母嬰同室安全隱患及管理策略

張勤建，顏建英

母嬰同室(Rooming-in)是指產(chǎn)后母親和新生兒24 h同處一個房間，并且每天母嬰分離時間不超過1 h[1]。實施母嬰同室時將嬰兒置于產(chǎn)婦床位或附加獨立嬰兒床，盡量靠近母親，幫助母親能夠不受限制地觀察并了解嬰兒的生理變化，并對嬰兒的生理需求作出及時反應(yīng)，促進母嬰依戀和早期建立母乳喂養(yǎng)，提高哺乳效率。但是由于產(chǎn)婦疲勞，家屬缺乏觀察、護理經(jīng)驗，且新生兒病情變化快，無任何行為和語言能力，不可預(yù)見性的不安全因素甚多，可能導(dǎo)致一些安全隱患。隨著我國生育政策調(diào)整，各級助產(chǎn)機構(gòu)高危孕產(chǎn)婦數(shù)量隨之增多，產(chǎn)科新生兒管理壓力增大，特別在COVID-19流行期間，產(chǎn)婦及嬰兒為脆弱人群，這對母嬰同室的安全管理提出了新挑戰(zhàn)。為保障母嬰同室安全，適應(yīng)新形勢需求，針對近年來母嬰同室管理中新發(fā)或已存在的安全管理問題，需要進一步排查母嬰同室存在的安全隱患，根據(jù)我國母嬰同室管理現(xiàn)狀中的薄弱環(huán)節(jié)制定安全管理的新舉措，改善母嬰同室環(huán)境，進一步完善母嬰同室安全管理，以支持母嬰自我調(diào)節(jié)。

1 母嬰同室的安全管理與發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 母嬰同室安全管理

母嬰同室是世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會于1989年發(fā)起的愛嬰醫(yī)院倡議所提出的“成功母乳喂養(yǎng)的十項措施”的重要內(nèi)容之一。母乳喂養(yǎng)對于促進嬰幼兒生長發(fā)育，降低母嬰患病風(fēng)險，改善母嬰健康狀況具有重要意義，因此促進母乳喂養(yǎng)是保障母嬰健康的重要基礎(chǔ)性工作。2017年，由中國婦幼保健協(xié)會新生兒保健專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會牽頭，根據(jù)目前我國母嬰同室管理的現(xiàn)狀制訂了《產(chǎn)科母嬰同室新生兒管理建議》，有助于進一步規(guī)范母嬰同室新生兒管理[2]。母嬰同室適用對象為出生后僅需要接受常規(guī)護理的低危新生兒，包括絕大多數(shù)胎齡(gestational age，GA)>39周的足月兒和早期足月兒(GA 37～38+6周)以及部分胎齡較大晚期早產(chǎn)兒(GA>35周)，約占70%的新生兒。醫(yī)護人員應(yīng)指導(dǎo)和協(xié)助母親在皮膚接觸(skin-to-skin care，SSC)和母乳喂養(yǎng)期間安全放置嬰兒，觀察第一次母乳喂養(yǎng)過程并指導(dǎo)注意事項和母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識。為落實《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《健康中國行動(2019-2030年)》和《國民營養(yǎng)計劃(2017-2030年)》，保障實施優(yōu)化生育政策，維護母嬰權(quán)益，促進母乳喂養(yǎng)，國家衛(wèi)生健康委等15個部門共同制定《母乳喂養(yǎng)促進行動計劃(2021-2025年)》，其中強化分娩后母嬰同室是重要環(huán)節(jié)。

1.2 母嬰同室發(fā)展現(xiàn)狀

隨著一些新的新生兒護理理念推廣，如新生兒個體化發(fā)育護理(newborn individualized developmental care and assessment program，NIDCAP)[3]、袋鼠式護理[4]，家庭參與式綜合管理(family-integrated care，F(xiàn)ICare)[5]等，除外正常低危新生兒，近年來母嬰同室也被用于管理新生兒戒斷綜合征及部分早產(chǎn)兒等高危兒，進一步擴大母嬰同室適用人群[6]。在母嬰同室的基礎(chǔ)上，國內(nèi)多家醫(yī)院又進一步將新生兒床旁護理模式應(yīng)用于臨床實踐，在床旁進行護理操作同時向產(chǎn)婦及家屬宣教育兒常識與操作技巧，幫助母親更多地參與嬰兒日常護理，減少母嬰分離時間，提高產(chǎn)婦滿意度和新生兒護理質(zhì)量。

