鄭邦本治療溫病經(jīng)驗(yàn)擷英*

龔雪，余宗洋，牟方政，魏大榮，鄭邦本

1.重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院，重慶 400040； 2.重慶三峽中心醫(yī)院，重慶 400040

溫病學(xué)說起源于春秋戰(zhàn)國《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，而到秦漢晉唐，溫病還隸屬于傷寒范疇，經(jīng)過兩宋金元時期的變革發(fā)展，溫病始脫離傷寒藩籬，直至明清時期才逐步總結(jié)出一套較完整的理論體系和診治方法。溫病學(xué)派代表性醫(yī)家眾多，如吳有性著有《瘟疫論》，該書指出疫病的流行特點(diǎn)當(dāng)與傷寒不同，并且詳細(xì)闡述其治療大法。其后有葉天士創(chuàng)新提出“衛(wèi)氣營血辨證學(xué)說”，認(rèn)為“溫?zé)岵〖拔烈叻莻薄Ｔ俸笥袇蔷贤ㄖ稖夭l辨》，提出三焦辨證，闡述了溫病的演變規(guī)律，指出溫病的病位及病性，并提出了相應(yīng)的治法方藥，具有重要的臨床意義。三焦辨證與《傷寒論》的六經(jīng)辨證有一縱一橫之妙，與葉天士的衛(wèi)氣營血辨證有相輔相成之功，進(jìn)一步完善了溫病學(xué)理論體系。隨著溫病學(xué)派的形成發(fā)展，最終出現(xiàn)了專門研究溫病發(fā)生發(fā)展規(guī)律及其診治和預(yù)防的中醫(yī)溫病學(xué)科。

正是在溫病學(xué)淵源流傳的影響下，夔門鄭氏溫病流派應(yīng)運(yùn)而生。該流派的主要學(xué)術(shù)特點(diǎn)是既重視對溫病學(xué)派思想的繼承和發(fā)展，又不避傷寒，融會貫通，強(qiáng)調(diào)急下防變，善治溫?zé)峒卑Y。

1 夔門鄭氏溫病流派發(fā)展淵源

夔門鄭氏溫病流派于20世紀(jì)初由鄭仲賓奠基，后經(jīng)其子鄭惠伯完善并逐漸形成了系統(tǒng)而實(shí)用的有渝東鄭氏特色的溫病學(xué)，此后又得到侄子鄭邦本臨床拓展運(yùn)用，至今已有一百余年歷史。地處渝東北三峽庫區(qū)萬商云集的萬州、奉節(jié)等地，氣候溫?zé)岢睗?，尤其是民國初期，流感、猩紅熱、麻疹、天花、痢疾、霍亂、瘧疾等時有發(fā)生和傳染流行，成為溫病的多發(fā)地區(qū)。秉承懸壺濟(jì)世理念的渝東鄭氏溫病流派，在實(shí)踐中不斷總結(jié)充實(shí)完善，應(yīng)時而生，繼而發(fā)展為巴蜀地區(qū)學(xué)有淵源、承繼得力、療效顯著的學(xué)派。該流派的主要學(xué)術(shù)特點(diǎn)是既重視對溫病學(xué)派思想的繼承和發(fā)展，又不避傷寒，融會貫通，強(qiáng)調(diào)急下防變，善治溫?zé)峒卑Y[1]。

鄭邦本老師為夔門鄭氏溫病流派第三代代表人物，全面繼承了鄭惠伯老師的溫病學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)德高尚，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，是全國第四、第五、第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，時任“全國名老中醫(yī)藥專家鄭邦本傳承工作室”導(dǎo)師和成都中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，為醫(yī)多年，擅治溫病等危急重癥及疑難雜癥，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，造詣頗深。其治學(xué)心得是“讀經(jīng)典、拜名師、勤臨床”，為夔門鄭氏溫病流派的傳承和創(chuàng)新做出了巨大的貢獻(xiàn)。目前，夔門鄭氏溫病流派已成功申報重慶市及萬州區(qū)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項(xiàng)目。

