公立醫(yī)院全面預(yù)算閉環(huán)管理研究與應(yīng)用
——基于PDCA 循環(huán)管理工具

李 琴，陳國祝

（1.廣東省人民醫(yī)院，廣州 510085；2.東莞市婦幼保健院，廣東 東莞 523125）

0 引 言

自國家取消藥品、耗材加成，改革醫(yī)保支付方式以及限制公立醫(yī)院舉債擴張等措施實施以來，公立醫(yī)院亟須轉(zhuǎn)變以往粗放型的增長方式，以應(yīng)對日益復(fù)雜的內(nèi)外部環(huán)境。全面預(yù)算管理工具具有的“四全”（全口徑、全過程、全員性、全方位）基因，有助于公立醫(yī)院基于自身實際優(yōu)化資源配置，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

1 公立醫(yī)院實行全面預(yù)算管理的緊迫性

1.1 醫(yī)院規(guī)模擴張，民營醫(yī)院崛起，群眾就醫(yī)質(zhì)量要求提高

國家衛(wèi)生健康委員會規(guī)劃發(fā)展與信息化司發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2016 年以來，公立醫(yī)院數(shù)量基本維持在1.2萬個，但床位數(shù)持續(xù)增加，從2016 年的445.52 萬張增加到2020 年的509.05 萬張，年平均增幅為3.4%，從側(cè)面反映出公立醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴張。此外，民營醫(yī)院數(shù)量持續(xù)增長，2016 年民營醫(yī)院約為1.64 萬個，2020年增加到2.35 萬個，平均增長幅度為4.8%。民營醫(yī)院的增加，加劇了醫(yī)院外部競爭壓力。隨著國家經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平進一步提高，醫(yī)療保健投入逐年增加，2016 年人均衛(wèi)生費用3 351 元，到2020 年人均衛(wèi)生費用5 146 元。人均衛(wèi)生費用投入增加，從側(cè)面反映出人民群眾對醫(yī)療的重視，對醫(yī)療質(zhì)量的要求也進一步提高。公立醫(yī)院在面臨外部競爭和人民群眾高就醫(yī)質(zhì)量需求的形勢下，勢必需要轉(zhuǎn)變管理理念。傳統(tǒng)的粗放型管理已難以支撐公立醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)院管理者迫切希望通過全面預(yù)算管理工具實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃，通過對人、財、物以及技術(shù)等的合理配置，實現(xiàn)醫(yī)院持續(xù)良性發(fā)展。

1.2 全面預(yù)算管理對優(yōu)化資源配置、實現(xiàn)醫(yī)院提質(zhì)增效有重要作用

在發(fā)展過程中，公立醫(yī)院掌握的有形資源和無形資源均是有限的，要想使有限的資源充分發(fā)揮價值，就需要運用系統(tǒng)的思維方法，將公立醫(yī)院作為一個整體，充分了解約束其整體發(fā)展的瓶頸和限制，從而利用其擁有的資源，從醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃出發(fā)，通過對有限資源進行管控，持續(xù)優(yōu)化預(yù)算編制、執(zhí)行、控制、評價和反饋這個不斷循環(huán)的過程，努力突破瓶頸，實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

2 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀

2.1 全面預(yù)算編制粗放，預(yù)算執(zhí)行剛性不足，預(yù)算調(diào)整隨意，績效反饋應(yīng)用不夠

全面預(yù)算編制較為粗放，主要體現(xiàn)在以下幾方面：一是參與度不夠。預(yù)算編制集中在財務(wù)部門，其他部門參與度不高，而且預(yù)算歸口管理部門“輕編制、重執(zhí)行”。二是預(yù)算編制比較隨意，計劃性不強。具體表現(xiàn)在：收入編制未按照收入組成細(xì)化，未充分結(jié)合醫(yī)保政策、價格管理、經(jīng)濟發(fā)展以及就醫(yī)習(xí)慣等因素進行綜合分析，只簡單根據(jù)歷年的增減趨勢編制預(yù)算；支出編制沒有體現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)、長期規(guī)劃，編制項目、編制金額隨意性較大，沒有進行充分的項目論證和可行性論證。三是預(yù)算執(zhí)行剛性不足，預(yù)算與執(zhí)行“兩張皮”。預(yù)算調(diào)整隨意，調(diào)整原因沒有體現(xiàn)調(diào)整的目的，調(diào)整流程不規(guī)范。四是預(yù)算績效考核無應(yīng)用或應(yīng)用不夠，考核力度不大。

