基于循證的集束化護(hù)理在行喉切除術(shù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)管理中的應(yīng)用效果

趙晶， 陳立娥， 蘇瑩

(1.濱州醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，山東 煙臺(tái)，264003；2.解放軍第九六醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東 濟(jì)南，250031；3.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 耳鼻喉科，山東 濱州，256603)

喉癌是臨床常見的一種惡性腫瘤，近年來的發(fā)病率明顯升高[1]。目前，臨床治療喉癌的主要手段是手術(shù)切除，但手術(shù)會(huì)破壞咽喉部的生理結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致患者發(fā)生不同程度的吞咽障礙，影響其對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，從而造成營養(yǎng)不良等嚴(yán)重后果[2]。因此，給予喉癌患者科學(xué)、合理的營養(yǎng)干預(yù)尤為重要。早期營養(yǎng)支持有助于改善腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，進(jìn)而改善其生存質(zhì)量[3]。但目前尚無針對(duì)行喉切除術(shù)患者營養(yǎng)支持的標(biāo)準(zhǔn)方案。本研究將基于循證的集束化護(hù)理應(yīng)用于喉切除患者的腸內(nèi)營養(yǎng)管理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年7月1日至2021年6月30日在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行喉切除術(shù)的61例患者為研究對(duì)象，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)醫(yī)師診斷及病理學(xué)檢查確診為喉癌；② 行全喉或半喉切除術(shù)；③ 首次行手術(shù)治療，未行放射治療或化學(xué)治療；④ 能夠進(jìn)行日常溝通和交流；⑤ 自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并其他嚴(yán)重疾病；② 腫瘤已發(fā)生遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；③ 合并其他嚴(yán)重代謝性疾病。以2020年7月1日～12月31日入院的患者為對(duì)照組(31例)，2021年1月1日～6月30日入院的患者為觀察組(30例)。比較2組患者的一般資料，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)護(hù)理 對(duì)照組給予傳統(tǒng)護(hù)理，為期2周。① 入院后，對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)評(píng)估，指導(dǎo)其術(shù)前禁食、禁水，做好術(shù)前準(zhǔn)備。② 給予患者及其家屬心理護(hù)理，使其盡可能做到身心放松，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行。③ 術(shù)后給予患者飲食護(hù)理，告知患者及其家屬進(jìn)食注意事項(xiàng)。術(shù)后早期采用經(jīng)鼻飼管進(jìn)食，根據(jù)患者的恢復(fù)情況，在嘗試經(jīng)口進(jìn)食無異常后，可拔除鼻飼管，改為經(jīng)口進(jìn)食。④ 指導(dǎo)患者于術(shù)后6 h開始嘗試進(jìn)行下床活動(dòng)，根據(jù)其身體狀況，逐漸增加活動(dòng)量。⑤ 叮囑患者按時(shí)復(fù)查。

