基于傾向性評分匹配探討不同超促排卵方案對子宮內(nèi)膜異位癥患者凍融胚胎移植的影響

鄭娟 孫小花 任建枝 時嫻

中國人民解放軍陸軍第七十三集團軍醫(yī)院生殖中心，廈門 361000

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs），簡稱內(nèi)異癥，是引發(fā)育齡期女性不孕的常見疾病，體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET）現(xiàn)已成為輔助內(nèi)異癥患者受孕的重要手段。關于內(nèi)異癥患者新鮮周期超促排卵方案的研究頗多，傳統(tǒng)觀點認為使用促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRHa）降調(diào)節(jié)方案可抑制盆腔炎性反應，從而有效改善卵子質量，提高妊娠率［1-2］。近年來研究發(fā)現(xiàn)，非降調(diào)節(jié)方案用于內(nèi)異癥患者亦可取得較好的臨床結局［3］。隨著國家生育政策的改變，不孕癥患者對凍融胚胎復蘇移植的需求日益增加，而新鮮周期不同超促排卵方案對內(nèi)異癥患者凍融胚胎移植的影響尚未見報道。本文旨在探索內(nèi)異癥患者的最佳超促排卵方案，以幫助患者凍胚移植時仍可獲得滿意的臨床結局。

資料與方法

1、研究對象

收集2012 年6 月至2021 年12 月于中國人民解放軍陸軍第七十三集團軍醫(yī)院生殖中心接受FET 治療的1 342 例內(nèi)異癥患者，年齡20～44 歲。納入標準：（1）患者均經(jīng)腹腔鏡手術或開腹手術確診，分期標準按照美國生殖醫(yī)學學會（ASRM）的AFS 評分體系，AFS 評分：Ⅰ期（微小病變）1～5 分，Ⅱ期（輕度）6～15 分，Ⅲ期（中度）16～40 分，Ⅳ期（重度）＞40 分。（2）新鮮周期控制性促排卵方案為改良長方案或拮抗劑方案。排除子宮腺肌癥、宮腔黏連、子宮畸形等影響胚胎種植的因素。

本研究通過中國人民解放軍陸軍第七十三集團軍醫(yī)院倫理委員會批準同意，批準文號73JYY202280725。

2、研究方法

2.1、病例分組 按照控制性超促排卵方案分為改良長方案組和拮抗劑方案組。為排除年齡、竇卵泡數(shù)（antral follicle count，AFC）、基礎卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、內(nèi)異癥分期、合并輸卵管因素患者所占比例、合并多囊卵巢綜合征患者所占比例、不孕類型、新鮮周期取消移植比例、受精方式、凍融胚胎移植內(nèi)膜準備方案、移植次數(shù)、移植胚胎數(shù)、是否囊胚移植和胚胎質量對研究結果的影響，對兩組患者進行1∶1傾向性評分匹配。

2.2、促排卵方案 （1）改良長方案：月經(jīng)來潮第1～2 天肌內(nèi)注射長效GnRH-a 3.75 mg（達菲林，法國博福-益普生公司），28 d 后抽血查性激素，同時行陰道B超檢查卵泡情況，當卵巢無＞10 mm 卵泡，血清雌二醇（E2）＜50 pg/ml，F(xiàn)SH＜5 U/L，黃 體 生 成 素（luteinizing hormone，LH）＜5 U/L確認達到降調(diào)節(jié)標準后開始啟動，應用人絕經(jīng)后促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）（麗珠公司）或聯(lián)合重組FSH（r-FSH，果那芬，德國默克雪蘭諾）150～300 IU 啟動，根據(jù)患者卵巢反應進行調(diào)整。（2）拮抗劑方案：于月經(jīng)來潮第3天開始促排卵，以r-FSH或聯(lián)合HMG 150～300 IU 啟動，促性腺激素使用5 d 后抽血查E2、LH、孕酮，行陰道B 超監(jiān)測卵泡，當主導卵泡直徑≥12 mm 時開始使用拮抗劑（醋酸西曲瑞克，德國默克雪蘭諾）0.25 mg/d 至人絨毛膜促性腺激素（HCG）注射日。當有1個優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm或超過2個卵泡直徑≥17 mm時，停用促性腺激素，于當晚皮下注射重組HCG 250 μg（rHCG，德國默克雪蘭諾）。36～37 h行取卵術。

2.3、凍融胚胎移植 內(nèi)膜準備方案共3種，分別為自然周期（NC）、激素替代周期（HRT）和降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代周期（GnRHa-HRT），具體操作按本中心常規(guī)進行［4］。

2.4、妊娠隨訪 移植 14 d 后，抽血測定β-HCG 值，β-HCG＞5 U/L 為生化妊娠，移植后28 d 超聲提示宮內(nèi)孕囊或確診異位妊娠者為臨床妊娠。

3、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。利用R軟件對基線資料進行傾向性評分匹配，采用1∶1 臨近匹配法對改良長方案組與拮抗劑方案組進行匹配，卡鉗值為0.01。采用logistic 回歸分析各參數(shù)與臨床妊娠率的關系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、一般情況比較

傾向性評分匹配前，改良長方案組（1 161 例）和拮抗劑方案組（181 例）患者年齡、AFC、FSH、不孕類型、新鮮周期取消移植例數(shù)、凍融胚胎移植次數(shù)、內(nèi)膜準備方案、移植胚胎類型比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。經(jīng)傾向性評分匹配后，改良長方案組（173例）與拮抗劑組（173例）患者基本情況及凍融胚胎移植情況相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表1 匹配前兩組子宮內(nèi)膜異位癥患者基線資料比較