2.2 信息化程度低，存在典型的“信息孤島”

要想實現(xiàn)全面預(yù)算管理，僅靠Excel 表格或預(yù)算編制平臺無法滿足需要，需要創(chuàng)新編制工具。公立醫(yī)院的信息化程度普遍較低，雖然建設(shè)了預(yù)算績效管理系統(tǒng)，但該系統(tǒng)無法與業(yè)務(wù)系統(tǒng)、財務(wù)一體化系統(tǒng)以及合同系統(tǒng)等對接，無法進行預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、分析以及績效考評全流程閉環(huán)管理。對此，公立醫(yī)院需要打破“信息孤島”，建立互聯(lián)互通、全自動的預(yù)算管理平臺，實現(xiàn)全面預(yù)算閉環(huán)管理。

3 基于PDCA 循環(huán)管理工具的全面預(yù)算閉環(huán)管理內(nèi)容

PDCA 循環(huán)是由美國沃特·阿曼德·休哈特（Walter A.Shewhart）提出的，被廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理中。PDCA循環(huán)分別代表4個階段，即Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Act（處理），是一項不斷優(yōu)化改進的管理過程工具。

全面預(yù)算管理包含項目立項、預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算控制、績效考評等過程，在實際執(zhí)行過程中，需要建立全面預(yù)算閉環(huán)管理流程，與PDCA 循環(huán)管理工具進行有效融合。在全面預(yù)算管理體系中引入PDCA循環(huán)，將會大大提高預(yù)算的實用性和指導(dǎo)性［1］?；赑DCA 循環(huán)的全面預(yù)算閉環(huán)管理示意圖如圖1 所示。

圖1 基于PDCA 循環(huán)的全面預(yù)算閉環(huán)管理示意圖

3.1 預(yù)算編制——決策/計劃（Plan）

運用PEST 分析和SWOT 分析①PEST 分析：PEST 分析是指宏觀環(huán)境的分析，P是政治（Politics），E 是經(jīng)濟（Economy），S 是社會（Society），T 是技術(shù)（Technology）。SWOT 分析：其是一種基于內(nèi)外部競爭環(huán)境和競爭條件的態(tài)勢分析方法，就是將與研究對象密切相關(guān)的各種主要內(nèi)部優(yōu)勢、劣勢和外部的機會、威脅等通過調(diào)查列舉出來，并依照矩陣形式排列，然后用系統(tǒng)分析的思想，把各種因素相互匹配起來加以分析，從中得出一系列相應(yīng)的結(jié)論，而結(jié)論通常帶有一定的決策性。，科學(xué)全面助力戰(zhàn)略分析［2］。PEST 分析主要針對醫(yī)院面臨的外部政治、經(jīng)濟、社會以及醫(yī)療技術(shù)狀況進行分析；SWOT 分析重點分析醫(yī)院內(nèi)部狀況，摸清醫(yī)院的優(yōu)勢和劣勢，明確醫(yī)院面臨的機會和挑戰(zhàn)。通過上述分析，可以明確醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和發(fā)展規(guī)劃，確定立項項目，論證項目可行性，審批后辦理入庫，并對項目進行項目庫管理。所有的預(yù)算項目必須從項目庫中選取，根據(jù)項目的優(yōu)先次序，合理安排資金，編制預(yù)算。

3.2 預(yù)算執(zhí)行——執(zhí)行（Do）

編制的預(yù)算通過審批后下達(dá)使用，即預(yù)算執(zhí)行。在此過程中，應(yīng)重點關(guān)注資源投入使用情況，對各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)進行流程管理、過程管理，確保資源合法、合規(guī)使用。

3.3 預(yù)算控制——檢查（Check）

收集預(yù)算管理系統(tǒng)、各業(yè)務(wù)系統(tǒng)以及財務(wù)一體化系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)，并對其進行加工、分析，以此實現(xiàn)預(yù)算約束控制，同時對無預(yù)算、超預(yù)算情況進行預(yù)警。

