首發(fā)急性心肌梗死患者運動恐懼現(xiàn)狀及影響因素分析

王亞欣 桑文鳳 賈冠華 秦娜娜 孫靜靜

心血管疾?。–ardiovascular Diseases，CVDs）是人類最常見的死亡原因，每年約占總死亡人數(shù)的31%[1]。其中，急性心肌梗死作為心血管疾病中最常見的急危重癥之一，其發(fā)病率及病死率呈快速攀升趨勢，2018年我國城市急性心肌梗死病死率為62.33/10萬，農(nóng)村心肌梗死病死率為78.47/10萬[2]。疾病的診斷和治療使急性心肌梗死患者承受著來自生理、心理和社會等多方面的壓力，這些壓力嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3]。運動訓(xùn)練作為心臟康復(fù)（Cardiac Rehabilitation，CR）的核心內(nèi)容，是急性心肌梗死患者延續(xù)性護理不可或缺的組成部分，可明顯改善患者負向感知、自我效能和心理狀態(tài)[4]，已被證實可將病死率降低37%[5]。運動恐懼感是影響患者康復(fù)運動“知信行”的主要因素[6]，會降低患者參加以運動訓(xùn)練為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)的概率[7]?，F(xiàn)有研究已證明運動恐懼對患者的康復(fù)效果存在負面影響[8]。運動恐懼使患者對運動產(chǎn)生抵觸心理，回避甚至拒絕活動，由此患者對運動的恐懼感增強，形成惡性循環(huán)，最終可導(dǎo)致身體功能處于失能或廢用狀態(tài)[9]。由于急性心肌梗死具有起病急驟、病情兇險、致死率高等特點，患者尤其擔(dān)心在進行身體活動或運動訓(xùn)練時病情復(fù)發(fā)，導(dǎo)致身體再次遭受損傷，因此會回避體力活動或功能鍛煉。因此，幫助急性心肌梗死患者建立正確的運動訓(xùn)練觀至關(guān)重要?；诖?，本研究對首發(fā)急性心肌梗死患者運動恐懼現(xiàn)狀進行調(diào)查，并分析其影響因素，以期為急性心肌梗死患者運動恐懼的干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2020年10月至2021年6月在河南省新鄉(xiāng)市3所三級甲等醫(yī)院住院的首發(fā)急性心肌梗死疾病穩(wěn)定期患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18周歲且符合2019年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會修訂的急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[10]及歐洲心臟病學(xué)會2020年修訂的非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征管理指南[11]中的急性心肌梗死診斷標準；②入院后行擴血管藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)后至少48～72小時，病情穩(wěn)定且心功能Killip分級≤Ⅲ級；③首次發(fā)作且發(fā)病時間≤28天；④意識清晰，能正確理解調(diào)查問卷內(nèi)容，能正常溝通回答問題并知情同意者。排除標準：①入院前存在精神疾病癥狀及精神病史者；②發(fā)病28天內(nèi)（包括28天）出現(xiàn)其他嚴重的應(yīng)激事件；③合并有其他心肌病、瓣膜病等心臟疾病或入院后心肌梗死多次反復(fù)發(fā)作、身體極度虛弱者；④合并有惡性腫瘤或肝、腎功能衰弱等其他嚴重不能配合研究的軀體疾?。虎輩⑴c其他研究項目者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住狀況、職業(yè)狀態(tài)、收入情況、醫(yī)療付費方式、吸煙史、飲酒史、合并癥數(shù)量、病程、梗死部位、治療方式等信息。

1.2.1.2 中文版心臟病患者運動恐懼量表（The Tampa Scale for Kinesiophobia Heart，TSK-SV Heart）

TSK-SV Heart由B?ck等[12]編制，雷夢杰等[13]2019年將其漢化為中文版心臟病患者運動恐懼量表，本研究采用中文版量表測量冠心病患者的運動恐懼水平。該量表包括危險感知（4個條目）、運動恐懼（4個條目）、運動回避（5個條目）、功能紊亂（4個條目）4個維度，共17個條目，采用Likert 4級評分，從“非常不同意”到“非常同意”依次賦值1～4分，其中條目4、8、12、16為反向計分條目?？偡址秶鸀?7～68分，分數(shù)越高表示患者運動恐懼水平越高。原量表作者B?ck等[14]在后續(xù)研究中以37分為分界點（不包括37分）對運動恐懼水平進行劃分，總分＞37分提示高水平運動恐懼。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.859。