2 辨治溫病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

鄭邦本老師全面繼承了其伯父鄭惠伯治療溫病的經(jīng)驗(yàn)，在治療外感熱病時，若發(fā)現(xiàn)內(nèi)傳之勢，常在處方中加入清熱解毒通便的藥物，如虎杖、大黃等，以達(dá)里通表，祛邪扶正，防止傳變。鄭邦本老師在治療瘟疫和伏氣溫病時，先發(fā)制病，以安未受邪之地。鄭老師認(rèn)為，瘟疫發(fā)病不外毒、熱、瘀、滯，把病邪盡快控制在衛(wèi)氣營血的淺層階段，先發(fā)制病，祛邪救正，防止傳變，是提高溫病危重急癥療效的關(guān)鍵[2]。溫病危重癥，發(fā)病急，病勢重，變化快，病情復(fù)雜，辨治時應(yīng)抓住病機(jī)主要矛盾，再根據(jù)病情變化特點(diǎn)制定治療法則，進(jìn)而選方用藥。溫病后期因溫?zé)嶂皞幗僖海钜壮霈F(xiàn)陰虛病機(jī)，然而有的病例此時病邪未盡，常伴見陰虛陽亢、虛實(shí)夾雜的證候，所以此時當(dāng)滋陰潛陽，標(biāo)本兼治。

鄭邦本老師治療溫病，在衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證的基礎(chǔ)上，拜讀經(jīng)典名著，汲取歷代醫(yī)家臨證精華，總結(jié)出一套行之有效的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。辨證時，強(qiáng)調(diào)必須分清溫?zé)?、濕熱屬性，將溫病歸納為溫?zé)嵝秃蜐駸嵝蛢纱箢?。診斷時，重視舌診。舌診可以判斷疾病的邪正盛衰，區(qū)別病邪性質(zhì)，還可以分析疾病的病位與病勢，評估預(yù)后。溫病的病機(jī)常常反映于舌象的變化，如舌紅苔白或苔黃厚膩如積粉者，為濕熱邪伏膜原之候，此為濕熱內(nèi)伏之征，必屬濕熱性質(zhì)溫病，故辨濕溫尤重舌診。治療時，先安未受邪之地。治療溫病急癥，急下可以防傳變，祛邪扶正，先發(fā)制病，防其傳變，強(qiáng)調(diào)“先安未受邪之地”。方藥方面，大方復(fù)治，成方合用。繼承和自創(chuàng)肺炎合劑、加味四妙勇安湯、達(dá)原柴胡飲、加減甘露消毒丹、水牛角地黃白虎湯和加減五味消毒飲等，廣泛應(yīng)用于溫病臨床，療效甚佳。凡中醫(yī)辨證屬溫?zé)峄驖駸嵴撸砂促玳T鄭氏溫病流派的辨證方法辨治。

3 臨床驗(yàn)案舉隅

鄭邦本老師通過多年臨床實(shí)踐，積累了豐富的溫病治療經(jīng)驗(yàn)。弟子張文濤曾詳細(xì)報道鄭邦本老師治療真菌性敗血癥病例，第一階段以急則治標(biāo)、祛邪為要，故用大量清熱解毒涼血之劑退熱，集白虎湯、黃連解毒湯、犀角地黃湯、五味消毒飲、柴胡、青蒿、板藍(lán)根、白花蛇舌草等方藥于一方，配郁金、石菖蒲、遠(yuǎn)志、天竺黃化痰活血開竅，以醒神。第二階段遵循緩則治本的原則。熱病耗氣傷陰，故溫病后期用增液湯、生脈散、芍藥甘草湯等方劑治療[3]。筆者在跟師過程中，總結(jié)典型溫病病例診治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)列舉驗(yàn)案如下。

典型病案1：劉某，男，15歲，2015年11月2日至鄭邦本老師處就診?；颊?0余天前出現(xiàn)發(fā)熱，多在下午至上半夜期間熱甚，體溫最高約39 ℃，發(fā)熱時輕微出汗，夜間盜汗明顯，發(fā)熱則納差不欲食，熱去則胃口尚佳，完善相關(guān)檢查后診斷考慮為傳染性單核細(xì)胞增多癥。先后用美洛西林舒巴坦、熱毒寧、阿昔洛韋等輸液治療，其熱不退，并于11月1日發(fā)熱加重，最高達(dá)39.6 ℃。刻下癥見：精神萎靡，發(fā)熱，體溫38 ℃，夜間盜汗明顯，脈虛數(shù)大，舌質(zhì)絳，舌中有裂紋。中醫(yī)診斷：溫病，陰分不足、邪熱熾盛證；西醫(yī)診斷：傳染性單核細(xì)胞增多癥。治法：養(yǎng)陰清熱解毒。處方：秦艽15 g，鱉甲(先煎)15 g，地骨皮 15 g，銀柴胡10 g，青蒿25 g，當(dāng)歸10 g，知母10 g，烏梅10 g，柴胡15 g，黃芩15 g，板藍(lán)根20 g，金銀花 15 g，蒲公英15 g，野菊花15 g，大青葉20 g，仙鶴草30 g，神曲15 g。3劑，煎成9包，每包200 mL，每次1包，每日3次，飯后1 h溫服。

