FOCUS-PDCA臨床護(hù)理路徑對(duì)經(jīng)PICC置管行化療腫瘤患者護(hù)理質(zhì)量的影響

吳完婷， 陳蘭珍， 吳美女， 陳亞娥

(廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 門診部，福建 廈門，361021)

化學(xué)治療(簡稱“化療”)常應(yīng)用于腫瘤患者，會(huì)引起血管破壞、靜脈炎和滲漏性損傷等并發(fā)癥，對(duì)治療效果產(chǎn)生不利影響[1]。經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是腫瘤患者接受化療時(shí)常用的輸液方式，不但可以減少患者在化療過程中反復(fù)穿刺帶來的痛苦，而且可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生[2]。但持續(xù)使用PICC置管容易造成血管感染，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞、移位、脫管等不良事件的發(fā)生，影響患者康復(fù)[3]。因此，對(duì)行PICC置管的患者采取合理的臨床護(hù)理措施至關(guān)重要。FOCUS-PDCA管理模式下的臨床護(hù)理路徑可有效聚焦經(jīng)PICC置管行化療的腫瘤患者存在的問題，分析原因并調(diào)整相應(yīng)對(duì)策，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量有重要影響[4]。本研究將FOCUS-PDCA管理模式下的臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于經(jīng)PICC置管行化療的腫瘤患者，探討其護(hù)理質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年6月至2021年6月廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院經(jīng)PICC置管行化療的140例腫瘤患者為研究對(duì)象，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后開展研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組(70例)和對(duì)照組(70例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 接受化療，且須行PICC置管；② 意識(shí)清晰，能夠正常交流；③ 可以配合PICC的實(shí)施；④ 知情并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并感染；② 患有嚴(yán)重血液疾病；③ 依從性差；④ 合并器官衰竭；⑤ 合并精神疾病。2組間一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理管理 對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理管理，具體內(nèi)容為：密切關(guān)注患者的各項(xiàng)生命體征，為患者講述日常注意事項(xiàng)；指導(dǎo)患者用藥；給予常規(guī)PICC置管管理及相關(guān)護(hù)理工作；評(píng)估患者的血管狀態(tài)，根據(jù)醫(yī)囑在置管前、置管中、置管后進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理以及宣教工作。

1.2.2 FOCUS-PDCA臨床護(hù)理路徑 觀察組患者采用FOCUS-PDCA管理模式下的臨床護(hù)理路徑進(jìn)行管理。① 發(fā)現(xiàn)(F)：評(píng)估過去幾年經(jīng)PICC置管行化療的腫瘤患者的護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題，分析缺陷及不足，如并發(fā)癥未及時(shí)處置、病情評(píng)估不到位、管道清潔不規(guī)范等，著力解決以上問題，并改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。② 組織(O)：由?？谱o(hù)士、護(hù)理部主任和護(hù)士長組成臨床護(hù)理路徑小組。護(hù)理部主任負(fù)責(zé)計(jì)劃方案的審核和監(jiān)督，護(hù)士長負(fù)責(zé)計(jì)劃改進(jìn)、制訂和實(shí)施，?？谱o(hù)士參與計(jì)劃的制訂并執(zhí)行。③ 闡明(C)：明確規(guī)范流程，向每位護(hù)理人員闡明護(hù)理干預(yù)的具體措施、流程和內(nèi)容。④ 推斷(U)：分析問題存在的根本原因，結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)，討論臨床護(hù)理路徑的薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵問題，如患者對(duì)PICC置管知識(shí)了解不充分、護(hù)士對(duì)導(dǎo)管的固定和清洗不當(dāng)、護(hù)理記錄書寫不規(guī)范等。⑤ 決定(S)：確定臨床護(hù)理方案，加強(qiáng)宣傳教育，向患者介紹醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士和醫(yī)院管理制度，講解疾病理論知識(shí)和臨床護(hù)理內(nèi)容等，使其明確治療目的，置管前，讓患者充分掌握行動(dòng)規(guī)范及注意事項(xiàng)。⑥ 規(guī)劃(P)：護(hù)士長對(duì)臨床護(hù)理路徑方案進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，并由護(hù)理部審查，通過后對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核，同時(shí)向患者介紹護(hù)理流程和實(shí)施過程中的注意事項(xiàng)。⑦ 行動(dòng)(D)：小組成員實(shí)施臨床護(hù)理路徑護(hù)理方案，嚴(yán)格監(jiān)督并進(jìn)行質(zhì)量控制，記錄實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題。⑧ 檢查(C)：統(tǒng)計(jì)PICC置管時(shí)間、PICC置管并發(fā)癥、患者依從性、非計(jì)劃拔管率和護(hù)理質(zhì)量，并進(jìn)行分析對(duì)比，分析FOCUS-PDCA管理模式下臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用價(jià)值。⑨ 執(zhí)行(A)：每個(gè)月開展1次質(zhì)量檢查，總結(jié)分析該護(hù)理模式的優(yōu)勢(shì)及不足，并不斷進(jìn)行修正與完善，最終形成一套有效的臨床護(hù)理路徑護(hù)理方案。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組的PICC導(dǎo)管留置時(shí)間、非計(jì)劃拔管率和患者依從性。② 采用自制護(hù)理質(zhì)量調(diào)查問卷對(duì)2組患者進(jìn)行調(diào)查，問卷共包括20個(gè)條目，覆蓋服務(wù)態(tài)度、并發(fā)癥處置、責(zé)任心、書寫規(guī)范、溝通能力和置管操作6個(gè)方面。采用Likert 5級(jí)(1～5分)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表示護(hù)理質(zhì)量越好。③ 記錄2組患者護(hù)理后感染、靜脈炎、深靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管脫落的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組PICC導(dǎo)管留置時(shí)間、非計(jì)劃拔管率和患者依從性比較