1.2.1.3 中文版斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問卷（Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire，SASRQ）

采用侯彩蘭翻譯并修訂的中文版SASRQ[15]測量患者急性應(yīng)激障礙的程度。該量表包括分離性癥狀（10個條目）、激惹性癥狀（6個條目）、對創(chuàng)傷事件的回避性癥狀（6個條目）、對創(chuàng)傷事件的反復(fù)再體驗性癥狀（6個條目）、社會功能損害（2個條目）5個維度，共30個條目，采用Likert 6級評分法，從“沒有體驗”到“總是體驗”依次賦值0～5分，總分范圍為0～150分，總分越高，表示急性應(yīng)激障礙的癥狀越明顯?？偡帧?0分提示有中度急性應(yīng)激障礙，總分≥57分提示有重度急性應(yīng)激障礙。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.93。

1.2.1.4 中文版一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）

采用王才康等[16]漢化的中文版GSES測量患者一般自我效能水平。該量表共10個條目，采用Likert 4級評分法，從“完全不正確”到“完全正確”依次賦值1～4分。量表總分范圍為10～40分，其中1～10分表明自我效能感水平很低，11～ 20分表明自我效能感水平較低，21～30分表明自我效能感水平較高，31～40分表明自我效能感水平很高，分數(shù)越高說明患者的自我效能感水平越高。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.87。

2）井內(nèi)檢測。封堵實施前采用井內(nèi)電視檢測方法，查明水井是否有雜填、淤積及井中落物，查明淤積的深度、水井結(jié)構(gòu)，變徑的位置、套管和花管的深度、位置、套管的銹蝕、腐爛、漏水情況及地下水位。封堵實施過程中對關(guān)鍵的工序需要進行井內(nèi)檢測，主要是割管或射孔的位置的準確性、割管或射孔的長度是否達到要求、割管或射孔的效果是否滿意等。

1.2.1.5 社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）

SSRS由肖水源[17]于1986年編制，1990年修訂。該量表包括客觀支持（3個條目）、主觀支持（4個條目）、對支持的利用度（3個條目）3個維度，共10個條目。總分為各項條目分數(shù)之和，其中總分＞45分表示社會支持水平較高，35～45分表示社會支持水平中度，＜35分表示社會支持水平較低，得分越高代表社會支持程度越高。該量表Cronbach’sα系數(shù)在0.89～0.94。

1.2.2 資料收集方法

本研究采用問卷調(diào)查法，發(fā)放問卷前研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者及其家屬介紹調(diào)查目的和意義，經(jīng)患者及其家屬知情同意后發(fā)放問卷。問卷由患者獨立填寫，對無法獨立填寫者，研究者按照患者意愿協(xié)助其填寫，填寫完畢當(dāng)場回收。本研究共發(fā)放360份問卷，回收有效問卷342份，有效回收率為95%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示。不同特征患者運動恐懼得分的比較采用兩獨立樣本t檢驗或方差分析，急性應(yīng)激障礙、自我效能、社會支持與運動恐懼的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，多因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同特征首發(fā)急性心肌梗死患者運動恐懼得分的比較

2.2 首發(fā)急性心肌梗死患者運動恐懼與急性應(yīng)激障礙、自我效能、社會支持的相關(guān)性分析

首發(fā)急性心肌梗死患者運動恐懼總分為26～66（47.57±9.27)分，其中總分＞37分者有295例（86.26%）；急性應(yīng)激障礙總分為（21.41±14.13)分；自我效能總分為（21.25±4.58)分；社會支持總分為（43.88±6.92)分，其中客觀支持維度得分為（10.68± 2.52)分，主觀支持維度得分為（26.83±4.27)分，對支持的利用度維度得分為（6.37±2.19)分。首發(fā)急性心肌梗死患者運動恐懼與急性應(yīng)激障礙、自我效能、社會支持的相關(guān)性分析見表2。

