有創(chuàng)機(jī)械通氣患者俯臥位實(shí)施方案的構(gòu)建

李靜怡 張玉俠 蔣進(jìn)軍 潘文彥 馮麗 張瑞莉 鄭崢

俯臥位通氣（prone position ventilation）的概念由Bryan在1974年首次提出，指在實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)協(xié)助患者置于俯臥位的體位，具有促進(jìn)患者塌陷的肺泡復(fù)張、改善通氣血流比及呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性，同時(shí)減少機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷的作用[1]，是機(jī)械通氣治療的一種保護(hù)性肺通氣策略。1976年，Piehl等[2]首次將俯臥位通氣治療用于急性呼吸衰竭患者，近年來逐漸得到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛重視和關(guān)注。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，俯臥位通氣可改善急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）患者的氧合指數(shù)、降低重癥ARDS患者的病死率[3-5]，已被多項(xiàng)指南推薦用于ARDS治療的臨床實(shí)踐中[6-8]。目前臨床實(shí)踐中對(duì)實(shí)施俯臥位通氣的方法仍然未達(dá)成統(tǒng)一，規(guī)范俯臥位通氣的實(shí)施方法及護(hù)理流程對(duì)于減少俯臥位通氣治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生及提高治療效果至關(guān)重要。本課題組系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，遴選專家構(gòu)建有創(chuàng)機(jī)械通氣患者俯臥位實(shí)施方案，以期規(guī)范俯臥位通氣操作流程，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 方法

1.1 成立研究小組

研究小組包括1名循證護(hù)理方法學(xué)專家、1名護(hù)理管理者、1名呼吸科危重癥醫(yī)師、2名急危重癥護(hù)理專家共5位專家以及1名護(hù)理碩士研究生。5位專家均具有15年以上相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)歷，共有博士3名、本科2名，其中1名教授、1名主任護(hù)師、1名主任醫(yī)師和2名主管護(hù)師。研究小組負(fù)責(zé)檢索與整理文獻(xiàn)，初步擬定俯臥位實(shí)施方案的條目、編制專家函詢表、發(fā)放并回收專家函詢表，統(tǒng)計(jì)函詢結(jié)果并根據(jù)專家意見對(duì)方案進(jìn)行修改調(diào)整。

1.2 文獻(xiàn)研究

1.2.1 文獻(xiàn)檢索

英文以“prone position ventilation”AND“invasive mechanical ventilation”AND（“guideline”O(jiān)R“evidence summary”O(jiān)R“expert consensus”）為檢索詞，中文以“俯臥位”和“有創(chuàng)機(jī)械通氣”和（“指南”或“證據(jù)總結(jié)”或“專家共識(shí)”）為檢索詞，系統(tǒng)檢索加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Embase、萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通，檢索日期為建庫至2020年9月30日。

文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)：①語言為中文或英文；②涉及有創(chuàng)機(jī)械通氣患者俯臥位實(shí)施相關(guān)內(nèi)容；③文獻(xiàn)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、系統(tǒng)綜述、最新發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或者流程規(guī)范。文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文。由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，按照“閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題—閱讀摘要—通讀全文內(nèi)容”的順序決定文獻(xiàn)的納入和排除，對(duì)于有異議的文獻(xiàn)，則由研究小組專家經(jīng)過商討后決定是否納入。

1.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

指南質(zhì)量評(píng)價(jià)采用AGREEⅡ評(píng)價(jià)工具；專家共識(shí)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心制定的專家共識(shí)評(píng)價(jià)清單；系統(tǒng)評(píng)價(jià)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分別采用JBI循證衛(wèi)生保健中心制定的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具和干預(yù)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。由2名研究者對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行雙人質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)于意見不一致的條目，交由研究小組中第3名質(zhì)量評(píng)價(jià)人員再次評(píng)價(jià)。

1.2.3 提取文獻(xiàn)信息

精讀納入的文獻(xiàn)，提取主題相關(guān)信息，整理并匯總資料，初步擬定俯臥位實(shí)施方案的條目。由2名研究者分別對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行信息提取，提取的內(nèi)容包括發(fā)表年份、標(biāo)題、機(jī)構(gòu)、俯臥位相關(guān)信息。