3.4 績效考評——處理（Act）

通過預(yù)先設(shè)置績效考評指標(biāo)，對預(yù)算進行中期和年度績效考評，年度績效考評結(jié)果應(yīng)作為下一年度安排預(yù)算和預(yù)算責(zé)任人年度考核的依據(jù)，加強預(yù)算績效考評結(jié)果應(yīng)用。

4 基于PDCA 循環(huán)的全面預(yù)算閉環(huán)管理的系統(tǒng)設(shè)置

在PDCA 循環(huán)管理工具的規(guī)范下，為實現(xiàn)全面預(yù)算閉環(huán)管理，公立醫(yī)院必須強化預(yù)算信息化建設(shè)，以全面預(yù)算管理系統(tǒng)為中心，通過項目管理的形式，對預(yù)算項目設(shè)置唯一的預(yù)算編碼，利用該預(yù)算編碼與預(yù)算系統(tǒng)、財務(wù)一體化系統(tǒng)以及其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)進行對接，具體按以下步驟實現(xiàn)。

4.1 細(xì)化預(yù)算編制前的立項管理

馮欣［3］認(rèn)為實行項目管理有助于推進績效考核；鄭紅霞等人［4］指出項目庫能夠根據(jù)整體戰(zhàn)略規(guī)劃區(qū)分項目的輕重緩急，擇優(yōu)儲備項目，有利于提高預(yù)算編制質(zhì)量。因此，公立醫(yī)院在編制預(yù)算前必須立項，可借鑒廣東省財政廳項目庫管理模式，按照各類經(jīng)濟業(yè)務(wù)的性質(zhì)進行分類，并予以標(biāo)準(zhǔn)化。在預(yù)算管理系統(tǒng)中設(shè)置項目庫模塊，項目庫全年開放，便于提前儲備立項，對于未儲備立項的項目不得安排資金計劃。

4.2 設(shè)置立項管理流程

在預(yù)算管理項目庫模塊中，按照立項申請、項目論證、立項審批以及項目入庫的全過程設(shè)置管理流程，并上傳項目論證表等立項資料作為項目入庫附件。

4.3 選擇項目，編制預(yù)算

預(yù)算歸口管理科室根據(jù)項目的優(yōu)先順序，依次將其納入下年度的預(yù)算編制，并對納入預(yù)算編制的項目設(shè)置預(yù)算編碼。預(yù)算編碼是關(guān)聯(lián)業(yè)財一體化平臺的唯一標(biāo)識，在進行預(yù)算項目年度結(jié)轉(zhuǎn)時，預(yù)算編碼不予變更。同時，選擇合適的項目績效考核指標(biāo)，嵌入各預(yù)算項目，以備年度績效考評使用。

4.4 下達(dá)預(yù)算

在納入年度預(yù)算的項目經(jīng)過審批后，根據(jù)當(dāng)年的資金情況合理安排年度資金預(yù)算，并下達(dá)預(yù)算任務(wù)。

4.5 預(yù)算預(yù)占

通過關(guān)聯(lián)合同管理系統(tǒng)、采購一體化系統(tǒng)、科研項目管理系統(tǒng)等進行預(yù)算的預(yù)占，實現(xiàn)預(yù)算的事前控制。對無預(yù)算、超預(yù)算額度的項目進行預(yù)警，強化對預(yù)算執(zhí)行的剛性控制。

4.6 預(yù)算執(zhí)行

預(yù)算資金下?lián)芎?，預(yù)算歸口管理部門要及時通知項目負(fù)責(zé)人和經(jīng)辦人。經(jīng)辦人根據(jù)實際情況執(zhí)行預(yù)算，如涉及采購的，在采購一體化系統(tǒng)內(nèi)完成采購流程，在合同管理系統(tǒng)中按照合同簽批流程完成簽批。通過預(yù)算編碼及時管理全面預(yù)算管理系統(tǒng)，同時關(guān)聯(lián)財務(wù)一體化系統(tǒng)，從而實現(xiàn)預(yù)算、采購、合同、資產(chǎn)管理以及財務(wù)系統(tǒng)等互聯(lián)互通，及時完成相關(guān)資金支付，并生成預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)。