2 母嬰同室的安全隱患及原因分析

2.1 母嬰同室安全隱患

在當(dāng)前強化分娩后母嬰同室的背景下，更需要關(guān)注母嬰同室下產(chǎn)婦及嬰兒一些潛在風(fēng)險，如產(chǎn)婦休息不足所導(dǎo)致的母嬰安全不良事件、嬰兒哭鬧影響產(chǎn)婦休息、產(chǎn)后抑郁情緒、母乳喂養(yǎng)不當(dāng)、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥、新生兒早發(fā)感染等。此外，需要重視產(chǎn)婦出院后管理的一些薄弱環(huán)節(jié)，如院外母嬰同室的安全管理與后續(xù)的隨訪。

2.2 母嬰同室安全隱患的原因分析

2.2.1 安全管理不當(dāng) 產(chǎn)婦因疲乏或者麻醉效應(yīng)影響容易嗜睡，此時母嬰同室安全管理不當(dāng)可能會引起新生兒及產(chǎn)婦的一系列安全問題，如母親在床上哺乳時無意中睡著，可能發(fā)生新生兒窒息或者墜床等。此外，新生兒免疫力低、抵抗力相對較差，是醫(yī)院感染的高危人群，而母嬰同室的新生兒日常照護為開放式的管理模式，主要由產(chǎn)婦及陪護人員完成，而陪護及探視人員流動性大，感染防控意識較淡薄，防控知識欠缺，會增加新生兒感染風(fēng)險。

2.2.2 產(chǎn)兒協(xié)作不夠 新生兒從宮內(nèi)依賴母體生存到出生后離開母體適應(yīng)宮外環(huán)境，要經(jīng)歷身體各系統(tǒng)解剖和生理功能上的巨大變化，是生命最脆弱的時期，病情變化快，新生兒過渡期一些臨床表現(xiàn)有時不易與病理情況區(qū)分，特別是隨著強化分娩后母嬰同室背景下母嬰同室適用人群的擴大，若產(chǎn)兒協(xié)作不夠?qū)Ω呶阂恍╋L(fēng)險因素的識別不足，不重視進一步監(jiān)測、評估與隨訪工作，可導(dǎo)致診療延誤，影響遠期預(yù)后。

2.2.3 環(huán)境支持不足 母嬰同室可以視為產(chǎn)后母親與嬰兒相互適應(yīng)、協(xié)調(diào)，相互成長的過程，院內(nèi)母嬰同室只是幫助母嬰快速相互適應(yīng)的一個較短階段，更重要的是后續(xù)家庭環(huán)境以及社會環(huán)境的支持。以新生兒高膽紅素血癥為例，目前我國許多醫(yī)院順產(chǎn)新生兒出院時間提前為產(chǎn)后1～2 d，此時尚未到達生理性黃疸高峰期，此時若缺乏后續(xù)隨訪管理，容易忽視新生兒出現(xiàn)嚴重高膽紅素血癥，而大部分家庭成員或者社會團體不夠重視新生兒早期膽紅素監(jiān)測和隨訪[7]。

3 母嬰同室的安全隱患的預(yù)防管理策略

3.1 加強母嬰同室安全管理的規(guī)范

3.1.1 母嬰為整體的標(biāo)準(zhǔn)化護理 將母親與新生兒作為一個整體進行標(biāo)準(zhǔn)化安全管理，實踐建議包括[8]：① 為了滿足常規(guī)監(jiān)測、快速響應(yīng)呼叫和保證充足產(chǎn)后指導(dǎo)和宣教時間，護理人員與母嬰同室單元的配置比例以控制在1∶3內(nèi)為宜。② 檢查母嬰設(shè)備，確保其功能正常，并向產(chǎn)婦和家屬演示設(shè)備的正確使用方法，如床位安全欄桿和呼叫鈴的使用。③ 應(yīng)在整個醫(yī)院內(nèi)加強宣教，宣傳預(yù)防新生兒墜落的信息以及充分告知母親產(chǎn)后和新生兒同床的風(fēng)險。④ 在實踐中，合理使用風(fēng)險評估工具，特別是要關(guān)注高風(fēng)險人群，如剖宮產(chǎn)術(shù)后或者麻醉恢復(fù)期行動能力受限的產(chǎn)婦，根據(jù)風(fēng)險評估制定提供即時和持續(xù)監(jiān)測的方法和程序，加強監(jiān)控高危產(chǎn)婦，在夜間和清晨容易困頓的時間段每30 min觀察一次母嬰情況。⑤ 引導(dǎo)產(chǎn)婦養(yǎng)成良好的睡眠及哺乳習(xí)慣，指導(dǎo)幫助產(chǎn)婦睡眠時將新生兒轉(zhuǎn)移到獨立的嬰兒床，保持安全睡眠體位。

