化膿性肉芽腫的研究進展及誤診概況分析

劉悅

天津市婦女兒童保健中心皮膚科，天津 300070 Email：13752000901＠163.com

化膿性肉芽腫（pyogenicgranuloma，PG）是較為常見的良性腫瘤，其特征是鮮紅色圓頂狀丘疹，容易出血，據(jù)不完全統(tǒng)計化膿性肉芽腫的誤診率約為38%［1］。臨床上化膿性肉芽腫往往易被誤診為真性血管瘤、炎性肉芽腫、基底細胞癌、無色素性黑色素瘤、鱗狀細胞癌、小汗腺汗孔瘤、壞疽病、角化棘皮瘤、Spitz痣、脂溢性角化病等［2］，面部的化膿性肉芽腫還需與牙源性皮瘺相鑒別。本文對其研究進展及誤診概況介紹如下。

化膿性肉芽腫的臨床特點

1、病因及臨床表現(xiàn)

研究發(fā)現(xiàn)，肉芽腫性血管瘤的發(fā)生與外傷、病毒感染、激素水平等因素有關［3-4］，屬于一種良性血管病變，以炎性細胞和小葉毛細血管增生為特征。早期表現(xiàn)為息肉狀增生性丘疹，表面光滑，一般直徑0.5～1.0 cm，輕度外傷即易出血，部分類似小動脈出血，出血量不等，給患者帶來較大的心理壓力［5］。其表面的皮膚或黏膜發(fā)生破潰時，則會出現(xiàn)不同程度的淺表性壞死和炎性細胞浸潤，頗似肉芽組織。多不伴有疼痛，合并感染時可伴有不同程度的疼痛，難以自行消失。

2、皮膚鏡特點

肉芽腫性血管瘤常常表現(xiàn)為丘疹或息肉樣損害，中央稍隆起，多呈鮮紅色或棕紅色外觀，也可見壞死、潰瘍和結痂，難以自行消退。由于皮損內(nèi)新生的血管組織缺乏彈性，極易出血，并迅速增長，給患者帶來痛苦［6］。近年來，隨著皮膚鏡檢測可實現(xiàn)對一些皮膚疾病的表面結構及其下微結構的無創(chuàng)監(jiān)測，在診斷化膿性肉芽腫中越來越多地突顯出其簡便、快速、無創(chuàng)的優(yōu)勢，減輕了患者的痛苦，為提高診斷的準確性，避免誤診做出貢獻。皮膚鏡檢測可見化膿性肉芽腫多表現(xiàn)為紅色均質(zhì)結構及衣領征，此外還可見白色軌道和血管結構。白色軌道征可以作為皮膚鏡下非血管性疾病與化膿性肉芽腫的鑒別點之一。張頌等［1］對30例化膿性肉芽腫患者進行皮膚鏡檢測分析發(fā)現(xiàn)，其中約73.3%的患者鏡下可見有均一紅色區(qū)域結構，約56.7%的患者表現(xiàn)有衣領征，46.7%的患者表現(xiàn)有白色軌道征，43.3%的患者可表現(xiàn)有血管結構。對該4種結構的組合模式進行分析后發(fā)現(xiàn)，以均一紅色區(qū)域+衣領征+血管結構的綜合模式最為常見，所占比例高達53.3%。當皮膚鏡下缺乏衣領征，僅表現(xiàn)為均一紅色結構及血管結構時易與其他皮膚惡性腫瘤、血管瘤、疣類增生等常見皮膚病誤診，需進行局部組織病理學檢查來鑒別。