4.7 預(yù)算控制

申請付款后，在財務(wù)一體化系統(tǒng)中及時生成預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)，通過關(guān)聯(lián)預(yù)算管理系統(tǒng)中的預(yù)算編碼，對無預(yù)算、超預(yù)算項目進行剛性控制，不予報銷，強化預(yù)算約束。同時，將已執(zhí)行的數(shù)據(jù)傳送至預(yù)算績效管理系統(tǒng)，計算出預(yù)算執(zhí)行率，對于預(yù)算執(zhí)行偏離序時進度較大的項目，發(fā)送提示信息給相關(guān)項目負(fù)責(zé)人，督促項目負(fù)責(zé)人加快執(zhí)行進度。

4.8 預(yù)算績效評價

待年中或年終，在預(yù)算管理系統(tǒng)中，根據(jù)預(yù)算設(shè)置的績效指標(biāo)進行績效考核，同時將考核結(jié)果反饋給各預(yù)算科室或預(yù)算項目負(fù)責(zé)人。針對預(yù)算執(zhí)行率較低的項目，約談項目負(fù)責(zé)人，將結(jié)果與項目負(fù)責(zé)人的年終考核、職務(wù)晉升、下年預(yù)算編制掛鉤，強化考核結(jié)果應(yīng)用。

基于PDCA 循環(huán)的全面預(yù)算閉環(huán)管理模式如圖2 所示，其中顯示了從預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算調(diào)整到預(yù)算分析，并將各項數(shù)據(jù)應(yīng)用于內(nèi)部管理系統(tǒng)的過程。

圖2 基于PDCA 循環(huán)的全面預(yù)算閉環(huán)管理模式

蓋飛飛等人［5］認(rèn)為利用現(xiàn)代大數(shù)據(jù)技術(shù)，可以打通業(yè)務(wù)系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)以及預(yù)算系統(tǒng)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、財務(wù)數(shù)據(jù)以及預(yù)算數(shù)據(jù)的全過程精細(xì)化管理。在業(yè)務(wù)端、財務(wù)端、管理端均可對全面預(yù)算進行實時監(jiān)控，并通過全面預(yù)算的約束和引導(dǎo)作用，為醫(yī)院管理者調(diào)動資金、監(jiān)管重點項目進度提供重要依據(jù)，最終實現(xiàn)公立醫(yī)院“堅持公益性的前提下提質(zhì)增效”的管理目標(biāo)。

5 全面預(yù)算閉環(huán)管理流程

下文以設(shè)備采購為例，說明全面預(yù)算閉環(huán)管理流程。

5.1 發(fā)起立項申請

預(yù)算科室向預(yù)算歸口管理科室下的設(shè)備科提出設(shè)備采購立項申請，并向其提供所需設(shè)備的類型、參數(shù)以及設(shè)備采購的必要性、可行性論證材料等資料。

5.2 立項論證

設(shè)備科根據(jù)立項申請，組織專家進行項目論證，如醫(yī)院的專業(yè)委員會或根據(jù)項目成立的專家工作組，必要時可以邀請專家和外部專業(yè)中介機構(gòu)參與論證，并填制“××××設(shè)備論證表”。

5.3 立項審批

根據(jù)立項審批流程和審批權(quán)限完成立項審批。

5.4 項目入庫

設(shè)備科將已經(jīng)通過立項審批的項目錄入預(yù)算管理系統(tǒng)項目庫，同時上傳審批材料、“××××設(shè)備論證表”等佐證材料，還要選擇合適的項目評價指標(biāo)作為后期績效評價的依據(jù)。

5.5 入庫審核

財務(wù)部門定期進行審核，審核通過的項目才能正式立項。

5.6 預(yù)算編制和資金安排

根據(jù)項目的優(yōu)先次序從項目庫中選擇項目，編制設(shè)備采購預(yù)算，根據(jù)付款進度合理安排年度資金計劃。根據(jù)項目性質(zhì)，確定預(yù)算編制類別為資本性支出，若設(shè)備采購時間、付款期限都較長，可以綜合考慮編制跨年度的資金預(yù)算。在項目庫中選擇設(shè)備采購項目，對其進行預(yù)算標(biāo)記，分年度安排資金預(yù)算。編制編碼，作為后續(xù)設(shè)備采購預(yù)算項目執(zhí)行、調(diào)整、關(guān)聯(lián)合同以及績效評價等的依據(jù)。設(shè)備采購預(yù)算審批通過后，即可下達(dá)資金預(yù)算任務(wù)。

