閉式引流管和中心深靜脈置管引流在胸外傷中應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

趙 龍，張獻(xiàn)領(lǐng)，謝兆省，薛興榮

1.灌云縣人民醫(yī)院胸外科，江蘇 灌云 222200；2.灌云縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 灌云 222200

胸外傷是外科常見疾病，車禍、高處墜落和撞擊是其主要原因。胸部手術(shù)患者發(fā)生胸腔積液的風(fēng)險(xiǎn)較大，增加圍術(shù)期肺感染，嚴(yán)重影響患者生命健康［1-2］。胸外傷手術(shù)現(xiàn)已廣泛用于治療胸外傷，能獲得較理想的治療效果，但需要配合引流術(shù)［3］。目前閉式引流管和中心靜脈置換是臨床上較常用的引流術(shù)式，二者各有優(yōu)缺點(diǎn)，而在胸外傷中應(yīng)用優(yōu)勢(shì)尚未完全清楚。本文對(duì)2018 年3 月—2020 年3 月灌云縣人民醫(yī)院收治的胸外傷患者使用胸外傷手術(shù)治療，并分別給予閉式引流管和中心深靜脈置管引流，分析其療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年3 月—2020 年3 月灌云縣人民醫(yī)院收治的50 例胸外傷患者。根據(jù)引流方法不同分為閉式組和中心組。閉式組23例，男性14例，女性9例，最小年齡18歲，最大年齡74 歲，平均年齡（56.58±3.14）歲；類型：胸腔積液13例、氣胸10例。中心組27例，男性15例，女性12例，最小年齡20 歲，最大年齡73 歲，平均年齡（56.14±3.18）歲；類型：胸腔積液14例、氣胸13例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：胸外傷患者；接受閉式引流管或中心深靜脈置管引流的患者；病案信息完整患者；病情穩(wěn)定期患者；成年患者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：近1 年內(nèi)接受過胸部手術(shù)患者；惡性腫瘤患者；妊娠期、哺乳期患者；抑郁癥患者；合并全身感染的患者；ICU 患者。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽訂《知情同意書》。

1.2 方法

閉式組患者進(jìn)行傳統(tǒng)閉式引流管引流，引流管在6、7肋腋后或腋中線放置，常規(guī)消毒，局部麻醉后，使用2～3 mm帶針芯的套管刺入胸腔，拔出針芯，確保引流管前端的側(cè)孔在胸腔內(nèi)，引流管伸入胸腔深度不宜超過4～5 cm，遠(yuǎn)端連接消毒封瓶，看到氣泡溢出后，確保引流通暢，固定引流管。中心組患者接受中心深靜脈置管引流，氣胸患者選擇仰臥位，在患側(cè)第二肋間鎖骨中線交界處或患側(cè)低4 肋骨腋前線下穿刺，胸積水患者采用端坐位，以B 超定位。局部麻醉后，使用中心靜脈導(dǎo)管專用注射器穿刺，感覺到空感后回抽到氣體或液體，置入導(dǎo)絲至胸膜腔適當(dāng)深度后，退出導(dǎo)絲并連接導(dǎo)管自帶的開閥置于關(guān)閉，連接50 mL注射器，打開卡閥進(jìn)行抽取積液和氣體，退出注射器，連接并固定接水瓶或負(fù)壓瓶。為防止縱隔擺動(dòng)，第1 d引流量要少于1 000 mL，記錄每天引流量，注意指導(dǎo)患者更換體位通過引流管向墻內(nèi)注射藥物，進(jìn)行抗凝。氣胸患者置入6～8 cm，胸腔積液患者置入8～10 cm。術(shù)后處理：患者每日進(jìn)行胸部透視檢查肺部復(fù)張情況，經(jīng)胸部拍片證實(shí)肺組織完全復(fù)張，可拔除中心靜脈導(dǎo)管，用敷料貼住穿刺部位，直至皮膚切口愈合。肺部沒有完全復(fù)張的患者可以在門診保留導(dǎo)管和負(fù)壓引流瓶，經(jīng)上述同樣方法觀察引流及氣胸情況。中心深靜脈置管引流器械購于美國(guó)ARROW 國(guó)際公司，內(nèi)有中心靜脈導(dǎo)管1 根、穿刺針1 支（18G）、金屬導(dǎo)絲1 根（45 cm 長(zhǎng)，直徑0.081 cm）。敷料和引流袋均為1次性產(chǎn)品，購于南京生物科技有限公司。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）一般指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者的住院時(shí)間、穿刺相關(guān)費(fèi)用、胸腔積液消失時(shí)間、拔管時(shí)間和胸膜厚度。（2）疼痛情況：在患者第一次穿刺時(shí)、第二次穿刺時(shí)和最后一次穿刺采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定穿刺疼痛，分值越高，痛感越強(qiáng)。（3）肺功能：術(shù)前和術(shù)后14 d使用脈沖振蕩法檢測(cè)兩組患兒的1 s用力呼吸容積和用力肺活量。（4）并發(fā)癥和30 d內(nèi)再引流。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般指標(biāo)情況

