老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)多器官功能障礙綜合征的危險(xiǎn)因素分析*

梁亞鵬 尹其翔 周峰 苗振軍 蔡華忠 賈玨 徐美玲

(1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2.鎮(zhèn)江市京口區(qū)健康路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

多發(fā)傷患者病情重，變化快，死亡率高[1]。如果并發(fā)多器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，死亡率更高[2]。近年，國(guó)內(nèi)較多研究探討多發(fā)傷患者并發(fā)MODS的危險(xiǎn)因素，但研究對(duì)象多為青壯年，其生理特點(diǎn)與老年患者差異較大。目前，鮮有研究報(bào)道關(guān)于老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的危險(xiǎn)因素分析。本研究通過(guò)回顧性分析130例本院收治的老年多發(fā)傷患者的臨床資料，探討其短期內(nèi)并發(fā)MODS的危險(xiǎn)因素，以期有助于其臨床治療，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年11月～2020年8月江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院收治的130例老年多發(fā)傷患者。根據(jù)患者是否在入院4周內(nèi)并發(fā)MODS分為MODS組(n=42)和非MODS組(n=88)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲。②臨床資料完整。③損傷嚴(yán)重度評(píng)分(Injury severity score，ISS)≥16分。④患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心、肺、肝、腎功能障礙，血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及惡性腫瘤未愈。②臨床資料不完整，無(wú)法完成統(tǒng)計(jì)分析。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、致傷原因、入院前時(shí)間、損傷部位數(shù)目、主要損傷部位、ISS、D-二聚體水平、動(dòng)脈血乳酸水平、急性生理與慢性健康狀況(APACHEⅢ)評(píng)分、是否急診手術(shù)(入院后24 h內(nèi))、是否輸血(入院后24 h內(nèi))和是否合并膿毒癥(入院后4周內(nèi)，并發(fā)MODS前)共13個(gè)臨床指標(biāo)。其中D-二聚體水平、動(dòng)脈血乳酸水平、APACHEⅢ評(píng)分取入院后24 h內(nèi)最嚴(yán)重值。MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)參考文獻(xiàn)[3]，膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)參考文獻(xiàn)[4]。通過(guò)單因素分析和多因素Logistic回歸分析探討影響老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的單因素分析 130例老年多發(fā)傷患者中男92例，女38例，年齡60～91歲，平均(67.46±5.36)歲；交通傷84例，高處墜落傷18例，重物砸傷17例，其他傷11例；顱腦損傷94例，胸部損傷45例，腹部損傷40例，脊柱、脊髓損傷41例，四肢、骨盆骨折64例，頜面部損傷36例；對(duì)老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的可能危險(xiǎn)因素即13個(gè)臨床指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)性別、年齡、致傷原因、入院前時(shí)間、損傷部位數(shù)目和是否輸血共6個(gè)可能危險(xiǎn)因素在MODS組和非MODS組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而主要損傷部位、ISS、D-二聚體水平、動(dòng)脈血乳酸水平、APACHEⅢ評(píng)分、是否急診手術(shù)和是否合并膿毒癥共7個(gè)可能危險(xiǎn)因素在MODS組和非MODS組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的多因素分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，將P<0.05的7個(gè)可能危險(xiǎn)因素，包括主要損傷部位、ISS、D-二聚體水平、動(dòng)脈血乳酸水平、APACHEⅢ評(píng)分、是否急診手術(shù)和是否合并膿毒癥納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示主要損傷部位、ISS、D-二聚體水平、動(dòng)脈血乳酸水平、APACHEⅢ評(píng)分和是否合并膿毒癥6個(gè)臨床指標(biāo)是影響老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的單因素分析

表2 老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的多因素Logistic回歸分析

3 討論

近年來(lái)，中國(guó)交通及建筑行業(yè)迅猛發(fā)展，中國(guó)人口老齡化明顯，老年患者在多發(fā)傷中所占比例逐漸增加[5]。老年多發(fā)傷患者一旦并發(fā)MODS，預(yù)后極差[6]。因此，尋找老年多發(fā)傷患者并發(fā)MODS的危險(xiǎn)因素，臨床采取有效防治策略，對(duì)于改善其預(yù)后有重要意義。本研究通過(guò)單因素分析和多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括主要損傷部位、ISS、D-二聚體、動(dòng)脈血乳酸、APACHEⅢ評(píng)分和是否合并膿毒癥。