5.7 預(yù)算執(zhí)行

設(shè)備科進行招投標(biāo)后，即可在合同管理系統(tǒng)上發(fā)起合同簽訂申請。財務(wù)部門進行合同審核，重點審核資金預(yù)算，并將該合同與對應(yīng)的預(yù)算項目通過預(yù)算編碼進行關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)預(yù)算管理系統(tǒng)與合同系統(tǒng)的對接，并在合同管理系統(tǒng)中設(shè)置唯一合同號，作為關(guān)聯(lián)財務(wù)一體化系統(tǒng)的依據(jù)。設(shè)備科根據(jù)合同付款條件在財務(wù)一體化系統(tǒng)中發(fā)起付款申請時，需要在財務(wù)一體化系統(tǒng)中輸入關(guān)聯(lián)合同號和預(yù)算編碼，并將數(shù)據(jù)適時傳送至合同管理系統(tǒng)和預(yù)算管理系統(tǒng)。預(yù)算管理系統(tǒng)根據(jù)傳送的數(shù)據(jù)發(fā)起預(yù)算的預(yù)扣操作，實現(xiàn)預(yù)算的事前控制。待實際付款成功后，財務(wù)一體化系統(tǒng)將數(shù)據(jù)及時傳送至預(yù)算管理系統(tǒng)，生成實際項目預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)，適時計算預(yù)算執(zhí)行率，對預(yù)算執(zhí)行偏離序時進度較大的項目進行預(yù)警，對超預(yù)算執(zhí)行項目進行控制。

5.8 預(yù)算調(diào)整

對因客觀情況導(dǎo)致設(shè)備采購預(yù)算當(dāng)年未能執(zhí)行的，需要區(qū)別情況進行處理。對已啟動的項目，允許進行預(yù)算調(diào)整并結(jié)轉(zhuǎn)下年使用；對未啟動的項目直接進行返庫處理，取消預(yù)算編碼，并在時機成熟時重新啟動。

5.9 績效評價

每年年末，通過預(yù)算管理系統(tǒng)內(nèi)設(shè)的設(shè)備采購指標(biāo)、評價標(biāo)準(zhǔn)和計算公式，自動計算出該設(shè)備采購預(yù)算項目的績效結(jié)果，并將績效結(jié)果及時上傳給預(yù)算歸口管理部門和相關(guān)責(zé)任人，作為下年度預(yù)算安排的依據(jù)和年度相關(guān)責(zé)任人考評的依據(jù)。

成功建立設(shè)備預(yù)算全流程閉環(huán)管理的關(guān)鍵在于把握以下重點：一是借助信息化手段，實現(xiàn)系統(tǒng)互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享。設(shè)備采購涉及預(yù)算管理系統(tǒng)、采購一體化系統(tǒng)、合同管理系統(tǒng)以及財務(wù)一體化系統(tǒng)，只有打通各系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，才能實現(xiàn)數(shù)據(jù)在各系統(tǒng)之間自由傳遞，最終實現(xiàn)預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、分析以及評價的全流程管控。

二是必須對所有預(yù)算項目進行預(yù)算編碼。該編碼是各系統(tǒng)之間互聯(lián)互通的唯一標(biāo)識，在年度未執(zhí)行完進行結(jié)轉(zhuǎn)時，預(yù)算編碼不應(yīng)該變更。

三是必須預(yù)先設(shè)定績效考評指標(biāo)和計算公式。公立醫(yī)院業(yè)務(wù)復(fù)雜，資金投入量大，項目多，如果不提前在系統(tǒng)中設(shè)置績效考評的指標(biāo)和計算公式，而是通過半自動化的手工加預(yù)算管理系統(tǒng)的方式對導(dǎo)出數(shù)據(jù)進行計算，就會導(dǎo)致工作量大，數(shù)據(jù)易出錯，無法實現(xiàn)對預(yù)算的全面考核，進而影響預(yù)算的最終執(zhí)行效果。

6 結(jié)語

本文基于PDCA 循環(huán)管理工具，詳細(xì)介紹了全面預(yù)算閉環(huán)管理流程，通過梳理全面預(yù)算管理流程，在其中嵌入全面預(yù)算管理系統(tǒng)，打破全面預(yù)算系統(tǒng)與業(yè)財系統(tǒng)之間的壁壘，使全面預(yù)算各流程在系統(tǒng)中有序運行，最終實現(xiàn)全面預(yù)算閉環(huán)管理。