1.2.2 基于循證的集束化護(hù)理 觀察組給予基于循證的集束化護(hù)理干預(yù)，為期2周。① 成立集束化護(hù)理小組：由1名護(hù)士長、1名主治醫(yī)師、1名營養(yǎng)師和4名經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師組成集束化護(hù)理小組，護(hù)士長擔(dān)任組長。② 提出循證問題：小組成員通過檢索文獻(xiàn)、現(xiàn)場調(diào)研、分析既往病歷等方式整理并分析喉切除術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)管理中存在的問題，了解行喉切除術(shù)患者的需求，總結(jié)護(hù)理工作中常見的并發(fā)癥和注意事項(xiàng)等。③ 尋找循證依據(jù)：小組成員根據(jù)上述問題查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料，特別是腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)指南和專家共識(shí)，分析其科學(xué)性及實(shí)用性，并結(jié)合臨床實(shí)際情況，針對(duì)循證問題制定集束化護(hù)理策略。相關(guān)護(hù)理人員接受理論和操作培訓(xùn)，以確保能夠規(guī)范掌握各項(xiàng)護(hù)理流程。④ 實(shí)施集束化護(hù)理策略：a.術(shù)前1 d，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及其家屬進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前健康教育。患者術(shù)后無法用語言溝通，不能準(zhǔn)確表達(dá)各種不適，責(zé)任護(hù)士提前運(yùn)用視頻資料教會(huì)患者采用特定手勢表達(dá)腹脹、腹瀉和反酸等各種胃腸道不適，確保醫(yī)護(hù)人員能準(zhǔn)確、及時(shí)地評(píng)估患者的腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施情況。b.手術(shù)當(dāng)日為患者置胃管，胃管選擇14號(hào)螺旋型硅膠鼻胃管，置入長度為鼻尖到耳垂再到劍突的距離基礎(chǔ)上延長10 cm，確保胃管末端達(dá)到幽門后(Ⅰ級(jí)證據(jù))[4]。c.責(zé)任護(hù)士于術(shù)后6 h首次評(píng)估患者的腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，若未恢復(fù)，則每隔1 h評(píng)估1次，直至患者的腸蠕動(dòng)恢復(fù)。待患者的腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，指導(dǎo)其嘗試進(jìn)食50～100 mL的溫開水，觀察有無腹脹等不適。若無不適，則盡早(24～48 h內(nèi))開始行腸內(nèi)營養(yǎng)支持(Ⅰ級(jí)證據(jù))[5]。d.營養(yǎng)師在24 h內(nèi)完成首次營養(yǎng)會(huì)診，為患者制定個(gè)性化營養(yǎng)支持方案，特別是針對(duì)低鈉血癥的患者，術(shù)后應(yīng)常規(guī)檢測電解質(zhì)，管飼食物的鈉含量不低于4～6 g/d。e.防止誤吸反流，鼻飼前床頭抬高30°～45°，速度應(yīng)由慢至快，濃度由低到高，溫度為37℃左右，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保證將營養(yǎng)液在24 h內(nèi)鼻飼完畢。加強(qiáng)口腔護(hù)理(2次/d)，鼻飼前后用溫水沖洗管道，確保藥物不能直接混入營養(yǎng)液中，鼻飼給藥前后，至少用15 mL的液體沖洗管道，鼻飼結(jié)束后保持半臥位30～60 min(Ⅰ級(jí)證據(jù))[6]。分別于每日7：00、 11：00和 17：00給予營養(yǎng)液鼻飼，確保符合進(jìn)食規(guī)律、作息節(jié)律，使患者容易接受。f.每隔3～4 h采用床旁超聲檢測檢查1次患者的胃殘余量，殘余量>200 mL時(shí)，結(jié)合腹部檢查，與醫(yī)師、營養(yǎng)師共同商討并調(diào)整鼻飼量和營養(yǎng)制劑。鼻飼期間，護(hù)士注意觀察患者有無腹瀉、腹脹、胃潴留和反酸等不適，并做好記錄。g.術(shù)后10～14 d，患者由鼻飼逐漸過渡至經(jīng)口進(jìn)食。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持經(jīng)口進(jìn)食，床旁備好吸引裝置，若有嗆咳導(dǎo)致的誤吸，則及時(shí)吸出。醫(yī)師根據(jù)患者經(jīng)口進(jìn)食的情況下達(dá)胃管拔除醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑，并做好記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄2組患者術(shù)后腹瀉、腹脹、胃潴留和反酸的發(fā)生情況。② 分別于術(shù)后1 d、 7 d和14 d，檢測患者的血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)和淋巴細(xì)胞總數(shù)(LYM)。③ 比較2組患者自手術(shù)當(dāng)日至達(dá)到完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時(shí)間。④ 比較2組患者手術(shù)當(dāng)日放置胃管至拔除胃管的時(shí)間。⑤ 比較2組患者術(shù)后傷口感染、傷口出血和咽瘺的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生2例腹瀉，1例腹脹，1例反酸；對(duì)照組發(fā)生1例腹瀉，4例腹脹，2例胃潴留，5例反酸。觀察組的腸內(nèi)營養(yǎng)支持不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.33%(4/30)，低于對(duì)照組的38.71%(12/31)，2組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=5.074，P=0.024)。