3.1.2 規(guī)范母嬰同室區(qū)新生兒醫(yī)院感染管理 為規(guī)范母嬰同室區(qū)新生兒醫(yī)院感染管理，有效防控新生兒醫(yī)院感染，臨床實踐應(yīng)該在進一步規(guī)范新生兒醫(yī)院感染管理的基礎(chǔ)上，關(guān)注到新出現(xiàn)的潛在風(fēng)險[2]。世界范圍內(nèi)COVID-19感染流行的背景下，若母親為COVID-19密切接觸、疑似病例或是確診患者的母嬰同室安全管理需要引起重視[9]。曾有母體SARS-CoV-2陽性的新生兒在出生后48 h內(nèi)檢測為陽性的案例，不能排除是產(chǎn)后水平傳播造成的感染[10]。由于呼吸道分泌物和唾液是SARS-CoV-2人傳人的主要媒介，母乳作為感染源可能性較小，因此大多數(shù)學(xué)術(shù)組織支持繼續(xù)母乳喂養(yǎng)[11]。但關(guān)于是否推薦母嬰同室護理，不同機構(gòu)尚存在不一致意見。世界衛(wèi)生組織和英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院建議，在防護措施充分的條件下，鼓勵母嬰同室并母乳喂養(yǎng)新生兒；而美國兒科學(xué)會則建議在分娩后立即將母親和新生兒分開管理，由未被感染的護理人員用擠出的母乳進行喂養(yǎng)[12]。Salvatore等[13]研究結(jié)果表明，在保證佩戴口罩、經(jīng)常清潔手部和保持乳房衛(wèi)生的情況下，母嬰同室和母乳喂養(yǎng)是安全的。因此，COVID-19流行背景下母嬰同室及母乳喂養(yǎng)的臨床實踐需要充分考慮產(chǎn)婦本人意愿，鼓勵產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)并指導(dǎo)相應(yīng)的防護措施。

3.2 加強母嬰同室的產(chǎn)兒協(xié)作

3.2.1 識別危險因素，高危人群重點管理 以新生兒早發(fā)感染(early-onset neonatal infection，EONI)為例，EONI的高危因素包括孕婦產(chǎn)時發(fā)熱或絨毛膜羊膜炎、B族鏈球菌(group B streptococcus，GBS)定植或菌尿癥或既往新生兒GBS感染、胎膜早破≥18 h等[14]。除母親高危因素外，新生兒胎齡、出生體重和臨床癥狀是預(yù)測EONI發(fā)病風(fēng)險的要素，早產(chǎn)兒或有疑似臨床癥狀者發(fā)病率高。產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細記錄EONI高危因素及產(chǎn)時抗生素使用情況，嚴密觀察母嬰同室EONI高危新生兒，至少觀察48 h，特別是出生后最初4～6 h新生兒從宮內(nèi)過渡至宮外生活的過渡期，應(yīng)每30～60 min評估并記錄一次新生兒臨床指標(biāo)，包括呼吸狀況、體溫、精神、反應(yīng)、肌張力、哺乳及膚色等，以確保除常規(guī)處理外，是否需要再進一步干預(yù)和(或)評估。