3、組織病理學特征

化膿性肉芽腫在疾病早期與其他皮膚腫瘤尤其是血管性疾病十分相似，雖然皮膚鏡可以簡便、快速、無創(chuàng)地輔助診斷化膿性肉芽腫，但在皮膚鏡下，化膿性肉芽腫與大多血管性疾病的表現(xiàn)無明顯差異，難以鑒別，往往需要通過手術取活體組織進行病理檢查才能夠準確鑒別?；撔匀庋磕[主要位于真皮層或黏膜組織，病變組織主要由大量外生性毛細血管和小靜脈團塊構成，呈放射狀排列，間質(zhì)水腫，炎性細胞浸潤，之后大量增生的毛細血管被纖維組織間隔形成小葉結構，部分患者可伴有潰瘍或結痂表現(xiàn)［7］。

4、治療方法

由于化膿性肉芽腫主要由新生毛細血管構成，輕微擦碰極易形成不同程度的出血，甚至繼發(fā)感染，尤其是發(fā)生在面部的皮損，給患者的日常生活和美觀造成影響，故患者求治心切。目前其臨床治療方法主要包括傳統(tǒng)治療（冷凍、微波、電灼、刮除、射頻、手術等）［8］、激光治療（脈沖染料激光、長脈沖1 064 nm摻釹釔鋁石榴石激光、點陣CO2激光、摻鉺釔鋁石榴石激光、光動力等）和藥物治療（硬化劑注射、β受體阻滯劑外用）［9-10］等方式，各類方法均存在一定的局限性，各有其優(yōu)缺點。手術治療對于化膿性肉芽腫的治愈率較高，但其皮損累及直徑越長，遺留的手術瘢痕便越長。液氮冷凍屬于傳統(tǒng)治療手段，是在超低溫條件下使病變組織水腫、壞死、最終脫落，多被臨床醫(yī)師應用于各類皮膚及其附屬器良性腫瘤的治療當中。不過該治療方式對冷凍劑量和深度的掌控難度較高，容易出現(xiàn)由于冷凍深度過于淺表而導致的病變組織復發(fā)，患者往往需要多次就診治療。CO2點陣激光治療對皮損周圍正常組織損失較小，通過其高能量對病灶進行切割、氣化，可有效減少復發(fā)，提高單次治愈率［11］。但由于CO2點陣激光尚缺乏對富含血液的病變組織的凝固作用，導致治療性出血較多，常常由于治療深度控制不當而損傷正常組織，導致術后遺留疤痕問題較為顯現(xiàn)［12］。治療化膿性肉芽腫的眾多藥物中，除以往選擇硬化劑注射治療外，目前較多文獻報道外用β受體阻滯劑對血管瘤及化膿性肉芽腫有明顯療效［13］，尤其對于嬰幼兒期患者較為適宜。但該方法存在療程長、部分患者對該類藥物反應欠佳甚至是無效的缺點，成為臨床上有待于進一步探究的治療方式。當單獨采用上述各種治療方法治療未能達到徹底治愈或出現(xiàn)病情反復時，可建議患者采取聯(lián)合治療方案，以期達到最佳治療效果。

化膿性肉芽腫的誤診文獻及誤診后果分析

化膿性肉芽腫屬于皮膚科常見的良性病變，對身體的整體影響較小，但由于本病存在觸碰后易出血，治療后遺留疤痕，術后可能復發(fā)的缺點，給患者帶來一定的痛苦。此外，由于其臨床表現(xiàn)為鮮紅色或棕紅色丘疹損害，易與一些血管性及腫瘤性皮膚疾病混淆，在臨床醫(yī)師對該病的鑒診經(jīng)驗不足的情況下，容易造成誤診。不僅給患者帶來不必要的心理負擔，甚至會因過度治療而增加患者的治療創(chuàng)傷和醫(yī)療費用。臨床中，化膿性肉芽腫誤診率較高的主要有以下幾種疾病。

