醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)建設(shè)與思考
——以河南省人民醫(yī)院為例

焦建鵬，徐靜，王炳坤，毛兵，王玉華，楊永光，梁新亮

1.河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003；2.河南省遠(yuǎn)程醫(yī)療診治技術(shù)研發(fā)與應(yīng)用工程研究中心，河南 鄭州 450003

我國衛(wèi)生資源有限性與居民健康需求的無限性，以及衛(wèi)生資源分布的集中性，讓遠(yuǎn)程醫(yī)療成為實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和保障基層人民群眾健康的重要方式[1]。2017年4月，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》指出，大力發(fā)展面向基層、邊遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，鼓勵(lì)公立醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)四種組織模式之一，能夠促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源跨區(qū)域流動(dòng)，彌合城市與基層的醫(yī)療服務(wù)鴻溝，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率。本研究以河南省人民醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)建設(shè)實(shí)踐為例，總結(jié)建設(shè)運(yùn)行過程中存在的問題，提出發(fā)展對策建議，為推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)建設(shè)提供借鑒。

1 遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)建設(shè)實(shí)踐

2015年9月底，醫(yī)院率先在國內(nèi)提出構(gòu)建互聯(lián)智慧分級(jí)診療服務(wù)體系、線上線下協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略。將遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作即線上協(xié)同確定為推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要形式，全力構(gòu)建“上聯(lián)下接、覆蓋廣泛”的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，常態(tài)化開展遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，以信息化手段促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，帶動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)能力提升，滿足基層群眾健康需求。

1.1 完善組織管理

院領(lǐng)導(dǎo)始終高度重視，分管院長作為執(zhí)行負(fù)責(zé)人，公共事業(yè)發(fā)展部作為牽頭部門，網(wǎng)絡(luò)信息中心、后勤保障部等多部門配合協(xié)作。推行行政業(yè)務(wù)管理改革，根據(jù)線上醫(yī)療健康業(yè)務(wù)發(fā)展需要，2017年整合成立國內(nèi)首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)科，統(tǒng)籌管理互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務(wù)。

1.2 加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)施建設(shè)

持續(xù)加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，院內(nèi)建成設(shè)備精良、設(shè)施完備、寬敞整潔的互聯(lián)智慧分級(jí)診療醫(yī)學(xué)中心，包括遠(yuǎn)遠(yuǎn)程會(huì)診中心、遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)中心等。同時(shí)投入專項(xiàng)資金，免費(fèi)為100余家河南省縣級(jí)醫(yī)院配備前置機(jī)、遠(yuǎn)程視頻會(huì)診終端、高清病理切片掃描儀、遠(yuǎn)程專網(wǎng)等設(shè)備設(shè)施。根據(jù)國家遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)指南，建立互聯(lián)智慧分級(jí)診療協(xié)同平臺(tái)，打造網(wǎng)站、手機(jī)APP、微信三位一體的全終端、全時(shí)空、多協(xié)同的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式。

1.3 拓延遠(yuǎn)程醫(yī)療輻射范圍

大力發(fā)展立足河南、輻射中原的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，協(xié)作對象包括：一是河南省三山一灘(太行山、大別山、伏牛山、黃河灘)區(qū)域的縣級(jí)公立醫(yī)院以及省域其他縣、市級(jí)公立醫(yī)院；二是對口支援醫(yī)院、援疆醫(yī)院、援非醫(yī)院和托管合作醫(yī)院；三是中原經(jīng)濟(jì)區(qū)內(nèi)的山西省、河北省等毗鄰省份的部分醫(yī)院。目前，已與省內(nèi)111家縣級(jí)醫(yī)院，新疆維吾爾自治區(qū)哈密紅星醫(yī)院、山西省晉城市人民醫(yī)院、河北省巨鹿縣醫(yī)院、埃塞俄比亞提露內(nèi)絲-北京醫(yī)院和黑獅子醫(yī)院等128家醫(yī)院建立遠(yuǎn)程聯(lián)接。還積極與北京協(xié)和醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、梅奧診所等國內(nèi)外30余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立遠(yuǎn)程醫(yī)療合作。