2.3 首發(fā)急性心肌梗死患者運動恐懼的多因素分析

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以首發(fā)急性心肌梗死患者運動恐懼總分為因變量，以患者的性別、年齡、文化程度、居住地、子女?dāng)?shù)量、職業(yè)狀態(tài)、家庭人均月收入、醫(yī)療付費方式、體質(zhì)量指數(shù)分級、心功能等級、吸煙史、飲酒史、合并癥數(shù)量、治療方式及急性應(yīng)激障礙總分、自我效能總分、社會支持總分、客觀支持得分、主觀支持得分為自變量進行多元線性回歸分析。其中，急性應(yīng)激障礙總分、自我效能總分、社會支持總分、客觀支持得分、主觀支持得分原值代入，其余自變量賦值情況見表3?；貧w分析結(jié)果顯示，職業(yè)狀態(tài)、治療方式、急性應(yīng)激障礙、自我效能進入回歸方程，可以解釋總變異的40.7%，見表4。

3 討論

3.1 首發(fā)急性心肌梗死患者運動恐懼處于較高水平

本研究結(jié)果顯示，首發(fā)急性心肌梗死患者的運動恐懼得分為（47.57±9.27)分，處于較高水平，其中得分＞37分者占比86.26%，高于Knapik等[18]對冠狀動脈疾病患者的調(diào)查結(jié)果，其原因可能為本研究所選擇的研究對象均為首發(fā)急性心肌梗死患者。急性心肌梗死作為冠心病中最嚴重、最兇險的類型，具有發(fā)病兇險、病死率高、臨床預(yù)后差等特點，患者對自身生理健康狀況的擔(dān)憂和恐懼程度較高[19]。本研究中首發(fā)急性心肌梗死患者的運動恐懼得分高于王曉旭等[20]的研究結(jié)果，可能是因為本研究中病程在14天以內(nèi)的患者占比較高（90.3%）。B?ck等[21]的研究結(jié)果顯示，高水平運動恐懼的發(fā)生率在基線時（患者在心臟病重癥監(jiān)護病房住院時）為32.5%，2周后為30.9%，4個月后為30.1%，即患者運動恐懼發(fā)生率隨時間的推移而降低。提示醫(yī)護人員應(yīng)重視對急性心肌梗死患者早期運動恐懼水平的評估，及早發(fā)現(xiàn)患者的運動恐懼心理，并給予有針對性的護理措施。

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3.2 首發(fā)急性心肌梗死患者運動恐懼受多種因素影響

3.2.1 職業(yè)狀態(tài)

本研究結(jié)果顯示，已退休的首發(fā)急性心肌梗死患者運動恐懼水平較高，這與崔貴璞等[22]的研究結(jié)果一致?？赡苁且驗橐淹诵莸幕颊吖ぷ髫摀?dān)較低，社會角色弱化，患者有更多的時間和精力關(guān)注自身健康狀況，且已退休患者年齡相對較高，身體功能降低，對疼痛的耐受度降低，對于運動鍛煉更為小心和謹慎，尤其擔(dān)憂因身體活動或運動訓(xùn)練不當(dāng)而引起疾病的復(fù)發(fā)。在臨床護理實踐過程中，對于已退休的首發(fā)急性心肌梗死患者，護理人員應(yīng)給予更多的關(guān)注，不僅要給予患者專業(yè)的運動康復(fù)指導(dǎo)，還要鼓勵照顧者及其家屬理解和支持患者，減輕患者的心理恐懼，以提高其運動訓(xùn)練參與度，改善患者的康復(fù)效果。

