青年乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭預(yù)后危險因素分析和預(yù)后模型建立

吳 靜，劉荷蕾，夏 紅，楊 強，時志鵬，鄧 敏，雷 宇

1. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大足醫(yī)院、重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院感染科，重慶 402360

2. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科，重慶 400010

HBV 感染呈世界性流行，影響了超過2.57 億人［1］。目前我國一般人群乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HbsAg） 流 行 率 為5%～6%，慢性HBV 感染者約有7 000 萬例，其中慢性乙型肝炎患者有2 000 萬～3 000 萬例［2］。2014 年中國疾病預(yù)防控制中心的一項流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國15～29 歲人群HBsAg 流行率為4.38%［3］，可見我國青年HBV 感染患者數(shù)量龐大。

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是肝衰竭中較常見的類型，是在慢性肝病基礎(chǔ)上由各種誘因引起以急性黃疸、凝血功能障礙為表現(xiàn)的綜合征［4］，其并發(fā)癥多、病死率高、住院花費高、住院時間長［5-6］，內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段，肝移植是其治療的有效方案，但是因為供肝困難、手術(shù)花費較大及手術(shù)風(fēng)險較高，臨床應(yīng)用受限。因此臨床上強調(diào)在肝衰竭診斷明確后進行動態(tài)評估，采取綜合治療措施，同時提前篩選出肝移植候選人群，以降低病死率、提高生存率。既往有多種研究模型如終末期肝病模型（model for endstage liver disease，MELD）、MELD 聯(lián) 合 血 鈉、整合MELD 模型、皇家醫(yī)學(xué)院醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)、序貫器官衰竭評估、慢性肝衰竭聯(lián)盟-器官功能衰竭評分等［7-9］，但這些評分系統(tǒng)多由西方學(xué)者提出，用于判斷我國HBV-ACLF 患者預(yù)后的準(zhǔn)確性較低，且這些評分系統(tǒng)針對的是全年齡段人群。

既往有學(xué)者就我國老年肝衰竭患者的預(yù)后進行了研究［10］，但針對青年人群肝衰竭預(yù)后危險因素的研究尚缺乏。青年人群在社會各行各業(yè)扮演重要角色，又是家庭的重要支撐，因此罹患肝衰竭對這部分患者及其家庭無疑是沉重的打擊。本研究運用二元logistic 回歸方法分析青年HBV-ACLF患者預(yù)后的影響因素并建立預(yù)后模型，旨在為青年HBV-ACLF 的預(yù)后判斷提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 病例資料 回顧性選擇2019 年1 月至2021 年3 月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院和重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大足醫(yī)院感染科住院并明確診斷為HBV-ACLF的青年患者113 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）HBV感染診斷符合我國《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》［11］中慢性HBV 感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）ACLF 診斷符合我國《肝衰竭診治指南（2018年版）》［4］中ACLF 診斷標(biāo)準(zhǔn)，即慢性肝病基礎(chǔ)上黃疸迅速加重（血清總膽紅素≥171 μmol/L 或每日上升≥17.1 μmol/L）且有出血表現(xiàn)（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值≥1.5）；（3）年齡為15～44 歲，符合WHO 2012 年提出的對于青年人群的劃分標(biāo)準(zhǔn)［12］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、戊型肝炎病毒、丁型肝炎病毒或其他病毒（如HIV、EB 病毒及巨細胞病毒）感染者；（2）合并肝細胞癌或肝外嚴(yán)重疾??；（3）合并酒精性肝?。唬?）合并藥物性肝炎；（5）合并自身免疫性肝病或遺傳代謝性肝病；（6）妊娠期或哺乳期；（7）臨床資料不完整者。

1.2 研究方法 采用回顧性隊列研究方法，收集患者初次住院的臨床資料（包括性別、年齡、乙型肝炎家族史、是否抗HBV 治療、是否合并肝硬化）、各項實驗室指標(biāo)（包括肝功能、血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、凝血功能、乙型肝炎病毒學(xué)、免疫學(xué)、降鈣素原、甲胎蛋白）及住院期間肝衰竭相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況（包括自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征等）。本研究通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大足醫(yī)院倫理委員會審批。