1.4 豐富遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容

根據(jù)河南基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，持續(xù)完善遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，包括遠(yuǎn)程會(huì)診類(普通會(huì)診、多學(xué)科會(huì)診、點(diǎn)名會(huì)診)、遠(yuǎn)程診斷類(遠(yuǎn)程病理、遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程超聲)、遠(yuǎn)程教育類(遠(yuǎn)程培訓(xùn)、遠(yuǎn)程手術(shù)示教、線上學(xué)術(shù)講座、疑難病例討論網(wǎng)絡(luò)直播等)以及其他遠(yuǎn)程服務(wù)。

1.5 優(yōu)化遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式

一是構(gòu)建“醫(yī)院總會(huì)診中心+?？品謺?huì)診中心”服務(wù)模式。以眼科、呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、生殖醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)科等?？坡?lián)盟為試點(diǎn)，逐步推進(jìn)院內(nèi)?？七h(yuǎn)程會(huì)診分中心建設(shè)，最大限度調(diào)動(dòng)院內(nèi)積極性，激發(fā)內(nèi)生活力，提升遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)整體效能。二是提供訂單式精準(zhǔn)服務(wù)。遠(yuǎn)程協(xié)作單位可根據(jù)專科聯(lián)盟培訓(xùn)課程清單、遠(yuǎn)程會(huì)診專家名單進(jìn)行點(diǎn)單，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化培訓(xùn)、定制式服務(wù)。三是開展參與式遠(yuǎn)程培訓(xùn)。?？坡?lián)盟負(fù)責(zé)人針對特定主題，邀請2～3位協(xié)作單位?？浦魅螀⑴c遠(yuǎn)程授課分享，加強(qiáng)互動(dòng)交流，提升培訓(xùn)效果。四是實(shí)行24小時(shí)無假日服務(wù)，滿足遠(yuǎn)程協(xié)作單位應(yīng)急性遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)需要。

1.6 完善遠(yuǎn)程醫(yī)療管理制度

一是制定遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)醫(yī)師考核管理辦法，明確規(guī)定遠(yuǎn)程服務(wù)專家資質(zhì)要求、會(huì)診管理、獎(jiǎng)懲舉措等。二是完善遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理制度，對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)流程、響應(yīng)時(shí)限、質(zhì)量控制、保障措施等予以明確。三是將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)開展情況納入臨床科主任負(fù)責(zé)制目標(biāo)管理考評(píng)細(xì)則，實(shí)行月考核、季講評(píng)、年統(tǒng)算。

2 工作成效

2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力顯著提升

2016—2021年，醫(yī)院與協(xié)作單位開展遠(yuǎn)程視頻會(huì)診3.46萬例，其中神經(jīng)內(nèi)科、兒科、呼吸內(nèi)科、骨科、腫瘤內(nèi)科、婦產(chǎn)科、心血管內(nèi)科、肝膽胰腺外科、放射科、神經(jīng)外科等10個(gè)專業(yè)遠(yuǎn)程視頻會(huì)診量超過1 000例，合計(jì)2.14萬例。遠(yuǎn)程視頻會(huì)診極大提高了遠(yuǎn)程協(xié)作單位對于神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、婦兒等常見病、多發(fā)病的診治能力，基層首診能力得到有效提高。2016—2021年，醫(yī)院與縣級(jí)協(xié)作醫(yī)院開展遠(yuǎn)程心電、影像診斷11.18萬例,三同步雙實(shí)時(shí)交互式(語音、圖像和視頻同步，雙方無時(shí)延)遠(yuǎn)程超聲診斷190例，遠(yuǎn)程病理診斷8.12萬例，“病理遠(yuǎn)程會(huì)診—互聯(lián)智慧醫(yī)療體系”榮獲2018年亞洲醫(yī)院管理獎(jiǎng)移動(dòng)與在線支付卓越獎(jiǎng)。協(xié)作單位遠(yuǎn)程病理申請報(bào)告中初步診斷正確(基本正確和完全正確)的比例僅為23.75%，沒有初步診斷結(jié)果和初步診斷不正確的比例為35.72%。開展遠(yuǎn)程病理診斷使得大部分疑難病例得到及時(shí)會(huì)診, 幫助基層醫(yī)生準(zhǔn)確把握病情對癥治療, 減少誤診率, 滿足基層醫(yī)院及患者需求, 也解決了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理技術(shù)人員匱乏等問題[2]。