1.3 專家論證

對(duì)初步擬定的俯臥位實(shí)施方案條目進(jìn)行臨床適用性、可行性評(píng)價(jià)，組織專家進(jìn)行面對(duì)面的溝通與交流，以便于創(chuàng)造性意見的提出和快速形成有創(chuàng)機(jī)械通氣患者俯臥位實(shí)施方案框架。參會(huì)專家對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行逐條審閱和深入討論，綜合考慮證據(jù)質(zhì)量高低，平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)、患者及家屬的意愿，結(jié)合臨床可行性、適宜性、臨床意義和有效性等臨床實(shí)際情況，從而決定是否將該條目納入方案中。

1.4 德爾菲專家函詢

1.4.1 編制專家函詢表

專家函詢表由4部分組成。①背景介紹：簡單描述研究背景、構(gòu)建該方案的目的及意義、填寫表格相關(guān)注意事項(xiàng)等；②函詢表正文：將初步形成的方案按照“一級(jí)條目”“二級(jí)條目”“三級(jí)條目”分別列出，對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行重要性的Likert 5級(jí)評(píng)分；同時(shí)在選項(xiàng)后添加“備注”一欄，以供專家填寫意見；③專家信息調(diào)查表；④專家判斷依據(jù)及熟悉程度表。

1.4.2 專家選擇標(biāo)準(zhǔn)

專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①學(xué)歷為本科及以上；②職稱為中級(jí)及以上；③研究方向?yàn)楹粑蔽Ｖ匕Y、肺康復(fù)的醫(yī)生或護(hù)士；④工作年限至少為10年。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)分析。專家積極性用問卷回收率表示，問卷回收率越高代表專家積極性越高；專家權(quán)威系數(shù)由專家的判斷依據(jù)和熟悉程度2個(gè)因素決定，計(jì)算方式為Cr=（Ca＋Cs）/2，Cr指專家的權(quán)威系數(shù)，Ca指判斷系數(shù)，Cs指熟悉程度系數(shù)，專家權(quán)威程度越高，預(yù)測(cè)精度越高；專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）表示。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)情況

最終納入指南10篇[6-15]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)20篇[3，16-34]、專家共識(shí)1篇[35]、規(guī)范實(shí)施流程1篇[36]。其中1篇指南、7篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)、1篇專家共識(shí)、1篇實(shí)施流程為中文文獻(xiàn)，其余均為英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)總體質(zhì)量較好，適用于本研究方案的構(gòu)建。

2.2 專家論證結(jié)果

本研究從納入的文獻(xiàn)中共提取出43個(gè)實(shí)施俯臥位方案的條目，召開專家論證會(huì)，根據(jù)各條目的臨床可行性、適用性對(duì)各條目逐條進(jìn)行討論評(píng)價(jià)，最終將43個(gè)條目綜合為33個(gè)，刪除了臨床概念不適用的適應(yīng)證及含義相同的重復(fù)表達(dá)條目，新增了俯臥位翻身的方式，合并綜合了俯臥位的禁忌證以及腸內(nèi)營養(yǎng)管理相關(guān)的條目。專家論證會(huì)包括7名急危重癥護(hù)理專家、2名呼吸治療師、3名危重癥領(lǐng)域醫(yī)生、2名肺康復(fù)專家、1名循證護(hù)理方法學(xué)專家共15名專家，均有10年及以上相關(guān)領(lǐng)域的工作經(jīng)歷，其中2名主任護(hù)師、4名副主任護(hù)師、3名主管護(hù)師、1名主任醫(yī)師、1名副主任醫(yī)師、3名主治醫(yī)師、1名副教授；5名博士研究生、3名碩士研究生及7名本科。

2.3 德爾菲函詢結(jié)果

2.3.1 專家的一般情況

德爾菲專家函詢共納入15名專家，在相關(guān)領(lǐng)域工作年限均≥10年，包括呼吸危重癥領(lǐng)域醫(yī)生7名、呼吸危重癥領(lǐng)域護(hù)士4名、呼吸治療師1名、肺康復(fù)專家2名、護(hù)理管理者1名；其中2名主任醫(yī)師、4名副主任醫(yī)師、3名主治醫(yī)師、1名主任護(hù)師、5名主管護(hù)師；8名博士研究生、2名碩士研究生、5名本科。

2.3.2 專家積極性及權(quán)威程度

共發(fā)放15份問卷并在一周內(nèi)回收問卷，回收有效問卷15份，有效回收率為100%，提出修改建議的專家占比為13.3%。專家權(quán)威系數(shù)為0.91，其中判斷系數(shù)為0.89，熟悉程度為0.93，本研究函詢專家具有較高的權(quán)威性。專家意見的變異系數(shù)為0～0.24之間，所有條目均＜ 0.25，專家的協(xié)調(diào)程度較好。