中心組患者住院時(shí)間、穿刺相關(guān)費(fèi)用、胸腔積液消失時(shí)間、拔管時(shí)間、胸膜厚度少于閉式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者一般指標(biāo)情況（±s）

組別閉式組（n=23）中心組（n=27）t值P值住院時(shí)間（d）18.25±1.02 11.74±1.09 21.674＜0.001穿刺相關(guān)費(fèi)用（元）471.25±16.77 298.71±16.72 36.317＜0.001胸腔積液消失時(shí)間（d）12.58±2.01 8.61±2.06 6.867＜0.001拔管時(shí)間（d）5.98±1.36 4.09±1.34 6.015＜0.001胸膜厚度（mm）3.02±0.41 2.18±0.43 7.032＜0.001

2.2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分情況

隨著穿刺次數(shù)增加，患者的VAS評(píng)分降低，而中心組患者VAS 低于閉式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分情況（±s） 分

組別閉式組（n=23）中心組（n=27）t值P值第一次穿刺3.81±0.48 3.05±0.47 5.643＜0.001第二次穿刺3.47±0.23 2.15±0.26 19.059＜0.001最后一次穿刺2.17±0.33 1.07±0.32 16.924＜0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后肺功能情況

術(shù)后兩組患者一秒用力呼吸容積和用力肺活量較治療前增加，且中心組患者一秒用力呼吸容積和用力肺活量大于閉式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后肺功能情況（±s） L

表3 兩組患者手術(shù)前后肺功能情況（±s） L

組別閉式組（n=23）中心組（n=27）t值P值一秒用力呼吸容積術(shù)前1.48±0.32 1.49±0.39 0.098 0.922術(shù)后1.39±0.16 2.09±0.17 14.981＜0.001 t值2.206 5.187 P值0.032＜0.001用力肺活量術(shù)前2.41±0.32 2.43±0.33 0.048 0.901術(shù)后3.04±0.19 3.95±0.13 19.421＜0.001 t值8.118 12.628 P值＜0.001＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥和30 d內(nèi)再引流發(fā)生情況

中心組患者并發(fā)癥率11.11%和30 d 內(nèi)再引流發(fā)生率11.11%低于閉式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥和30 d內(nèi)再引流發(fā)生情況

3 討論

胸外傷患者存在胸腔積液、氣胸情況，需要在術(shù)后進(jìn)行引流［4］。傳統(tǒng)閉式引流密閉腔隙在臟壁兩層的胸膜之間，負(fù)壓引流有利于肺組織膨脹，維持肺部通氣和功能，增加上下腔分靜脈回心血量［5-6］。但負(fù)壓引流適應(yīng)證較小，主要用以中、大量氣胸、開放性氣胸、持續(xù)性滲出胸腔積液、胸部手術(shù)，但患者需要常規(guī)穿刺2～3 次，比較痛苦，容易導(dǎo)致穿刺部位感染、皮膚潰破、漏氣等［7-8］。中心深靜脈置管引流術(shù)計(jì)費(fèi)用較低，能夠持續(xù)引流，可以加快胸腔積液消失。中心深靜脈置管引流術(shù)優(yōu)勢(shì)包括：（1）操作簡(jiǎn)單，置管安全性較高［9-10］。（2）引流管細(xì)小，能減少患者痛苦。（3）引流的同時(shí)能提高注藥的效果，縮短了治療療程［11-12］。（4）引流取材方便，組織相融相較強(qiáng)，無需胸穿包，對(duì)胸膜刺激小，留置時(shí)間長(zhǎng)［13］。中心深靜脈置管引流導(dǎo)管選擇較多，包括單腔、雙腔和多腔導(dǎo)管，滿足了不同患者、疾病的需求。常規(guī)備皮后使用皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚，置入靜脈留置的導(dǎo)管，保持適當(dāng)深度，退出導(dǎo)絲，縫合靜脈留置管，便可應(yīng)用于臨床。傳統(tǒng)引流術(shù)創(chuàng)傷大，需要對(duì)皮膚進(jìn)行切口，采用橡膠管和硅膠材料對(duì)患者皮膚損傷較大，創(chuàng)口愈合慢，容易感染，導(dǎo)致呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加，且引流量不易控制，藥物注入不方便。