1、真性血管瘤

化膿性肉芽腫屬于非腫瘤性良性病變，常常由于感染和外傷引起繼發(fā)新生肉芽組織增生、出血、結痂等表現(xiàn)，多見于顏面、口唇、四肢等暴露部位。由于二者臨床表現(xiàn)較為相似，往往需要通過皮膚鏡或組織病理學檢查等輔助手段來鑒別診斷。皮膚鏡檢查可見化膿性肉芽腫以紅色均質(zhì)結構為主，常伴有出血、血痂，而櫻桃狀血管瘤患者以腔隙結構為主?；撔匀庋磕[在組織病理學檢查中發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)血管內(nèi)皮細胞呈分葉狀排列，內(nèi)皮細胞增生腫脹明顯，伴有潰瘍時可見真皮淺層大量炎性細胞浸潤。而血管瘤則表現(xiàn)為大量擴張的毛細血管呈團狀分布［14］，血管內(nèi)由于出血擠壓內(nèi)皮細胞，導致內(nèi)皮細胞扁平。瘤體間質(zhì)水腫，膠原纖維均質(zhì)化。櫻桃狀血管瘤和化膿性肉芽腫在外觀上均表現(xiàn)為鮮紅色丘疹性或增生性結節(jié)，當臨床醫(yī)師忽略發(fā)病年齡和外傷史時，容易造成誤診。

2、皮膚基底細胞癌

皮膚基底細胞癌多見于老年人，與長期紫外線照射、輻射、重金屬砷接觸、外傷、免疫機能等因素有關。由于長期日曬對皮膚基底細胞癌的發(fā)病有一定影響，因此病灶常見于體表暴露部位如頭皮、面部等［15］，尤其是有戶外工作史者更應引起重視。皮疹邊緣不規(guī)則，腫塊大小不一，顏色多呈黑灰色、黑色、紅色等，可有少許鱗屑的淡紅色斑片，線狀半透明隆起性邊緣。其亞型較多，形態(tài)差異較大。其中結節(jié)型基底細胞癌在臨床上也可表現(xiàn)為珍珠樣形態(tài)，且大部分伴有毛細血管擴張的表現(xiàn)。皮損表面呈現(xiàn)結節(jié)或丘疹，手觸摸呈現(xiàn)凹凸不平，或結痂或呈現(xiàn)糜爛、潰瘍樣，觸之容易破裂出血，與化膿性肉芽腫表現(xiàn)極其相似，難以鑒別。此外，囊腫型、色素型皮膚基底細胞癌，在初發(fā)病灶或未表現(xiàn)出典型特征時易被誤診為脂溢性角化病、黑色素瘤、鱗狀細胞癌、日光性角化病、皮膚纖維瘤等疾病，與這些疾病在形態(tài)表現(xiàn)上的相似導致誤診有關［16-17］。在皮膚鏡下，基底細胞癌主要呈均一紅色區(qū)域+血管結構，Zaballos等［18］通過對22例基底細胞癌患者的皮膚鏡檢查發(fā)現(xiàn)白色衣領征可以作為皮膚鏡下基底細胞癌與化膿性肉芽腫的鑒別點之一。皮膚基底細胞癌采取組織活檢時可見病灶組織細胞呈特征性改變，易與化膿性肉芽腫相鑒別。癌細胞胞核明顯增大，胞質(zhì)較少，細胞間橋消失。腫瘤團塊的邊緣部位的腫瘤細胞呈柵欄型排列，周圍結締組織發(fā)生間質(zhì)增生、黏液變性等改變［18］。由于脂溢性角化病皮損境界清楚，基底往往高出正常皮面，易出現(xiàn)假性角囊腫，色素沉著顯著，在病理診查中容易區(qū)分。