1.3 治療方法 所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療，包括臥床休息、肝臟支持治療、補充能量和維生素、靜脈輸注白蛋白或血漿、維持水電解質(zhì)平衡，相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防和治療原則參照文獻［13］，抗病毒治療根據(jù)患者意愿及HBV-DNA復(fù)制水平選擇恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯、富馬酸丙酚替諾福韋。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)和分組 以入院后經(jīng)過積極內(nèi)科治療后轉(zhuǎn)歸為判定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)入院后治療好轉(zhuǎn)出院及入院后治療期間死亡或出院后電話隨訪12 周內(nèi)死亡將患者分為存活組和死亡組。好轉(zhuǎn)：患者肝衰竭癥狀、體征明顯改善或基本消失，肝功能指標(biāo)明顯緩解（總膽紅素降至正常參考值上限的5 倍以下、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＜1.5 且各類指標(biāo)出院后隨訪無明顯波動）。死亡：患者肝衰竭癥狀、體征較治療前無改善，肝功能恢復(fù)較差（總膽紅素仍≥正常參考值上限的5 倍、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值≥1.5），并且院內(nèi)死亡或出院后12 周內(nèi)死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。服從正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不服從正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。對兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量首先進行多重共線性檢測以排除存在嚴(yán)重共線性的變量，然后將其余變量納入二元logistic 回歸模型進行多因素分析，確定青年HBV-ACLF 患者預(yù)后的獨立危險因素。使用多因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量建立預(yù)后模型，使用Hosmer-Lemeshow 檢驗分析模型擬合優(yōu)度，采用ROC 曲線評價預(yù)后模型對青年HBV-ACLF 患者預(yù)后的預(yù)測價值。檢驗水準(zhǔn)（α）為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者基線指標(biāo)與預(yù)后的相關(guān)性分析 113 例青年HBV-ACLF 患者中男88 例、女25 例，年齡為33.00（27.00，40.00）歲。存活組49 例，死亡組64 例，病死率為56.64%（64/113）。死亡組患者白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、血鉀、凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、肌酸激酶同工酶、降鈣素原、乙型肝炎e 抗原（hepatitis B e antigen，HbeAg）定量及HBV-DNA 定量均高于存活組，白蛋白、血鈉、甲胎蛋白均低于存活組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 死亡組與存活組青年乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭患者臨床基線指標(biāo)比較

2.2 青年HBV-ACLF 患者預(yù)后影響因素的多因素分析 首先對兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進行多重共線性診斷，凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2 個指標(biāo)存在嚴(yán)重共線性問題（容忍度、方差膨脹系數(shù)分別為0.01、51.44 和0.02、50.95），予以剔除。將其余10 個變量納入二元logistic 回歸模型進行多因素分析，連續(xù)性變量以原始數(shù)值輸入，對分類變量進行賦值，其中HBV-DNA 定量≥1×106IU/mL 賦值1，＜1×106IU/mL 賦值0，HBeAg 定量陽性賦值1、陰性賦值0。多因素分析結(jié)果顯示，HBV-DNA 定量≥1×106IU/mL（OR＝19.85，P＜0.05）、低白蛋白（OR＝0.71，P＜0.05）和 低 甲 胎 蛋 白（OR＝0.58，P＜0.05） 是 青 年HBV-ACLF 患者預(yù)后的獨立危險因素（表2）。

表2 青年乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭患者預(yù)后多因素二元logistic 回歸分析

2.3 預(yù)后模型的建立 根據(jù)多因素二元logistic 回歸系數(shù)及常數(shù)項建立青年HBV-ACLF 預(yù)后模型：P預(yù)后＝1/（1+e-X），其 中X＝5.82+2.99×HBVDNA 定量（≥1×106IU/mL 為1，＜1×106IU/mL為0）-0.35×白蛋白（g/L）-0.54×甲胎蛋白（ng/mL）。Hosmer-Lemeshow 檢驗提示該預(yù)后模型擬合良好（χ2＝4.16，P＝0.84）。ROC 曲線（圖1）分析顯示，該模型預(yù)測青年HBV-ACLF 預(yù)后的AUC 值為0.98（95%CI0.97～1.00，P＜0.001），表明該預(yù)后模型預(yù)測效果較好。以約登指數(shù)最大值對應(yīng)的P預(yù)后＝0.892 作為模型預(yù)測診斷的臨界值，其對應(yīng)的特異度為93.9%，靈敏度為95.3%。

3 討 論

ACLF 為臨床危急重癥，治療難度大、預(yù)后差，盡管科研人員及臨床醫(yī)師做出不懈努力，該病的病死率仍較高。在本研究中青年HBV-ACLF 患者病死率高達56.64%，與既往研究［14］報道相似。鑒于肝衰竭病情進展迅速及其不可預(yù)測的預(yù)后特點，準(zhǔn)確的預(yù)后評分是優(yōu)化臨床治療策略的前提，現(xiàn)有肝衰竭預(yù)后模型大多建立在酒精性肝病和/或丙型肝炎患者基礎(chǔ)之上，其用于預(yù)測HBV 相關(guān)肝衰竭的準(zhǔn)確性尚存在爭議。