11月5日二診：患者服藥期間熱未退，11月4日體溫39 ℃。家屬講述醫(yī)院代煎中藥質(zhì)稀味淡，恐病重藥輕也?；颊吣壳鞍l(fā)熱，納差，惡心，右側(cè)鎖骨上可捫及綠豆大小淋巴結(jié)腫大。住院已停止輸液治療，僅服中藥以觀察療效。鄭老師重新辨證為熱毒熾盛、氣血兩燔，改用清熱解毒、涼血清營法。處方：柴胡15 g，黃芩15 g，青蒿30 g，玄參30 g，牡蠣 30 g，浙貝母10 g，金銀花25 g，連翹25 g，夏枯草 15 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，水牛角(先煎)30 g，生地黃30 g，牡丹皮10 g，白芍15 g，石膏30 g，知母10 g，甘草10 g，黃連5 g，蘇葉10 g，北沙參30 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，神曲15 g。2劑，水煎成6包，每次1包，每日3次。

11月7日三診：患者服藥后體溫有下降趨勢，多在37.5～38.5 ℃波動。熱勢已衰，前方去半枝蓮、白花蛇舌草、黃連、紫蘇葉，加鱉甲(先煎)15 g，銀柴胡10 g，地骨皮15 g，麥冬15 g。2劑，水煎成6包，每次1包，每日3次。

11月9日四診：11月8日凌晨患者體溫降至正常，余時僅低熱，體溫不超過38 ℃。目前，體溫正常，但有納差，微惡心，心悸。熱勢已去大半，前方去金銀花、連翹、水牛角、牡丹皮、白芍、石膏、知母，加黃連5 g，蘇葉10 g，五味子10 g，天冬15 g，秦艽 10 g。3劑，水煎成9包，每次1包，每日3次。

11月13日五診：11月9日之后未再發(fā)熱，患者擬于當(dāng)日出院，予中藥調(diào)理善后。目前，飲食尚可，心悸，心率快，脈虛數(shù)大，舌質(zhì)紅，有裂紋。此時，屬溫病后期，氣陰兩虧，治宜清熱養(yǎng)陰。前方去黃連、蘇葉，加水牛角(先煎)30 g，牡丹皮10 g，白芍15 g，玉竹15 g，苦參10 g，仙鶴草50 g，知母10 g。10劑，水煎服，每劑服2 d。

按語：首診時忽略了血分熱盛，用秦艽鱉甲湯加減，勢單力薄，療效欠佳。二診時特別重視舌診?；颊呱嘟{多因熱入營血，血熱充斥，陰虛水涸，虛火上炎所致，舌中部裂紋，系陰液虧損而成。舌絳舌裂，熱盛津傷，所以必須清營涼血解熱，以防耗血動血而再次出現(xiàn)大咯血，遂擬清瘟敗毒飲加減。本案患者陰虛陽亢證候突出，所以滋陰潛陽，從四診開始，選用秦艽鱉甲湯加減，以標(biāo)本兼治?；颊哂覀?cè)鎖骨上可捫及綠豆大小淋巴結(jié)腫大，用玄參、牡蠣、浙貝母、夏枯草，以清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)。溫病不僅傷人之陰，且因較長時間服用寒涼藥物，還可損及中焦脾胃之氣，所以從二診開始，配用北沙參、白術(shù)、茯苓、甘草、神曲，以固護(hù)脾土之氣陰。