3、無色素性黑色素瘤

目前，惡性黑色素瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢［19］，臨床表現(xiàn)多樣，外觀可表現(xiàn)為黑色或紅色等色澤，病程可短暫或遷延，可發(fā)生于任何部位。臨床上偶見化膿性肉芽腫的表現(xiàn)與黑色素瘤相象，極易造成誤診，必要時須采取病理組織檢查進行鑒別診斷。無色素性惡性黑色素瘤臨床較為少見，由于其在病理切片中極少發(fā)現(xiàn)黑素顆粒，被劃分為其中的一個亞型。據(jù)報道93%的無色素性黑色素瘤表現(xiàn)為一種特有的粉紅色區(qū)域，這種無色素或黑色素數(shù)量極少的惡性黑色素瘤易造成臨床及病理診斷上的困難。臨床上，需要與惡性黑色素瘤相鑒別的疾病包括化膿性肉芽腫、脂溢性角化、角化棘皮瘤、Paget病、Bowen病等。Zaballos等［18］通過對35例黑色素瘤患者進行皮膚鏡檢查發(fā)現(xiàn)，惡性黑色素瘤除表現(xiàn)為紅色均一的血管結構外，白色衣領征可以作為皮膚鏡下黑色素瘤與化膿性肉芽腫的鑒別要點。此外，黑色素瘤在皮膚鏡下可有色素網(wǎng)絡、藍白膜狀、中心白點等表現(xiàn)［20］。在化膿性肉芽腫中，缺乏衣領征結構的病理類型，應著重與無色素性黑色素瘤以及結節(jié)型基底細胞癌相鑒別。此外，無色素性黑色素瘤在鏡下除了粉紅區(qū)域及血管結構外，還有化膿性肉芽腫沒有的藍白結構以及色素網(wǎng)。因此色素結構是鑒別化膿性肉芽腫和無色素性黑色素瘤的關鍵。惡性黑色素瘤一般好發(fā)于30歲以上的成人，治療上以手術切除為首選方案。多數(shù)病例在組織切片中可見瘤體由上皮樣型、梭形細胞型、痣細胞樣型及單核或多核瘤巨細胞等以不同比例混合而成，瘤細胞具有明顯異型性，核大、深染，核仁明顯，病理性核分裂較常見。需要注意的是，無論有無色素顆粒，都需引起臨床醫(yī)師的高度警惕。

4、小汗腺汗孔瘤

小汗腺汗孔瘤是一種起源于表皮汗腺管的良性附件腫瘤，生長緩慢，主要累及掌跖皮膚，由于其缺乏典型臨床表現(xiàn)，導致誤診率較高［21］。臨床上，由于小汗腺汗孔瘤表現(xiàn)為疣狀斑塊或乳頭瘤樣生長，表面常常出現(xiàn)淺潰瘍或容易外傷后導致流血，需與小汗腺汗孔癌、化膿性肉芽腫、無色素性黑色素瘤、鱗狀細胞癌、基底細胞癌、脂溢性角化、鮑溫病、Paget病等鑒別。其臨床通常表現(xiàn)為實質(zhì)性、圓頂狀、皮色或紫紅色的丘疹或結節(jié)，基底較寬，好發(fā)于足跖側(cè)緣，但也可發(fā)生于肢端無毛區(qū)域、胸部、背部、頭皮、頸部和陰囊等［22］。小汗腺汗孔瘤患者自覺癥狀輕微，部分表面有破潰、結痂，痂皮脫落時易出血。盡管小汗腺汗孔瘤是良性病變，但也可緩慢轉(zhuǎn)化為惡性小汗腺汗孔癌［23］。組織病理檢查是診斷小汗腺汗孔瘤的金標準，主要病理改變包括小汗腺導管和毛囊漏斗部的上皮細胞增生，腫瘤細胞呈立方形向真皮層廣泛蔓延，相互交織呈寬帶狀，并逐漸向管腔或囊腔結構分化，間質(zhì)含有豐富的毛細血管及導管腔結構。需要注意的是，以上改變也可出現(xiàn)于包括小汗腺汗孔瘤、棘皮瘤在內(nèi)的其他腫瘤。通過皮膚鏡下觀察均一紅色區(qū)域和衣領征是肉芽腫性血管瘤最常見的結構，而小汗腺汗孔瘤除衣領征外常伴有白色圈狀結構。