2.2 基層醫(yī)護(hù)人員獲得規(guī)范化培訓(xùn)

舉辦消化道腫瘤、胸部腫瘤、乳腺癌等多學(xué)科研討、麻醉疑難病例討論、皮膚科疑難病例討論等網(wǎng)絡(luò)直播活動(dòng)181場，遠(yuǎn)程直播培訓(xùn)1 800余場。遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作單位22萬人次醫(yī)護(hù)人員在家門口參加了省級(jí)專家遠(yuǎn)程教學(xué)培訓(xùn)，獲取臨床診療新動(dòng)態(tài)，提升規(guī)范化診療水平和專業(yè)技能。

2.3 基層群眾健康需求得到更好滿足

醫(yī)療服務(wù)能力不足是影響群眾留在縣域或基層就診的重要原因，遠(yuǎn)赴城市三級(jí)醫(yī)院找知名專家就醫(yī)是群眾普遍心理。遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用與開展，使患者在縣醫(yī)院就能夠享受到省級(jí)、國家級(jí)專家的診斷、治療意見和建議，一定程度上滿足了患者尋求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)烈需求。

2.4 基層患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得以減輕

根據(jù)遠(yuǎn)程會(huì)診數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，每年縣級(jí)協(xié)作單位申請遠(yuǎn)程會(huì)診患者上轉(zhuǎn)至我院就診比例約為4.5%，95.5%的患者經(jīng)過專家會(huì)診后仍留在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院繼續(xù)治療。全國三級(jí)醫(yī)院人均住院費(fèi)用是二級(jí)醫(yī)院人均住院費(fèi)用的2.14倍[3]，河南省省級(jí)三級(jí)醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院人均住院費(fèi)用比例高于2.14倍，2021年河南省參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保保險(xiǎn)比例分別為：縣級(jí)為400元，報(bào)銷比例為合理費(fèi)用的65%～85%；省級(jí)三級(jí)醫(yī)院為 2 000 元，報(bào)銷比例為合理費(fèi)用的50%～68%?；颊咴诳h域就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用明顯低于城市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用且醫(yī)保報(bào)銷比例更高，同時(shí)避免了往返城市大醫(yī)院求醫(yī)舟車勞頓，大幅減少了交通、檢查、住院等就醫(yī)經(jīng)濟(jì)支出，且節(jié)省了時(shí)間成本。

3 存在問題與對策建議

目前，遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)仍存在著醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)院際間難以實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格規(guī)定過于單一、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全管控有待加強(qiáng)、臨床?？坪歪t(yī)生參與積極性有待提高等問題。針對這些問題，提出以下對策建議。

3.1 加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療信息互聯(lián)互通建設(shè)，提高業(yè)務(wù)效率

遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)過程中，實(shí)現(xiàn)HIS、LIS、PACS、EMR等信息系統(tǒng)院際之間互聯(lián)互通比較困難，目前，通過互聯(lián)智慧分級(jí)診療協(xié)同平臺(tái)僅可調(diào)閱部分遠(yuǎn)程協(xié)作單位會(huì)診患者病情信息，絕大多數(shù)只能由申請醫(yī)生在線提交患者相關(guān)資料，制約著遠(yuǎn)程醫(yī)療高效開展。建議政府部門能夠推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療信息互聯(lián)互通工作，在保證信息數(shù)據(jù)安全的前提下，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)參與醫(yī)院間患者資料實(shí)時(shí)調(diào)閱和共享，提升服務(wù)效率和易用性[4]。

