新型冠狀病毒肺炎的康復(fù)策略*

張玉娜，郭安

天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617

目前，隨著多數(shù)國家新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)出院患者的增多以及相關(guān)研究的深入，恢復(fù)期后遺癥的問題愈發(fā)受到關(guān)注。一些患者核酸雖然轉(zhuǎn)陰，但肺功能損傷未完全恢復(fù)，呼吸困難、咳嗽、運動耐力下降等遺留癥狀明顯，甚至?xí)^發(fā)肺纖維化。有研究將新型冠狀病毒肺炎患者感染過程中或感染后出現(xiàn)的，持續(xù)12周以上且不能通過其他診斷解釋的體征和癥狀，稱為“新型冠狀病毒肺炎后綜合征”。中醫(yī)藥在肺炎恢復(fù)期的防治方面具有獨特優(yōu)勢，可發(fā)揮“既病防變”“瘥后防復(fù)”的康復(fù)理念[1]。

1 新型冠狀病毒肺炎后遺癥表現(xiàn)

1.1 全身癥狀一項研究對143例新型冠狀病毒肺炎的出院患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，87.4%的患者存在持續(xù)性癥狀，其中疲勞占53.1%[2]。另一項研究中[3]，研究人員對1 733例新型冠狀病毒肺炎患者隨訪6個月，結(jié)果同樣表明，新型冠狀病毒肺炎患者持續(xù)癥狀中，疲勞和肌無力最常見(63%)。

1.2 肺部后遺癥呼吸困難是新型冠狀病毒肺炎患者最常出現(xiàn)(42%～66%)的持續(xù)性癥狀之一[2，4-6]；一項隨訪研究發(fā)現(xiàn)[3]，349例新型冠狀病毒肺炎康復(fù)者中，有半數(shù)患者肺部出現(xiàn)異常，如肺部出現(xiàn)磨玻璃影以及纖維化等，25%的患者出現(xiàn)運動能力下降；還有部分患者(6.6%～6.9%)出現(xiàn)持續(xù)性缺氧的癥狀[4]。

1.3 心血管后遺癥研究顯示，新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期的心血管系統(tǒng)癥狀主要包括胸痛(20%)、持續(xù)心悸(9%)等[3]。在一項針對26例輕度或無癥狀新型冠狀病毒肺炎病毒感染的大學(xué)生運動員研究中，心臟磁共振成像顯示，15%患者有心肌炎的診斷特征，30.8%有過心肌損傷[7]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，疫情期間應(yīng)激性心肌病的發(fā)生率升高[8]。

1.4 血栓后遺癥一項納入了22篇關(guān)于新型冠狀病毒肺炎康復(fù)治療文獻(xiàn)的綜述表明，大多數(shù)臥床的新型冠狀病毒肺炎患者可能會出現(xiàn)肌肉力量的減弱，頻繁跌倒，甚至四肢癱瘓，從而顯著增加患深靜脈血栓的風(fēng)險[9-10]。

1.5 神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥有報道顯示，新型冠狀病毒肺炎患者會持續(xù)出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括注意力不集中、頭疼(偏頭痛、遲發(fā)性頭疼)[11]、味覺和嗅覺喪失，甚至是記憶力衰退；另外，由于長期隔離等原因，一部分患者會出現(xiàn)睡眠異常(26%)[3]、焦慮、抑郁、消極傾向等心理問題(30%～40%)[12-13]。

1.6 腎臟后遺癥約5%新型冠狀病毒肺炎患者以及20%～31%新型冠狀病毒肺炎重癥患者(特別是需要機(jī)械通氣的嚴(yán)重感染患者)出現(xiàn)嚴(yán)重的急性腎損傷并需要接受腎臟替代治療[14-16]。

1.7 內(nèi)分泌后遺癥在沒有糖尿病的新型冠狀病毒肺炎患者康復(fù)后觀察到糖尿病酮癥酸中毒的癥狀[17]，同樣，亞急性甲狀腺炎與甲狀腺毒癥在新型冠狀病毒肺炎患者中也有報道[18]。

2 新型冠狀病毒肺炎后遺癥中醫(yī)康復(fù)策略

目前，現(xiàn)有西藥對新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期患者的針對性治療相對薄弱，而中醫(yī)藥在其恢復(fù)期和出院后康復(fù)期逐漸起主導(dǎo)作用。中醫(yī)康復(fù)理念以整體觀和陰陽理論為基礎(chǔ)，采用恰當(dāng)、緩和的康復(fù)干預(yù)措施，充分發(fā)揮藥物、功法、按摩、穴位的作用，來修正機(jī)體失衡狀態(tài)，有利于預(yù)防并發(fā)癥，改善呼吸，提升心肺耐力，增強(qiáng)肌肉力量，恢復(fù)體力，減輕焦慮等不良情緒。