表2 匹配后兩組子宮內(nèi)膜異位癥患者基線資料比較

2、臨床結局比較

傾向性評分匹配前，改良長方案組的臨床妊娠率較拮抗劑方案組顯著升高（P＜0.05），而多胎率和早期流產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。傾向性評分匹配后，兩組臨床妊娠率、多胎率及活產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 匹配前后兩組子宮內(nèi)膜異位癥患者臨床結局比較[例（%）]

3、多因素回歸分析

利用匹配后數(shù)據(jù)（346 周期）校正年齡、AFC、FSH、內(nèi)異癥分期、不孕類型、內(nèi)膜準備方案、移植次數(shù)、移植胚胎情況等因素后，logistic 回歸模型顯示，年齡、移植次數(shù)、囊胚移植、移植胚胎數(shù)量及質量是影響內(nèi)異癥患者FET 臨床妊娠率的獨立影響因素（均P＜0.05），而新鮮周期促排卵方案與其無顯著相關性（P＞0.05）。見表4。

表4 1 342例子宮內(nèi)膜異位癥患者臨床妊娠率相關因素的logistic回歸分析

討 論

內(nèi)異癥的發(fā)病機制尚不清楚，越來越多的證據(jù)表明其可能在多個環(huán)節(jié)影響女性生育力，包括盆腔解剖結構的破壞、盆腔免疫微環(huán)境的改變、卵巢儲備功能減退以及子宮內(nèi)膜容受性降低等［5-7］。新鮮周期以不同劑量和/或規(guī)格的GnRHa 預處理后行超促排卵是內(nèi)異癥患者的經(jīng)典方案，大量研究顯示，GnRHa 降調(diào)節(jié)方案可使內(nèi)異癥患者臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率顯著增加，考慮與異位病灶萎縮、盆腔微環(huán)境改善、內(nèi)膜容受性提高等相關［1-2］。但近年來，越來越多的研究提出了不同的觀點［3，8］。一項隨機對照研究顯示，IVF 前使用GnRHa 預處理3 個月的超長方案組與使用安慰劑的對照組相比，著床率、臨床妊娠率和累計妊娠率差異無統(tǒng)計學意義，且兩組壁層顆粒細胞和卵丘顆粒細胞CYP19A1 表達差異無統(tǒng)計學意義［3］。這也給我們新的提示，推測不同超促排卵方案對內(nèi)異癥患者胚胎質量并無顯著影響。

目前胚胎質量的衡量標準主要依賴于形態(tài)學評估，而凍融胚胎移植則是深層次檢驗胚胎質量的重要方法。研究顯示，一般人群中，激動劑長方案和拮抗劑方案來源的凍融胚胎復蘇移植的臨床結局相似［9］。在非子宮內(nèi)膜異位癥患者中，長方案、拮抗劑方案、超短方案、高孕激素方案等不同超促排卵方案來源的胚胎復蘇移植妊娠結局差異無統(tǒng)計學意義，但長方案顯著優(yōu)于克羅米芬+HMG 促排卵方案［10］。本文首次對內(nèi)異癥患者這一不孕癥的特殊群體進行研究，為了避免選擇性偏倚的影響，本研究采用傾向性評分的方法對內(nèi)異癥患者基本情況進行匹配，數(shù)據(jù)顯示改良長方案和拮抗劑方案來源的凍融胚胎復蘇移植臨床結局差異無統(tǒng)計學意義?？紤]IVF 過程中內(nèi)異癥疾病本身并未對胚胎質量造成不良影響，與既往部分研究觀點一致。Corachá 等［11］觀察發(fā)現(xiàn)，IVF 中內(nèi)異癥不會影響卵子形態(tài)，推測其不會影響卵子質量。Boucret 等［12］認為，雖然內(nèi)異癥患者與非內(nèi)異癥患者相比累計妊娠率顯著下降，考慮與患者卵巢儲備下降可凍存胚胎數(shù)減少有關；且多因素分析顯示，內(nèi)異癥與胚胎質量的優(yōu)劣無相關性。本研究通過回歸分析進一步證實了之前的推測，內(nèi)異癥患者新鮮周期超促排卵方案與凍融胚胎移植臨床妊娠無相關性。

回歸分析同時發(fā)現(xiàn)，影響內(nèi)異癥患者凍融胚胎移植臨床結局的因素主要有患者年齡、移植次數(shù)、移植胚胎質量和數(shù)量，而與內(nèi)異癥病情分期、內(nèi)膜準備方案無關。與多數(shù)研究結果一致，內(nèi)異癥病情嚴重程度并不影響凍融胚胎移植臨床妊娠率［13］。傳統(tǒng)觀點認為，降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代周期對于內(nèi)異癥患者行凍融胚胎移植的內(nèi)膜準備方案最為有益［14］。張群芳等［15］提出內(nèi)異癥患者單純激素替代周期的臨床結局優(yōu)于降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代周期，但考慮結果受選擇性偏倚的影響。也有觀點認為內(nèi)異癥患者凍融胚胎移植亦可選擇自然周期［13］。所以目前關于內(nèi)異癥患者何種內(nèi)膜準備方案最佳仍有爭議，需結合患者排卵及內(nèi)分泌等情況制定個體化移植方案。

綜上所述，內(nèi)異癥疾病本身可能并未影響胚胎質量，不同超促排卵方案來源的胚胎復蘇移植可獲得相似的臨床結局。未來還需大樣本前瞻性隨機對照研究，以期用更充分的臨床數(shù)據(jù)證實研究結果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突