觀察組的PICC導(dǎo)管留置時(shí)間明顯長于對(duì)照組(P<0.05)，非計(jì)劃拔管率低于對(duì)照組(P<0.05)，患者依從性高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組PICC導(dǎo)管留置時(shí)間、非計(jì)劃拔管率和患者依從性比較

2.2 2組護(hù)理質(zhì)量比較

觀察組的護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.3 2組不良事件發(fā)生情況比較

觀察組感染、靜脈炎、深靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落的不良事件發(fā)生率為4.29%，低于對(duì)照組15.71%(P<0.05)，見表4。

表4 2組不良事件發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

近年來，中國各類惡性腫瘤的發(fā)病率均呈現(xiàn)一定的上升趨勢(shì)。PICC置管是腫瘤患者接受化療的常用輸液方式，具有成本低、置管速度快和留置時(shí)間長等優(yōu)勢(shì)，但患者接受化療后身體虛弱，容易發(fā)生穿刺點(diǎn)紅腫、感染、血栓和靜脈炎等諸多并發(fā)癥，一定程度上影響了患者的健康[5]。經(jīng)PICC置管行化療的腫瘤患者一方面要承受PICC置管并發(fā)癥的折磨，另一方面也要承受化療帶來的痛苦。同時(shí)面對(duì)惡性腫瘤，患者身心俱疲、情緒低落，這些都給患者帶來了不利影響[6]。因此在PICC置管期間，加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理十分必要。

臨床護(hù)理路徑是一種全面性、科學(xué)性和綜合性的優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系，其以患者為中心，成立護(hù)理小組，從患者入院后便制定了一系列的流程表，為患者提供一系列入院至出院的高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)[7]。護(hù)理人員規(guī)范的操作可幫助患者有效穩(wěn)定自身情緒，加強(qiáng)治療安全性，避免并發(fā)癥的發(fā)生，全面促進(jìn)患者康復(fù)。FOCUS-PDCA通過發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、規(guī)范問題、成立小組、明確流程等有效措施提升護(hù)理人員的專業(yè)水平，糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，有助于改進(jìn)護(hù)理方案，使護(hù)理質(zhì)量達(dá)到新的水平和高度，最后通過PDCA(計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理)來實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的不斷創(chuàng)新[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組感染、靜脈炎、深靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管脫落的不良事件總發(fā)生率較對(duì)照組低(P<0.05)。主要原因在于，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行有計(jì)劃的健康宣教，并結(jié)合微信、電話隨訪，幫助患者掌握正確的PICC導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)，有效減少了不良事件的發(fā)生，提高了患者對(duì)化療的耐受力，此外，對(duì)減輕疼痛和提高治療效果也具有重要意義。同時(shí)，F(xiàn)OCUS-PDCA管理模式下的臨床路徑護(hù)理聚焦質(zhì)量的不斷深化改進(jìn)，不斷完善護(hù)理計(jì)劃與流程，兼顧患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平及配合度、護(hù)理人員護(hù)理措施的落地和實(shí)施、藥物使用及注意事項(xiàng)等方面的風(fēng)險(xiǎn)，使得臨床路徑護(hù)理不斷得以強(qiáng)化[9]。本研究結(jié)果中，觀察組的PICC導(dǎo)管留置時(shí)間明顯長于對(duì)照組，非計(jì)劃拔管率低于對(duì)照組，患者依從性高于對(duì)照組(P均<0.05)。分析原因在于：① 護(hù)理方案的制定基于既往臨床經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理人員按照流程表內(nèi)容落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，保證了臨床護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化、連續(xù)性，減少了錯(cuò)誤事件的發(fā)生，同時(shí)也促進(jìn)了護(hù)理人員水平的提高[10]。② 護(hù)理人員嚴(yán)格按照無菌操作原則及時(shí)更換藥物、沖洗導(dǎo)管，以預(yù)防多種不良事件的發(fā)生，因此，護(hù)理后患者的PICC導(dǎo)管留置時(shí)間明顯延長。③ 臨床護(hù)理路徑以患者為中心，并及時(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行宣教，使患者充分了解PICC置管的整個(gè)過程，也知道了自己的護(hù)理目標(biāo)，增強(qiáng)了護(hù)患溝通，從而提高了患者的依從性。④ 患者在PICC置管期間自我管理能力不足，通過給予其有效的健康宣教，與患者展開積極溝通，使其了解理論知識(shí)，并且牢記治療目的及注意事項(xiàng)，有助于其治療依從性的提升。⑤ 合理維護(hù)、清洗導(dǎo)管，加上規(guī)范的置管操作，避免了PICC相關(guān)不良事件的發(fā)生，使導(dǎo)管更換次數(shù)減少、使用時(shí)間延長，非計(jì)劃拔管率亦有所降低。得益于上述結(jié)果，觀察組的護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)，表明FOCUS-PDCA管理模式下的臨床護(hù)理路徑干預(yù)通過不斷地深化改進(jìn)，有助于提升護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，F(xiàn)OCUS-PDCA管理模式下的臨床護(hù)理路徑能夠延長行化療的腫瘤患者PICC導(dǎo)管留置時(shí)間，降低非計(jì)劃拔管率，提高護(hù)理質(zhì)量及患者依從性，減少不良事件的發(fā)生，值得應(yīng)用推廣。