本研究對34 種可能影響HBV-ACLF 患者預(yù)后的臨床指標(biāo)進行單因素分析，發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、血鈉、血鉀、甲胎蛋白、降鈣素原、白蛋白、凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、肌酸激酶同工酶、HBV-DNA 定量及HBeAg 定量可能與預(yù)后有關(guān)；再將這些指標(biāo)納入多因素二元logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)低甲胎蛋白、HBV-DNA 定量≥1×106IU/mL 及低白蛋白為青年HBV-ACLF 患者預(yù)后的獨立危險因素，ROC AUC 值達到0.98，高于既往研究［15-16］，提示該模型具有較好的臨床預(yù)測價值。既往研究多得出總膽紅素、肝衰竭相關(guān)并發(fā)癥（肝性腦病、腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎等）、凝血功能為預(yù)測肝衰竭預(yù)后的獨立因素［10,13-14,17］，但本研究發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白、HBV-DNA 定量及白蛋白是HBV-ACLF 預(yù)后的獨立影響因素，這是本研究與既往研究最大的不同。分析原因可能與本研究納入相關(guān)實驗室指標(biāo)為患者入院時的初始值有關(guān)，死亡組患者住院期間部分指標(biāo)如凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值及總膽紅素等可能持續(xù)升高。

甲胎蛋白是一種常見的糖蛋白，由胚胎時期肝臟合成，胎兒出生后血液內(nèi)甲胎蛋白便會逐漸流失，正常人血清內(nèi)甲胎蛋白含量通常較低，其升高多見于肝細胞癌、肝硬化及肝炎后肝細胞再生。研究表明，甲胎蛋白能反映肝細胞再生的能力、預(yù)測肝衰竭后受損肝細胞的恢復(fù)水平［18-19］。本研究結(jié)果顯示存活組患者甲胎蛋白水平高于死亡組（P＜0.01），且多因素分析顯示低甲胎蛋白是青年HBV-ACLF 預(yù)后的獨立危險因素，與既往文獻［20］報道一致。還有學(xué)者認為入院時較高的甲胎蛋白水平及入院后7 d 甲胎蛋白的動態(tài)升高均與患者的快速恢復(fù)獨立相關(guān)［21］。

除了 球蛋白由單核巨噬細胞系統(tǒng)（非肝細胞）合成外，其他血漿蛋白包括白蛋白均在肝臟合成。白蛋白的半衰期為15～19 d，且肝臟具有強大的代償能力，因此只有當(dāng)肝臟損害達到一定程度時才會出現(xiàn)白蛋白水平的變化。本研究中死亡組患者白蛋白水平低于存活組（P＜0.01），提示死亡組患者肝臟儲備功能更差、肝細胞損害更嚴(yán)重，與既往研究［22］報道一致。

HBV-DNA 定量與患者體內(nèi)HBV 復(fù)制活躍程度相關(guān)，長期的高HBV 載量與患者發(fā)生肝硬化及肝細胞癌有關(guān)，還可導(dǎo)致HBV-ACLF 患者體內(nèi)產(chǎn)生過強的免疫應(yīng)答，使大量的肝細胞壞死，與肝衰竭患者預(yù)后直接相關(guān)。Jeng 等［23］研究發(fā)現(xiàn)HBVDNA 含量是預(yù)測慢性乙型肝炎急性加重患者肝功能失代償?shù)莫毩⑽ｋU因素，Hsu 等［24］觀察到治療前HBV-DNA 水平與死亡風(fēng)險相關(guān)。在本研究中，死亡組患者比存活組具有更高的HBV-DNA 含量（P＝0.04），且為HBV-ACLF 不良預(yù)后的獨立危險因素，與既往研究結(jié)果［22-23］一致；本研究結(jié)果顯示，高HBV-DNA 定量的OR較大（19.85），更加凸顯入院時HBV-DNA 定量水平在預(yù)測青年HBV-ACLF患者預(yù)后中的作用。

青年患者預(yù)期壽命較長，身體各器官功能代償能力均較中老年人群強大。甲胎蛋白可反映肝臟再生能力，白蛋白反映肝臟合成功能，通過本研究結(jié)果可見，HBV-DNA 定量與機體自身免疫反應(yīng)強弱有關(guān)，若青年HBV-ACLF 患者入院時甲胎蛋白未升高或僅輕度升高、白蛋白明顯下降且有較高的HBV-DNA 定量水平，往往預(yù)示該患者預(yù)后不良，可優(yōu)先將其列入肝移植名單，以改善預(yù)后、降低病死率。

綜上所述，本研究結(jié)果表明血清白蛋白、甲胎蛋白及HBV-DNA 定量是青年HBV-ACLF 預(yù)后的獨立影響因素，并建立了預(yù)后模型；該模型的預(yù)測價值較高，可為青年HBV-ACLF 患者是否提前行肝移植準(zhǔn)備提供臨床參考依據(jù)。在肝衰竭患者診斷明確后對其進行動態(tài)評估以采取綜合治療措施，并提前篩選出肝移植候選人群，有助于降低肝衰竭病死率、提高生存率。本研究樣本量小，且為回顧性分析，所得結(jié)論仍需要更大樣本量的前瞻性研究驗證，以更好地服務(wù)于臨床。