本研究結(jié)果顯示，接受中心深靜脈置管引流的中心組患者的住院時(shí)間、穿刺相關(guān)費(fèi)用、胸腔積液消失時(shí)間、拔管時(shí)間、胸膜厚度和穿刺疼痛（VAS）評(píng)分較接受閉式引流組少。分析其原因在于，中心深靜脈置管引流對(duì)機(jī)體刺激小，細(xì)小的引流管能減少患者疼痛，置管時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)減少穿刺相關(guān)費(fèi)用，持續(xù)引流能盡快促使胸腔積液消失，并促使胸膜厚度減小［14-15］。中心組患者的肺功能和并發(fā)癥率、30 d 內(nèi)再引流發(fā)生率較閉式組更好，提示中心深靜脈置管引流能在提升胸外傷患者引流安全基礎(chǔ)上顯著改善肺功能，降低并發(fā)癥、30 d 內(nèi)再引流風(fēng)險(xiǎn)。閉式引流所用材料的生物相容性較差，容易對(duì)皮膚產(chǎn)生刺激，患者會(huì)感覺得較明顯的疼痛，而且引流管口徑較大，也會(huì)增加患者疼痛，不能注射藥物進(jìn)行相應(yīng)治療，會(huì)增加引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而目前中心置管方式主要有右頸內(nèi)動(dòng)脈穿刺置管、鎖骨下靜脈穿刺置管、股靜脈穿刺置管。這三種置管方式各有利弊，需要根據(jù)患者實(shí)際情況選擇，不能做硬性要求。在引流胸腔積液中，不需要多次反復(fù)穿刺，可以根據(jù)患者病情控制引流速度，并且可以多次給藥，能達(dá)到引流和控制疾病的雙重作用。整個(gè)引流過程為密閉性引流，感染風(fēng)險(xiǎn)極大下降。導(dǎo)管和導(dǎo)絲端柔軟，創(chuàng)傷輕，置管時(shí)不受患者心功能和肺功能不全限制，減輕了患者痛苦［16-17］。中心組中心深靜脈置管引流所致并發(fā)癥均為單純感染、呼吸衰竭、漏氣。中心深靜脈置管引流利用虹吸原理進(jìn)行負(fù)壓吸引，有利于排盡積液與肺部氣體，促進(jìn)肺復(fù)張［18］。在患者引流管堵塞后還能注入肝素疏通導(dǎo)管，在暫不引流時(shí)候進(jìn)行撤下一次性引流袋換上肝素帽封閉，護(hù)理較方便，也避免了反復(fù)穿刺或切口引流導(dǎo)致的感染和漏氣問題，也能快速解除積液對(duì)肺組織和心血管壓迫，減少呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，中心深靜脈置管引流較閉式引流更具優(yōu)勢(shì)，能減少引流并發(fā)癥，改善肺功能，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。我們使用的中心深靜脈至關(guān)引流系統(tǒng)主要材料如導(dǎo)管是先進(jìn)的醫(yī)用材料不投射線的聚氨酯，對(duì)組織刺激小，組織相容性好，在人體受熱后悔變得柔軟，使得相應(yīng)引流創(chuàng)傷小，患者較容易接受，可以長(zhǎng)期滯留，并且敷料和引流袋較容易獲得，各級(jí)醫(yī)院均可開展。