(shù)難度[10]。EMR相對(duì)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，且圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率較低，但是EMR通常適用于治療直徑小于2 cm的腫瘤病灶，而直徑較大的腫瘤組織若應(yīng)用EMR治療通常需要多次逐塊切除，這也導(dǎo)致腫瘤組織殘留及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加[11-13]。由于ESD可將癌變病灶完整切除，病灶切除范圍更廣，手術(shù)適應(yīng)征且不受腫瘤直徑大小的限制，因此ESD的優(yōu)點(diǎn)是其病灶的整塊切除率和完全切除率較高，而病灶的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低[14-15]。本研究結(jié)果顯示，與EMR患者相比，ESD組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間更長(zhǎng)，且并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯高于EMR組，R0切除率及整塊切除率明顯高于EMR組，局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率明顯低于EMR組，與上述研究結(jié)果基本一致。ESD 手術(shù)治療的缺點(diǎn)是術(shù)后不良事件發(fā)生率較高，例如消化道穿孔和出血，因此有研究指出對(duì)于年齡較大且身體情況較差的老年腫瘤患者，應(yīng)考慮選擇EMR，保證患者生命安全的前提下也能取得一定的療效，而對(duì)于身體一般情況尚可的年輕患者應(yīng)首選ESD，其較高的整塊切除率和完全切除率及較低的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可顯著改善患者的預(yù)后[16]。而本研究的研究對(duì)象為早期Ⅱ型食管胃交界處腫瘤患者，不僅手術(shù)治療時(shí)未出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且絕大多數(shù)患者的腫瘤病灶直徑≤2 cm，因此并未對(duì)研究對(duì)象進(jìn)一步分層分析。

內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)、新輔助治療、靶向治療等治療方法在消化道腫瘤的治療中越來(lái)越受到重視，但是食管胃交界處腫瘤治療方式選擇一直存在較大爭(zhēng)議[17-20]。本研究根據(jù)術(shù)后長(zhǎng)期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EMR組的局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率均明顯高于ESD組，這可能是因?yàn)镋MR的整塊切除率和完全切除率較低。國(guó)外的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)與ESD相比，分段式EMR治療早期胃癌的局部復(fù)發(fā)率明顯較高，且術(shù)后的無(wú)病生存率也明顯較低[21]。ESD是通過對(duì)病灶進(jìn)行大面積剝離切除來(lái)達(dá)到治療的目的，因此其術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高[22]，但是出血及消化道穿孔等并發(fā)癥均可以在短期內(nèi)通過對(duì)癥治療解決，雖然住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，但是對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后無(wú)明顯影響。也有研究指出消化道穿孔或狹窄均為ESD術(shù)后常見的并發(fā)癥，但是術(shù)中小心操作保證黏膜的完整性，便可以有效降低穿孔或狹窄的發(fā)生率[23-24]，因此ESD不僅手術(shù)操作難度較大，對(duì)術(shù)者操作的熟練程度要求也較高。本研究也存在一定的局限性，樣本量相對(duì)較小，且為單中心的研究，需要多中心、前瞻性且大樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 結(jié)論

ESD治療早期Ⅱ型食管胃交界處腫瘤相對(duì)EMR手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，但是手術(shù)療效更好，可根據(jù)患者的個(gè)體化情況選擇最佳的治療方案。