2.1 辨證論治

2.1.1 培土生金法中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(簡稱國家衛(wèi)健委)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》從第四版開始指出，新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期屬肺脾氣虛證，應(yīng)治以益氣健脾。王剛等[19]研究發(fā)現(xiàn)，脾胃功能的強(qiáng)弱在新型冠狀病毒肺炎的治療中有著至關(guān)重要的作用，從脾胃論治可以改善腸道菌群失衡，促進(jìn)疾病向愈。范曉露等[20]認(rèn)為，新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期的基本病機(jī)為外損內(nèi)虛，在恢復(fù)期的治療中提倡“固本培元”法，采用扶土生金方調(diào)理脾胃可以有效改善中醫(yī)證候積分，提高IgG和IgM水平，改善患者免疫水平。李先莉等[21]認(rèn)為，恢復(fù)期主要病機(jī)為正虛邪戀，基于“肺脾相關(guān)”理論治療多例恢復(fù)期新冠肺炎患者，療效顯著。

2.1.2 益氣養(yǎng)陰法國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》第六版、第七版、第八版中，均增加了恢復(fù)期氣陰兩虛證，治以益氣養(yǎng)陰。譚君花等[22]對60例新型冠狀病毒肺炎氣陰兩虛證出院患者實施中醫(yī)肺康復(fù)，結(jié)果中藥組的中醫(yī)證候(除食欲不振外)、肺功能、生活質(zhì)量、6分鐘步行距離優(yōu)于對照組。王巧琳等[23]采用常規(guī)抗病毒聯(lián)合清肺排毒湯治療普通型新型冠狀病毒肺炎患者，發(fā)現(xiàn)中藥組住院時間、核酸轉(zhuǎn)陰時間明顯低于常規(guī)組，并且中醫(yī)證候積分及免疫功能指標(biāo)改善效果優(yōu)于常規(guī)組。

2.1.3 活血化瘀法現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒肺炎患者的病理表現(xiàn)為支氣管被黏液和出血滲出物覆蓋，細(xì)胞壞死、脫落；肺泡內(nèi)有炎性滲出，肺間質(zhì)纖維化[24]。采用活血化瘀藥物干預(yù)，有助于盡早、盡快將炎性滲出物清除。熊繁等[25]發(fā)現(xiàn)，使用宣透化濁、清熱利濕藥物配合活血化瘀藥能有效提高療效，促進(jìn)肺部炎癥吸收，減少胸膜粘連、增生，促進(jìn)病變吸收、轉(zhuǎn)化。李露露等[26]認(rèn)為，在補(bǔ)益肺脾的組方中加入益氣活血之品，對肺部炎癥反應(yīng)和肺纖維化有治療和預(yù)防之效。鄒浩等[27]結(jié)合邱模炎教授“濕熱傷血”理論，認(rèn)為濕熱傷血在新型冠狀病毒肺炎各個階段的病理表現(xiàn)中均有體現(xiàn)，故強(qiáng)調(diào)恢復(fù)期養(yǎng)陰清熱、涼血通絡(luò)，以恢復(fù)正氣。

2.1.4 脾腎同治秦思等[28]結(jié)合張景岳“痰飲之為病，悉由脾腎之虧敗”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為在祛痰濕方面，不僅要重視補(bǔ)益脾土，同時強(qiáng)調(diào)腎陽的作用，主張補(bǔ)脾陽以滋先天，暖腎陽以生后天，脾腎同治以祛痰濕。許國振等[29]對新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期患者進(jìn)行辨證分型，對其中屬于肺腎兩虛、腎不納氣的患者予金水六君煎加味治療，患者胸悶氣喘得到明顯改善。

2.1.5 六經(jīng)辨證張煒教授運用六經(jīng)辨證，將睡眠障礙、食欲不振和喘息、乏力等癥狀辨為少陽不和、太陰虛弱、少陰虛弱等，并應(yīng)用經(jīng)方治療[30]，為新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期的康復(fù)治療提供新的思路。

2.2 針灸治療《素問·刺法論》中記錄了針刺治療疫病的“刺疫五法”，認(rèn)為針刺可以“折郁扶運，補(bǔ)弱全真，瀉盛蠲余，令除斯苦”?！缎滦凸跔畈《痉窝谆謴?fù)期中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)建議(試行)》[31]推薦了針灸干預(yù)策略，《新型冠狀病毒肺炎針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見》[32]也肯定了針灸在新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期的作用。何偉等[33]認(rèn)為，針刺能通過對腧穴的刺激起到抗炎、抗感染作用，增加抗炎因子。李香淑等認(rèn)為[34]，針灸可能通過膽堿能抗炎通路等對新型冠狀病毒肺炎起到全身和局部的抗炎效應(yīng)，改善淋巴細(xì)胞亞群紊亂，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫。王福民等[35]通過數(shù)據(jù)挖掘的方法，得出核心腧穴組合，可作為新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期針灸康復(fù)方案的參考。