本研究證實(shí)，主要損傷部位是老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而損傷部位數(shù)目不是。顱腦損傷分別與胸部、腹部及其他部位損傷比較，并發(fā)MODS的多因素Logistic回歸分析均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，考慮與以下因素有關(guān)：①重癥顱腦損傷累及心血管運(yùn)動(dòng)中樞造成低血壓，應(yīng)用血管活性藥物升壓導(dǎo)致組織器官灌注不足，容易導(dǎo)致MODS[7]。②顱腦損傷患者多伴有意識(shí)障礙，不能主動(dòng)咳嗽排痰，即使建立人工氣道定時(shí)吸痰也容易合并肺不張、肺部感染，容易導(dǎo)致膿毒癥[8]。③機(jī)械通氣的顱腦損傷患者容易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，可能進(jìn)一步引起膿毒癥[9]。④顱腦損傷較長(zhǎng)時(shí)間留置尿管容易并發(fā)泌尿道感染，合并急性腎盂腎炎者可導(dǎo)致膿毒癥[10]。⑤顱腦損傷長(zhǎng)期進(jìn)食不足造成水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及負(fù)氮平衡等，患者免疫功能下降，常常繼發(fā)感染[11]。胸部損傷患者最常見(jiàn)的多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?、肺損傷等經(jīng)開(kāi)胸探查手術(shù)治療后，多可較快使病情穩(wěn)定，不容易出現(xiàn)膿毒癥等并發(fā)癥[12]。腹部損傷主要是出血和污染，在維持循環(huán)穩(wěn)定的同時(shí)積極開(kāi)腹探查多可迅速控制出血和污染，術(shù)后給予有效液體復(fù)蘇及抗感染治療，一般恢復(fù)良好[13]。其他部位損傷包括脊柱、脊髓、四肢、骨盆及頜面部損傷，經(jīng)手術(shù)治療后多可迅速穩(wěn)定病情，不容易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥[14]。

ISS簡(jiǎn)單、快捷，臨床醫(yī)師容易掌握，在對(duì)多發(fā)傷的傷情評(píng)估中最常用[15]。并且，依據(jù)ISS可有效判斷多發(fā)傷患者的預(yù)后，ISS越高，患者預(yù)后越差[16]。本研究中，單因素分析顯示MODS組ISS明顯高于非MODS組，差異有顯著性(P<0.05)。多因素分析顯示，ISS是老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究認(rèn)為，與ISS相比，創(chuàng)傷預(yù)后和結(jié)局評(píng)估法—TRISS對(duì)多發(fā)傷患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值更大，但操作更為復(fù)雜，不利于臨床廣泛應(yīng)用[17]。

D-二聚體是一種最簡(jiǎn)單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平升高提示機(jī)體存在高凝狀態(tài)或繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)[18]。D-二聚體水平異常升高往往說(shuō)明機(jī)體凝血功能存在障礙，而凝血功能障礙在MODS的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著極為重要的作用[19]。老年多發(fā)傷患者組織器官損傷嚴(yán)重而廣泛，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈，促進(jìn)釋放TNF-α、IL-6等多種炎癥介質(zhì)，激活凝血系統(tǒng)，引起血液高凝，微血管廣泛血栓形成，導(dǎo)致微循環(huán)灌注嚴(yán)重障礙，進(jìn)一步加重?fù)p害器官功能，引發(fā)MODS[20]。本研究中MODS組D-二聚體水平明顯高于非MODS組，差異顯著。多因素Logistic回歸分析顯示，D-二聚體水平是老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究認(rèn)為D-二聚體與多發(fā)傷嚴(yán)重程度和預(yù)后均有一定的相關(guān)性[21]。不過(guò)，也有學(xué)者認(rèn)為D-二聚體預(yù)測(cè)多發(fā)傷并發(fā)MODS的價(jià)值不高[22]。