5、Spitz痣

Spitz痣又稱幼年良性黑色素瘤，臨床較為少見，幼兒成為該病的主要發(fā)病人群。根據(jù)不同的研究報道顯示，由于Spitz痣的臨床表現(xiàn)常接近不同的皮膚腫瘤，其誤診率可達40%。幼兒期及學齡前多發(fā)生在兩側(cè)面頰部及耳緣側(cè)，而成人Spitz痣則多見于頭部以外的四肢和胸背部。Spitz痣常表現(xiàn)為淡粉紅色半球形丘疹，臨床上容易誤診為化膿性肉芽腫、血管瘤、黑色素瘤、皮膚纖維瘤、混合痣及皮內(nèi)痣、幼年黃色肉芽腫［24］等，致使患者遭受不必要的治療或延誤病情。Spitz痣表現(xiàn)為表面光滑的、圓頂狀的、堅實的、無毛發(fā)的丘疹，大多數(shù)直徑在1 cm以內(nèi)［25］。根據(jù)黑色素含量不同呈現(xiàn)粉色、紅色或黑色。Spitz痣的皮膚鏡表現(xiàn)可隨年齡和解剖部位的不同而有所差異，在病程的不同階段亦表現(xiàn)出不同的皮膚鏡模式。因此，應用皮膚鏡作為Spitz痣的輔助檢查手段，在提高對Spitz痣臨床診斷率的同時，還能有效提高對患者的隨訪率，及時追蹤其自然演變過程。一般情況下，通過皮膚鏡可監(jiān)測到Spitz痣的表現(xiàn)（星爆狀、球狀、均質(zhì)狀、粉紅狀、黑色色素網(wǎng)狀和非典型狀），其中星爆狀模式多見于下肢皮疹，非典型狀模式多見于軀干部位的皮疹。成年人中的Spitz痣常需要手術切除并活檢。病理學檢查鏡下顯示Spitz痣主要由梭形細胞、上皮樣細胞或二者混合構成，梭形細胞核大而核仁明顯，其中部分患者可見核分裂象，但極少出現(xiàn)病理性核分裂。新發(fā)皮損多見色素沉著，部分患者可在真表皮交界處發(fā)現(xiàn)由壞死的黑素細胞構成的Kamino小體。Spitz痣初期生長緩慢，大約80%的皮疹隨著病程的延長出現(xiàn)自發(fā)性退化，因此臨床表現(xiàn)典型的皮損可采取定期監(jiān)測。

6、透明細胞棘皮瘤

透明細胞棘皮瘤又稱Degos棘皮瘤或蒼白細胞棘皮瘤，在臨床和組織學表現(xiàn)上相當獨特，是由于表皮角質(zhì)形成細胞糖原儲存異常構成的一種皮膚腫瘤［26］。因此，病理學檢查中可見在透明水腫性細胞間富含糖原成分，PAS染色陽性。透明細胞棘皮瘤可分為巨大型、息肉狀、蒂狀型、色素型、多發(fā)型和囊腫型等，常見于中年以上人群，多見于下肢，也可見于大腿、腹部、陰囊及乳頭等其他部位，病灶以單發(fā)最為常見。本病典型的臨床表現(xiàn)為隆起性堅實的小丘疹、板塊或半球狀結節(jié)，紅色或褐色，境界清楚，表面光滑，直徑常為1～2 cm，邊緣可見細小油膩性鱗屑呈領圈狀分布。多為單個發(fā)病，偶見多個皮損同時發(fā)生。多無自覺癥狀，生長緩慢，男女均可發(fā)病。透明細胞棘皮瘤的臨床診斷主要依賴皮膚病理學檢查，在無病理結果支持下往往很難與脂溢性角化病、組織細胞瘤、化膿性肉芽腫、小汗腺汗孔瘤等相鑒別。皮膚鏡作為一種無創(chuàng)、實時、便捷的檢查手段，在透明細胞棘皮瘤的輔助診斷中具有明顯優(yōu)勢，在皮膚鏡下常常具有獨特的表現(xiàn)，可見到點狀或腎小球樣血管，呈珍珠鏈樣或匍行性排列。血管垂直于皮膚，呈對稱性規(guī)律的網(wǎng)狀分布。組織病理學檢查中可發(fā)現(xiàn)該病病灶內(nèi)瘤體界限清楚，棘層增厚，主要由透明水腫性細胞構成，PAS染色呈陽性，瘤體細胞間常有較多的中性粒細胞浸潤；真皮淺層可分布大量毛細血管及炎性細胞浸潤。本病需與Bown病、小汗腺汗孔瘤、基底細胞癌、化膿性肉芽腫及無色素性黑素瘤等鑒別。組織病理表現(xiàn)與其他含有透明細胞的腫瘤，如透明細胞汗腺瘤、透明細胞鮑恩病及透明細胞鱗狀細胞癌相近，需要加以鑒別［27］。