對低血糖高危兒以及具有低血糖臨床體征的嬰兒應(yīng)該進行血糖水平篩查[15-16]：① 對懷疑有高胰島素血癥的嬰兒(例如母體糖尿病控制不良或已知的遺傳性高胰島素血癥)，血糖首次監(jiān)測應(yīng)在第1次有效喂養(yǎng)后30 min，且不晚于出生后2 h，若最初2次血糖≥2.6 mmol/L，隨后可每3～6 h監(jiān)測喂奶前血糖，連續(xù)3次血糖正常，出生24～48 h內(nèi)可根據(jù)具體的低血糖高危因素適當(dāng)減少血糖監(jiān)測頻次。② 其他晚期早產(chǎn)兒或低出生體重兒等高危人群中，應(yīng)在第二次進食前或第一次喂養(yǎng)后30 min開始監(jiān)測24 h。適當(dāng)增加監(jiān)測及觀察頻次有助于早期識別新生兒的一些常見異常臨床征象，如出生后早期輕微呼吸窘迫，常表現(xiàn)為呼吸、心率增快，或者低體溫、紫紺等，這些可能為EONI早期癥狀也可能是新生兒低血糖的臨床表現(xiàn)，需要注意必要時完善末梢血糖檢查。在完成新生兒過渡期評估后，高危人群需指導(dǎo)產(chǎn)婦每次哺乳前后或至少每3～4 h觀察并記錄新生兒臨床狀態(tài)，并注意加強與新生兒科醫(yī)師信息共享與交流，及時完善全面體格檢查和評估，必要時轉(zhuǎn)送新生兒科。

3.2.2 提高識別早發(fā)癥狀的能力，及早干預(yù) 需要注意的是有些新生兒即使無已知高危因素，也可能存在EONI或者新生兒低血糖的發(fā)病風(fēng)險，如孕期未行GBS篩查的患者，或因檢測本身局限性而未發(fā)現(xiàn)已知風(fēng)險因素等。因此，在識別高危因素基礎(chǔ)上，需要不斷加強對產(chǎn)科和新生兒科醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)以及向家屬健康宣教，嚴格執(zhí)行母嬰同室醫(yī)療護理制度，不斷提升識別母嬰同室新生兒常見癥狀的能力[15]。研究證明，90%以上EONI生后24 h內(nèi)可出現(xiàn)癥狀，無癥狀感染的發(fā)生率極低，且癥狀往往在外周血白細胞升高前即可出現(xiàn)[17]。因此，若臨床發(fā)現(xiàn)新生兒存在氣促、吸氣性三凹征、呻吟、呼吸暫停、青紫、無法用環(huán)境因素解釋的體溫異常、末梢循環(huán)不良、無法解釋的心動過速或心動過緩、精神萎靡、哭聲弱或不易安慰的啼哭、反應(yīng)差或易激惹、抽搐、肌張力或運動改變、睡眠/覺醒紊亂、哺乳差、喂養(yǎng)困難、明顯嘔吐等癥狀，疑似低血糖表現(xiàn)者，常規(guī)監(jiān)測血糖以明確是否由低血糖所致，應(yīng)及時治療低血糖，必要時完善進一步檢查、評估并適時轉(zhuǎn)新生兒科進一步治療。

3.2.3 新生兒科醫(yī)師進駐產(chǎn)房，將聯(lián)合救治關(guān)口提前 產(chǎn)房是新生兒宮內(nèi)感染、新生兒窒息、早產(chǎn)及產(chǎn)傷等新生兒各種嚴重疾病救治的前線，早期積極處理及干預(yù)對改善整體預(yù)后極為關(guān)鍵，需要規(guī)范流程及專業(yè)化團隊管理，新生兒科醫(yī)師進駐產(chǎn)房，可以將新生兒救治關(guān)口不斷前移推進到產(chǎn)時甚至產(chǎn)前，以產(chǎn)兒協(xié)作為基礎(chǔ)的產(chǎn)房新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit，NICU)集束化管理理念，將NICU的團隊及救護資源前移到產(chǎn)房前線，并且引入家長參與式醫(yī)護模式，有助于減少早產(chǎn)兒母兒分離時間、提供更加積極的母乳營養(yǎng)支持等，對提升早產(chǎn)兒的成活率及生存質(zhì)量具有重要意義[18]。例如，近年來的袋鼠式護理模式就是針對早產(chǎn)兒的一種低成本、高收益且溫柔的護理方法，也是產(chǎn)兒協(xié)作的體現(xiàn)。