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3.2.2 治療方式

治療方式是影響首發(fā)急性心肌梗死患者運動恐懼的重要影響因素，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后的患者呈現(xiàn)更高的運動恐懼水平。而Keessen等[23]報道，只接受藥物治療的患者因沒有接受疏通梗死血管的治療，可能會對自身身體狀況和繼發(fā)心血管不良事件感到擔(dān)憂。但是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療屬于有創(chuàng)性的治療方式，患者需要承擔(dān)的治療風(fēng)險大，且治療費用比藥物治療高，患者需要面對來自精神、物質(zhì)等多方面的壓力[24]，產(chǎn)生消極應(yīng)對[6，25]，導(dǎo)致患者害怕因運動鍛煉不當(dāng)而加速疾病進展，進而出現(xiàn)較高的運動恐懼水平。因此，對于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后的患者，醫(yī)護人員應(yīng)及時向患者講解疾病治療相關(guān)知識及醫(yī)療報銷政策，減輕其心理和經(jīng)濟負擔(dān)，降低患者對運動訓(xùn)練的恐懼感，鼓勵其積極參與心臟康復(fù)運動訓(xùn)練。

3.2.3 急性應(yīng)激障礙

本研究表明，首發(fā)急性心肌梗死患者急性應(yīng)激障礙程度越高，運動恐懼水平越高。急性應(yīng)激障礙是指個體從遭受強烈的創(chuàng)傷性事件后的第2天到事件發(fā)生4周內(nèi)所表現(xiàn)的壓力性應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)為分離、回避、再體驗、過度警覺癥狀[26]，嚴重影響患者的康復(fù)進程。研究證明，在經(jīng)歷過創(chuàng)傷性事件后，患者警覺性增高，對應(yīng)激事件采取回避等消極應(yīng)對方式，短時間內(nèi)無法緩解恐懼、緊張情緒，從而發(fā)生認知功能障礙[27-28]。有研究結(jié)果顯示，經(jīng)急診搶救的患者發(fā)生中重度急性應(yīng)激障礙的概率為51.4%，絕大多數(shù)急性心肌梗死患者發(fā)病時胸口疼痛劇烈，臨床常用“瀕死感”形容其疼痛嚴重程度，患者敏感性增高，對應(yīng)激事件的持續(xù)再體驗和回避使患者對康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生抵觸和恐懼心理[29]。提示醫(yī)護人員應(yīng)盡早評估患者急性應(yīng)激障礙水平，對中、重度急性應(yīng)激障礙患者，可采取正念音樂療法[30]、靜默療法[31]、宣泄療法[32]等心理干預(yù)療法，減輕患者的急性應(yīng)激反應(yīng)，幫助患者盡早參加運動康復(fù)訓(xùn)練。

3.2.4 自我效能

首發(fā)急性心肌梗死患者自我效能水平越高，運動恐懼程度越低，與國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果基本一致[33]。自我效能是指個體對自己是否能夠完成某一特定行為的主觀意識判斷[34]。自我效能與自身信念相關(guān)[35]，其在恐懼與躲避行為關(guān)系中起中介作用[36]。自我效能感越高的患者對疾病康復(fù)的信念越強，越能積極應(yīng)對運動訓(xùn)練過程中的阻礙，實施改善健康的行動可能性越大，越不易對運動訓(xùn)練產(chǎn)生躲避行為。為降低患者運動恐懼水平，改善患者的運動行為，醫(yī)護人員應(yīng)積極與患者溝通，給予患者心理支持，幫助患者樹立自信心，增強患者克服恐懼的心理、參與運動鍛煉的信念。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，首發(fā)急性心肌梗死患者運動恐懼水平較高，職業(yè)狀態(tài)、治療方式、急性應(yīng)激障礙、自我效能是其重要影響因素。臨床護理實踐過程中，有必要對首發(fā)急性心肌梗死患者的運動恐懼水平進行評估，以便及早發(fā)現(xiàn)患者的運動恐懼心理，采取科學(xué)有效的干預(yù)措施，以降低患者運動恐懼水平，提高患者心臟康復(fù)運動訓(xùn)練參與度，改善其生活質(zhì)量。本研究具有以下不足之處：參與本研究的調(diào)查對象文化程度較低，務(wù)農(nóng)者占比較高，治療方式以藥物治療和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療為主，具有一定局限性，未來需要通過多中心研究進一步分析急性心肌梗死患者的運動恐懼心理；同時，本研究為橫斷面調(diào)查，僅僅分析了運動恐懼可能的影響因素，今后的研究可采取前瞻性研究的方式，進一步明確與運動恐懼的發(fā)生存在因果關(guān)系的相關(guān)因素。