7、角化棘皮瘤

角化棘皮瘤多數(shù)表現(xiàn)為孤立性、突出于皮膚表面的腫物，好發(fā)于中老年男性患者。由于角化棘皮瘤累計部位多見于面部和四肢遠端，考慮其發(fā)病可能與紫外線照射導致的TP53基因突變有關［28］。近年來，有研究顯示其發(fā)生可能與人乳頭瘤病毒感染有關，其引起的免疫應答破壞可能是巨大型角化棘皮瘤的發(fā)病機制之一。角化棘皮瘤患者多數(shù)具有數(shù)月內(nèi)迅速生長的病史［29］，極少發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。臨床上多以孤立型多見，手術治療大多預后較好。角化棘皮瘤初發(fā)常為圓頂型結節(jié)或紅色丘疹，常在2～3個月內(nèi)迅速生長，部分患者的皮損具有大多可在1年左右自行消退的特點。角化棘皮瘤典型的病理顯示皮損呈“火山口樣”圓頂形結節(jié)，表皮凹陷并呈乳頭瘤樣增生，角化亢進，可見中央充滿角蛋白的“隕石坑”樣形態(tài)，其周圍被突出的表皮邊緣包繞呈“唇樣”特征性改變。腫瘤中下部呈假上皮瘤樣增生，細胞漿淡染，上皮腳不規(guī)則延伸至真皮，間質(zhì)可見炎性細胞浸潤，部分可見中性粒細胞。由于角化棘皮瘤具有紅色圓頂狀結節(jié)或丘疹的外觀特點，常與化膿性肉芽腫、鱗狀細胞癌、Bown病等難以鑒別［30］。從組織學特點分析，角化棘皮瘤具有“唇狀”邊緣的剖面結構，火山口中充滿角質(zhì)和半球形結構，腫瘤巢內(nèi)灶狀中性粒細胞聚集是角化棘皮瘤的特征，常伴有汗腺導管反應性顯著增生，發(fā)生癌變的角化棘皮瘤多見中到重度的炎性細胞浸潤［31］。本病雖然有自然消退的趨勢，但因臨床和病理上與鱗狀細胞癌尚難以鑒別［32］，少數(shù)病例還有復發(fā)和惡化的危險，如診斷可疑時，多采取積極治療。近年來，角化棘皮瘤的治療手段除手術切除外，還包括放療、莫氏化學手術技術、刮除和電干燥、冷凍手術、氬激光治療、皮質(zhì)類固醇、足葉草酚、維甲酸、5-氟尿嘧啶、博萊霉素、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、干擾素-α和光動力療法等［33］。

目前，避免對化膿性肉芽腫誤診誤治的主要措施是通過仔細詢問病史、臨床表現(xiàn)及相關輔助檢查，如皮膚鏡和組織病理學檢查對化膿性肉芽腫進行鑒別診斷。通過回顧大量的相關病例，不斷加強對臨床醫(yī)生的診斷思維訓練，探究無創(chuàng)的鑒別診斷方式和治愈率高的治療方法仍然是解決化膿性肉芽腫的關鍵。