3.2 增加遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，滿足實(shí)際需求

河南省醫(yī)療保障局和河南省衛(wèi)生健康委《關(guān)于確定新增和修訂醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目(2020年第一批)的通知》中僅對遠(yuǎn)程會(huì)診項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)定，實(shí)行按次計(jì)價(jià)，具體價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)為：省級(jí)主任醫(yī)師230元/次，副主任醫(yī)師180元/次；市級(jí)主任醫(yī)師200元/次，副主任醫(yī)師160元/次。相較于《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012 版)》及貴州、寧夏、四川、湖北等遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)定[5]，河南省相關(guān)政策文件對于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)定相對較少，且遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)也相對偏低。建議政府部門能夠加快制定河南省遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)性政策文件，堅(jiān)持社會(huì)福利性和公益性基本導(dǎo)向，對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的類別、定義、內(nèi)容形式、時(shí)間限制、不同項(xiàng)目價(jià)格指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)保報(bào)銷等進(jìn)行規(guī)定，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化管理，既考慮遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，體現(xiàn)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值，又充分考慮患者經(jīng)濟(jì)支付能力[6-7]。

3.3 強(qiáng)化遠(yuǎn)程醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)管，保障服務(wù)質(zhì)量

在實(shí)踐過程中，存在著過于追求遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，而疏于對遠(yuǎn)程醫(yī)療質(zhì)量與安全的嚴(yán)格管控，存在一定醫(yī)療安全隱患與風(fēng)險(xiǎn)。要轉(zhuǎn)變遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展理念，由粗放式發(fā)展轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變，更加注重遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。從三級(jí)質(zhì)量結(jié)構(gòu)，即結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量對遠(yuǎn)程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全方位、系統(tǒng)化分析[8]，科學(xué)構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療質(zhì)量管理體系，強(qiáng)化遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)管和考核評(píng)價(jià)，保障遠(yuǎn)程醫(yī)療高質(zhì)量運(yùn)行，進(jìn)一步提升患者服務(wù)滿意度。

3.4 加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)考核激勵(lì)，促進(jìn)醫(yī)生參與

遠(yuǎn)程醫(yī)療作為新型醫(yī)療形式，其快速推廣和發(fā)展與使用主體的態(tài)度密切相關(guān)[9]。目前，院內(nèi)存在醫(yī)生尤其是知名專家參與遠(yuǎn)程醫(yī)療積極性不高、部分臨床?？剖褂眠h(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)較少的現(xiàn)實(shí)問題。要進(jìn)一步提高臨床醫(yī)生對遠(yuǎn)程醫(yī)療的重視程度，發(fā)揮制度的激勵(lì)約束作用，完善遠(yuǎn)程醫(yī)療績效考核與激勵(lì)制度，充分調(diào)動(dòng)臨床?？坪歪t(yī)生參與積極性，引導(dǎo)用好、用活、用精遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效。

3.5 注重新技術(shù)與遠(yuǎn)程醫(yī)療融合應(yīng)用，豐富服務(wù)內(nèi)涵

云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、5G等新興技術(shù)快速發(fā)展，正在加速融入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)。雖已嘗試開展5G遠(yuǎn)程超聲、遠(yuǎn)程查房和AI智能輔助診斷等工作，但在新技術(shù)與遠(yuǎn)程醫(yī)療的融合應(yīng)用方面做的仍不夠。信息技術(shù)迅猛發(fā)展的新時(shí)代，要加速推進(jìn)新技術(shù)與遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)在更寬領(lǐng)域、更深層次的融合應(yīng)用，如遠(yuǎn)程應(yīng)急救援、遠(yuǎn)程手術(shù)示教、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療輔助診斷、AI智能診斷等[10-12]，進(jìn)一步豐富遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵，提升服務(wù)質(zhì)效。

利益沖突無