乳酸是組織無(wú)氧糖酵解的終產(chǎn)物，反映氧供與氧需是否平衡。在通氣良好的條件下，動(dòng)脈血乳酸水平升高表明患者微循環(huán)灌注存在嚴(yán)重障礙，并且同休克嚴(yán)重程度密切相關(guān)[23]。本研究中，MODS組動(dòng)脈血乳酸水平明顯高于非MODS組，差異有顯著性。多因素分析提示，動(dòng)脈血乳酸水平是老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究證實(shí)休克是多發(fā)傷患者并發(fā)MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24]，但休克的臨床診斷受老年患者基礎(chǔ)血壓高低、尿量監(jiān)測(cè)不便、創(chuàng)傷應(yīng)激引起心動(dòng)過(guò)速、顱腦損傷導(dǎo)致神志淡漠等眾多因素影響，而動(dòng)脈血乳酸則不受以上因素影響且床邊監(jiān)測(cè)快速、準(zhǔn)確、客觀，故本研究認(rèn)為動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè)用于評(píng)估老年多發(fā)傷患者微循環(huán)灌注優(yōu)于血壓監(jiān)測(cè)。

APACHEⅢ評(píng)分可以有效評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度并判斷預(yù)后，患者評(píng)分越高，則病情越重，且預(yù)后越差[25]。APACHEⅢ評(píng)分比APACHEⅡ評(píng)分增加了血糖、血清白蛋白、總膽紅素、尿量、尿素氮及動(dòng)脈血二氧化碳分壓等臨床指標(biāo)，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋衟H值和動(dòng)脈血氧分壓兩項(xiàng)不能單獨(dú)計(jì)分，而是由二者的組合共同決定分值，使評(píng)估優(yōu)化[26]。本研究中，MODS組APACHEⅢ評(píng)分明顯高于非MODS組，差異顯著。多因素Logistic回歸分析提示，APACHEⅢ評(píng)分是老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有學(xué)者證實(shí)年齡是多發(fā)傷患者并發(fā)MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[27]，而本研究顯示年齡不是老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的危險(xiǎn)因素，原因考慮可能與研究對(duì)象本身年齡構(gòu)成明顯不同、研究對(duì)象是否排除嚴(yán)重慢性疾病等排除標(biāo)準(zhǔn)不同等有關(guān)。

膿毒癥是由感染引起的一種全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，臨床多可證實(shí)有細(xì)菌感染或者有高度可疑感染灶。多發(fā)傷患者組織損傷嚴(yán)重，合并感染時(shí)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更加劇烈，促使單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α、IFN、TXA2等大量炎癥介質(zhì)，殺滅細(xì)菌的同時(shí)也損傷組織細(xì)胞，導(dǎo)致SIRS[28]。過(guò)度釋放的炎癥介質(zhì)則抑制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，損害免疫功能，發(fā)生代償性抗炎反應(yīng)綜合癥(Compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS)，SIRS和CARS失衡是發(fā)生MODS的重要原因[29]。本研究中，多因素分析提示，合并膿毒癥是老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。所以，臨床采取有效措施預(yù)防感染，盡量避免膿毒癥的發(fā)生，對(duì)防止老年多發(fā)傷患者并發(fā)MODS至關(guān)重要。

本研究中，單因素分析顯示是否急診手術(shù)在MODS組和非MODS組差異顯著(P<0.05)，但多因素Logistic回歸分析顯示是否急診手術(shù)不是老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因?yàn)閱我蛩胤治霾荒芫C合反映各臨床指標(biāo)之間的相互影響，發(fā)生混淆偏差的可能性較高。

本研究不足之處在于，樣本量不大，且是回顧性單中心研究，影響老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的因素可能沒(méi)有完全納入，結(jié)論可能有一定局限性，有待以后前瞻性、多中心、大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

4 結(jié)論

影響老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括主要損傷部位、ISS、D-二聚體水平、動(dòng)脈血乳酸水平、APACHEⅢ評(píng)分和是否合并膿毒癥。重視主要損傷部位、損傷嚴(yán)重程度、凝血功能和綜合病情危重程度的評(píng)估，同時(shí)有效液體復(fù)蘇，改善微循環(huán)及維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定并預(yù)防感染可降低老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的風(fēng)險(xiǎn)。