典型病案2：王某，男，68歲，2018年8月6日至鄭邦本老師處就診?；颊咭虺掷m(xù)發(fā)熱1個月，于本院診斷為肺部感染、急性髓細(xì)胞性白血病(M2型)，予抗感染、化療等方案治療，隨后病情好轉(zhuǎn)出院。出院時：體溫37.6 ℃，雙肺可聞及少許濕啰音；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.3×109L-1，血紅蛋白70 g·L-1，血小板20×109L-1，原始細(xì)胞1%?？滔掳Y見：仍有間斷低熱，夜間盜汗較多，疲倦乏力明顯，脈虛數(shù)，重按乏力，舌淡紅，苔薄白。中醫(yī)診斷：溫病，熱毒未盡、氣陰兩虛證；西醫(yī)診斷：急性髓細(xì)胞性白血病(M2型)。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，收斂止汗。處方：柴胡15 g，黃芩15 g，青蒿25 g，金銀花15 g，蒲公英15 g，板藍(lán)根15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃10 g，生地黃15 g，黃連5 g，黃柏5 g，山藥15 g，山茱萸30 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，仙鶴草50 g，地骨皮15 g，浮小麥30 g，神曲15 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，紅豆杉5 g。5劑，每劑水煎3遍，混合后分6次服，每日3次，飯后1 h溫服。

8月15日二診：患者服藥后已無發(fā)熱，夜間盜汗明顯減少，還有短氣、納差、心悸，脈虛數(shù)轉(zhuǎn)虛細(xì)。熱毒已減，正氣猶虛，于前方去金銀花、蒲公英、板藍(lán)根，青蒿減為15 g，加白術(shù)10 g，甘草5 g，陳皮10 g，砂仁(后下)5 g，升麻10 g。5劑，煎服同前法。

8月27日三診：患者未再出現(xiàn)發(fā)熱，盜汗已緩解，胃口較前改善，癥見疲乏、短氣、心悸，時發(fā)潮熱。撤去柴芩湯，改用升陽益胃及益氣養(yǎng)陰法。處方：黃芪30 g，北沙參30 g，升麻10 g，柴胡10 g，麥冬 15 g，五味子10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，甘草5 g，陳皮10 g，神曲15 g，仙鶴草50 g，百合30 g，浮小麥 30 g，銀柴胡10 g，地骨皮15 g，生地黃15 g，山藥 15 g，山茱萸15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，半枝蓮 30 g，白花蛇舌草30 g，紅豆杉5 g。5劑，煎服同前法。

后期電話隨訪，患者藥后精神好轉(zhuǎn)，偶有心慌、氣短，未見發(fā)熱等不適。

按語：本案患者大熱已退，但余熱未清，且見盜汗、疲乏等癥，正如鄭邦本老師常說：“溫病后期，正氣虛損，津液耗竭，常宜益氣養(yǎng)陰，以收其功。”在組方時，一方面，因患者熱毒未清，故選用柴芩湯(柴胡、黃芩、青蒿)配伍金銀花、蒲公英、板藍(lán)根、半枝蓮、白花蛇舌草等解毒退熱，另一方面，選用當(dāng)歸六黃湯、六味地黃湯等益氣養(yǎng)陰、收斂止汗。待其熱勢衰少，則逐漸撤去清熱解毒之品，而將重點(diǎn)轉(zhuǎn)為治其虛損。

4 總結(jié)

鄭邦本老師治療溫病，繼承了其伯父鄭惠伯的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)，在繼承中發(fā)展，在實(shí)踐中創(chuàng)新。鄭邦本老師治療溫病，尤其是伴有發(fā)熱者，常用柴芩湯加減[4]，該方以柴胡、黃芩、青蒿、板藍(lán)根、金銀花、蒲公英組成。柴胡、黃芩合用，升清降濁，調(diào)和表里，為解熱之有效藥對；配伍青蒿、板藍(lán)根、金銀花、蒲公英清熱解毒。諸藥合用，共奏解表退熱之功。力求將溫病病邪盡快遏制在衛(wèi)氣營血的淺層階段，先發(fā)制病，祛邪扶正，防止傳變。溫病后期溫?zé)嶂耙字玛幪撽柨?，治療?dāng)滋陰潛陽，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。鄭邦本老師還重視大方復(fù)治，成方合用，辨證與辨病結(jié)合，活用經(jīng)方驗(yàn)方，這些都是鄭邦本老師治療溫病的寶貴經(jīng)驗(yàn)。挖掘和整理鄭邦本老師治療溫病的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)一步傳承和發(fā)揚(yáng)，將特色治療方法和病種治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行提煉總結(jié)，致力于培養(yǎng)中醫(yī)藥臨床和科研人才，是夔門鄭氏溫病流派傳承與創(chuàng)新的重點(diǎn)。