2.2 2組患者的營養(yǎng)狀況比較

術(shù)后1 d， 2組患者ALB、 Hb和LYM的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后7 d和14 d，觀察組患者的ALB、 Hb和LYM水平均高于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組患者的營養(yǎng)狀況比較

2.3 2組患者達(dá)到完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)間和胃管置入天數(shù)比較

2組患者胃管置入天數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者達(dá)到完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時(shí)間早于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組達(dá)到完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)間和胃管置入天數(shù)比較

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生1例傷口感染；對(duì)照組發(fā)生3例傷口感染，2例傷口出血，2例咽嘍。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%(1/30)，低于對(duì)照組的22.58%(7/31)，2組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.957，P=0.026)。

3 討論

喉切除術(shù)的創(chuàng)傷性較大，患者的吞咽功能會(huì)受到一定程度的影響，使其短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)口進(jìn)食，最終因營養(yǎng)物質(zhì)的攝入受限而發(fā)生營養(yǎng)不良。同時(shí)患者在術(shù)后往往處于高代謝、高分解狀態(tài)，進(jìn)一步加重了其機(jī)體營養(yǎng)不良癥狀。集束化護(hù)理作為一種新型的科學(xué)護(hù)理方法，通過循證最佳證據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)際，形成科學(xué)、專業(yè)的綜合護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)具有重要意義[7]。

喉切除術(shù)后行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者容易出現(xiàn)腹脹、腹瀉和反酸等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至被迫終止腸內(nèi)營養(yǎng)支持，不利于患者的康復(fù)。有研究[8]表明，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的不良反應(yīng)，并采取有效措施，對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的順利實(shí)施意義重大。本研究觀察組中，針對(duì)科室內(nèi)存在的問題，在術(shù)后胃腸道功能評(píng)估、腸內(nèi)營養(yǎng)支持啟動(dòng)時(shí)間、鼻飼體位管理、胃管選擇及置入長度方面查找循證依據(jù)，科學(xué)檢測胃殘留量，遵循個(gè)體化需要配置營養(yǎng)液等，有效降低了腸內(nèi)營養(yǎng)支持不良反應(yīng)總發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(P<0.05)。觀察組患者在術(shù)后7 d和14 d的營養(yǎng)狀況指標(biāo)均優(yōu)于同期對(duì)照組(P均<0.05)，說明基于循證的集束化護(hù)理能夠改善喉切除患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況。這可能是因?yàn)?，該護(hù)理策略一方面能夠降低患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持不良反應(yīng)的發(fā)生率，增強(qiáng)患者對(duì)營養(yǎng)成分的吸收；另一方面基于循證證據(jù)并結(jié)合患者的具體情況而制定護(hù)理策略，更適合喉切除術(shù)患者，所以能夠針對(duì)性改善患者的營養(yǎng)狀況。腸內(nèi)營養(yǎng)支持達(dá)標(biāo)時(shí)間是指開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療至達(dá)到腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)80%的時(shí)間[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組達(dá)到完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時(shí)間早于對(duì)照組(P<0.05)。其原因可能是，一方面小組成員采用多學(xué)科協(xié)作模式，使患者的營養(yǎng)攝入更加全面；另一方面運(yùn)用床旁超聲檢測胃殘余量具有無創(chuàng)性，檢查后不會(huì)影響患者的生理狀態(tài)，并且能夠客觀、準(zhǔn)確地反映患者的胃排空情況，責(zé)任醫(yī)師可根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，促進(jìn)患者的疾病恢復(fù)。蔣成芳等[10]的研究結(jié)果也表明，多學(xué)科營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)有助于為患者提供更規(guī)范、合理的營養(yǎng)評(píng)估及干預(yù)方案，明顯改善其營養(yǎng)狀況。

綜上所述，基于循證的集束化護(hù)理策略能夠有效降低行喉切除術(shù)患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持不良反應(yīng)發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的術(shù)后營養(yǎng)狀況，促進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，值得臨床推廣應(yīng)用。