3.3 加強環(huán)境的支持與監(jiān)督

3.3.1 家庭環(huán)境的支持 新生兒的父母應(yīng)接受相應(yīng)母嬰同室相關(guān)知識培訓(xùn)，以保證能夠早期發(fā)現(xiàn)嬰兒的異常情況，同時確保這個家庭有能力且已經(jīng)準(zhǔn)備好嬰兒出院后的家庭照護[19]：① 充分了解母乳喂養(yǎng)的重要性和益處以及推薦純母乳喂養(yǎng)的時限，鼓勵純母乳喂養(yǎng)。② 進行母乳喂養(yǎng)時將嬰兒置于恰當(dāng)體位，并確保嬰兒能夠充分銜接及吞咽，指導(dǎo)母親掌握正確母乳喂養(yǎng)相關(guān)技能，觀察母乳喂養(yǎng)過程中母嬰雙方感受、情緒和母乳喂養(yǎng)結(jié)束后乳房及乳頭狀態(tài)。③ 關(guān)注新生兒排尿和排便頻率，以及二便的外觀，及時評估母乳喂養(yǎng)的效果。④ 了解母乳喂養(yǎng)咨詢門診和熱線電話及線上咨詢平臺，通過“云隨訪”或線下訪視了解母乳喂養(yǎng)困難，獲取相應(yīng)支持、保護。⑤ 掌握臍帶、皮膚及生殖器護理能力。⑥ 識別新生兒常見疾病的征象，尤其是高膽紅素血癥和膿毒癥。⑦ 學(xué)習(xí)嬰兒安全相關(guān)知識，包括仰臥位睡姿和睡于獨立硬床墊上以及手衛(wèi)生等。⑧ 要求按時完成嬰兒常規(guī)免疫接種。

3.3.2 社會環(huán)境的支持 落實“母乳喂養(yǎng)促進行動計劃”的主要內(nèi)容和各項工作要求：① 推動形成政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、全社會參與的母乳喂養(yǎng)促進工作機制，完善支持母嬰同室促進母乳喂養(yǎng)的政策制度，著力構(gòu)建母乳喂養(yǎng)支持環(huán)境。② 加強月子中心等專業(yè)的母嬰生活護理服務(wù)機構(gòu)的質(zhì)量監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題早期干預(yù)，重點觀察新生兒黃疸是否消退，視聽反應(yīng)如何，若有異常及時轉(zhuǎn)診。③ 落實產(chǎn)后訪視，建立出院后隨訪體系，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，開展新生兒家庭訪視、新生兒滿月健康管理、嬰幼兒健康管理服務(wù)時，新生兒訪視、正常足月新生兒訪視次數(shù)不少于2次，高危新生兒根據(jù)具體情況酌情增加訪視次數(shù)，要結(jié)合嬰幼兒營養(yǎng)喂養(yǎng)篩查評估，必要時轉(zhuǎn)診。④ 將母乳喂養(yǎng)咨詢指導(dǎo)作為產(chǎn)后42 d健康檢查的重要服務(wù)內(nèi)容，重視高危兒、早產(chǎn)兒、患病兒的母乳喂養(yǎng)服務(wù)，及時向嬰兒父母和家人提供幫助和針對性母乳喂養(yǎng)咨詢指導(dǎo)，確保母乳喂養(yǎng)咨詢指導(dǎo)貫穿孕期、產(chǎn)時、產(chǎn)后各項服務(wù)全過程。

4 總結(jié)

綜上所述，母嬰同室是母嬰護理的首選住院環(huán)境，最有利于母嬰互動，已逐漸成為母嬰產(chǎn)后常規(guī)執(zhí)行程序，因此實施過程中往往也容易忽視一些安全隱患。結(jié)合母嬰同室的實施現(xiàn)狀及新形勢與新挑戰(zhàn)，排查安全管理過程中的薄弱環(huán)節(jié)，篩查并識別潛在或者新出現(xiàn)的安全隱患，有的放矢地制定相應(yīng)的安全管理策略，需要加強院內(nèi)產(chǎn)兒科緊密協(xié)作和院外社會環(huán)境的支持與保障，進一步推進母嬰安全管理，一同著力構(gòu)建更為安全、有效的母乳喂養(yǎng)支持環(huán)境，提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量。