2.3.3 專家咨詢結(jié)果

對(duì)所有條目均無增加和刪除，保留所有條目，對(duì)部分條目的表述進(jìn)行調(diào)整和修改。將禁忌證中“血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定”修改為“嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定”，“多發(fā)傷”修改為“多發(fā)性創(chuàng)傷伴不穩(wěn)定性骨折”；停止時(shí)機(jī)中將原表述 “及時(shí)中斷俯臥位通氣治療”改為 “匯報(bào)臨床醫(yī)生后及時(shí)中斷俯臥位通氣治療”；在醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備中新增了“有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)工也可參與俯臥位實(shí)施工作”；在預(yù)防導(dǎo)管阻塞及滑脫中將“必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性約束”改為“在調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度過程中，必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性約束”。

2.4 形成有創(chuàng)機(jī)械通氣患者俯臥位實(shí)施方案

根據(jù)德爾菲專家函詢結(jié)果，對(duì)方案進(jìn)行修訂，形成最終版有創(chuàng)機(jī)械通氣患者俯臥位實(shí)施方案，見表1。

3 討論

3.1 構(gòu)建有創(chuàng)機(jī)械通氣患者俯臥位實(shí)施方案的必要性

俯臥位通氣治療對(duì)于改善有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的氧合指數(shù)，降低患者的病死率有顯著效果，已被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。但是由于俯臥位的體位特殊性及實(shí)施的復(fù)雜性，在實(shí)施俯臥位的過程中往往出現(xiàn)難以避免的情況，如壓力性損傷、神經(jīng)功能受損、導(dǎo)管滑脫或移位以及返流、嘔吐等，嚴(yán)重者甚至?xí)苯佑绊懟颊叩纳踩Ａ硗?，目前我國仍然缺乏完整的、全面的、安全的俯臥位實(shí)施方案，因此構(gòu)建一套基于證據(jù)及臨床經(jīng)驗(yàn)的科學(xué)且可行的俯臥位實(shí)施方案至關(guān)重要，通過對(duì)實(shí)施流程進(jìn)行有效管控，進(jìn)而減少俯臥位相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

3.2 有創(chuàng)機(jī)械通氣患者俯臥位實(shí)施方案具備科學(xué)性及臨床可行性

?

?

該方案是基于文獻(xiàn)研究及專家經(jīng)驗(yàn)而形成的。一方面，通過系統(tǒng)全面的文獻(xiàn)檢索及回顧，納入經(jīng)過研究驗(yàn)證及嚴(yán)格方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的證據(jù)到方案中，使方案的條目具備理論依據(jù)的支撐。本研究經(jīng)過系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索后最終納入指南10篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)20篇、專家共識(shí)1篇、規(guī)范實(shí)施流程1篇，文獻(xiàn)檢索全面、證據(jù)提取充分，能夠較好地涵蓋俯臥位實(shí)施過程的每個(gè)流程，使方案更加具備科學(xué)性。另一方面，通過遴選?？祁I(lǐng)域內(nèi)的專家對(duì)方案進(jìn)行面對(duì)面的專家論證及背靠背的德爾菲函詢，使方案的呈現(xiàn)更加具備合理性及公正性，各條目更加貼合臨床實(shí)際情況，符合國內(nèi)臨床需求與應(yīng)用要求，以使證據(jù)能夠順利轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，增加方案的臨床可行性。本研究問卷的有效回收率為100%，反映出專家對(duì)本研究的積極性高；專家權(quán)威系數(shù)為0.91，專家意見的變異系數(shù)為0～0.24之間，所有條目均＜ 0.25，這表明專家具有權(quán)威性，且專家之間協(xié)調(diào)程度較好。

4 小結(jié)

本研究在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，初步擬定有創(chuàng)機(jī)械通氣患者俯臥位實(shí)施方案的條目，結(jié)合專家論證及德爾菲專家函詢方法，對(duì)初擬方案進(jìn)行討論修訂，構(gòu)建了適合國內(nèi)需求的具備科學(xué)性及臨床可行性的有創(chuàng)機(jī)械通氣患者俯臥位實(shí)施方案，規(guī)范俯臥位實(shí)施流程，有效管控俯臥位實(shí)施過程，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考。