2.3 中醫(yī)功法鍛煉中醫(yī)功法動作平穩(wěn)，簡單易行，講究呼吸與動作配合，可改善肢體的運動功能，平衡功能以及緩解焦慮緊張的情緒。有研究發(fā)現(xiàn)，八段錦等功法可使人體的呼吸幅度與呼吸深度不斷加大，肺活量增加，促進(jìn)肺部炎癥的吸收[36]。劉曉丹等[37]認(rèn)為，中國傳統(tǒng)健身氣功是一種“三調(diào)”(即調(diào)心、調(diào)息、調(diào)形) 相結(jié)合的中低強(qiáng)度的整體性運動，主張引導(dǎo)患者練習(xí)以改善臨床癥狀，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，并倡導(dǎo)根據(jù)患者體質(zhì)之不同、患病之輕重，進(jìn)行個體化的恢復(fù)方案。李愛軍等[38]觀察耳穴壓豆聯(lián)合八段錦對康復(fù)期新型冠狀病毒肺炎患者焦慮、抑郁的影響，發(fā)現(xiàn)其可有效降低新型冠狀病毒肺炎康復(fù)期患者焦慮、抑郁程度。另外，靜樁功、站動功、呼吸六字決等均可不同程度促進(jìn)患者恢復(fù)[39]。

2.4 艾灸治療現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，艾灸具有抗炎抑菌、抗病毒、鎮(zhèn)痛的藥理作用，并能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的表達(dá)，實現(xiàn)機(jī)體免疫平衡的作用[40]。高希言教授等[41]對武漢方艙醫(yī)院的36例新型冠狀病毒肺炎(輕型、普通型)腹瀉患者進(jìn)行灸法治療，發(fā)現(xiàn)艾灸能明顯改善患者腹瀉，提高核酸轉(zhuǎn)陰率。吳賽等[42]認(rèn)為，艾灸可以通過對相關(guān)因子的調(diào)控，恢復(fù)凝血-纖溶平衡，改善肺通氣功能和血流動力，輔助肺損傷修復(fù)，減少血栓形成，延緩肺纖維化進(jìn)程，緩解新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期患者遺留癥狀，提高患者生活質(zhì)量。周文俊等[43]、林俏麗等[44]提出應(yīng)用雷火灸治療，馬紅等[45]提出隔藥灸臍法，皆豐富完善了新型冠狀病毒肺炎整體治療。

2.5 穴位貼敷治療穴位貼敷可以發(fā)揮穴位刺激和藥物透皮吸收雙重作用，產(chǎn)生整體效應(yīng)，常用穴位有大椎、肺俞。大椎屬督脈，為三陽與督脈之會，具有溫肺散寒之功，配伍肺俞可宣通肺氣[46-47]。

3 新型冠狀病毒肺炎后遺癥西醫(yī)康復(fù)策略

一項關(guān)于新型冠狀病毒肺炎康復(fù)治療文獻(xiàn)的綜述顯示，目前沒有科學(xué)證據(jù)指導(dǎo)新型冠狀病毒疾病患者的康復(fù)方法，大多數(shù)證據(jù)是病例報告和臨床推薦文件[9]。

Yang[48]提出，用于治療新型冠狀病毒肺炎的肺功能康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)基于簡單、安全、滿意、挽救原則。Liu[49]提出了6周呼吸功能康復(fù)計劃，可以顯著改善老年患者的呼吸功能、生活質(zhì)量和焦慮。鄧彪等[50]采用基礎(chǔ)治療配合“早期目標(biāo)導(dǎo)向化康復(fù)八步法”，對8例新型冠狀病毒肺炎重癥患者實施康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患者氧合指數(shù)改善，且有創(chuàng)通氣插管中位天數(shù)、ICU住院平均天數(shù)、平均住院日均低于目前重癥新型冠狀病毒肺炎。李曉蓮等[39]根據(jù)個體化原則，采取運動康復(fù)的方式促進(jìn)老年新型冠狀病毒肺炎患者功能恢復(fù)，提倡對于輕型、普通型、重型及危重型老年患者恢復(fù)期患者進(jìn)行不同側(cè)重的綜合評估。也有學(xué)者認(rèn)為，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練可能是新型冠狀病毒感染患者出院后心臟康復(fù)治療的潛在受益者[51]。

4 總結(jié)

西醫(yī)康復(fù)更傾向于集狀態(tài)評估、功能訓(xùn)練、心理干預(yù)、個體化原則等為一體的綜合治療方案。而中藥、針刺、艾灸、功法鍛煉、穴位貼敷等中醫(yī)康復(fù)手段，正符合這種整體康復(fù)的治療理念。但目前的研究存在以下問題：針對康復(fù)策略，缺乏大樣本、多中心、可信度高的臨床研究；同時，由于缺乏高質(zhì)量推薦證據(jù)，現(xiàn)發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎患者相關(guān)康復(fù)指導(dǎo)方案僅停留在康復(fù)推薦意見或?qū)＜夜沧R，并未形成規(guī)范的指南文件；現(xiàn)有的康復(fù)指導(dǎo)意見和專家共識對中醫(yī)康復(fù)手段的認(rèn)識不足；缺乏對患者居家康復(fù)期間的指導(dǎo)與隨訪管理。因此，新型冠狀病毒肺炎后遺癥的治療方案也亟待整理與優(yōu)化。今后，一方面需進(jìn)一步開展高質(zhì)量的臨床研究，同時從中西醫(yī)結(jié)合的角度探索更有效的康復(fù)方案；另一方面，積極推進(jìn)醫(yī)患線上交流平臺的建立，以及時督促指導(dǎo)患者居家康復(fù)。