神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)枕下乙狀竇后入路切除橋小腦角區(qū)腫瘤23 例臨床經(jīng)驗總結(jié)

孫曉宇， 白 楊， 林 軍， 李心寧， 張啟巖， 楊秀寶， 馮思哲

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110016；2.本溪市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 本溪 117000；3.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 大連 116001

橋小腦角區(qū)常見腫瘤為聽神經(jīng)瘤和腦膜瘤，其位置深，有重要的血管和神經(jīng)通過，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度大，術(shù)后常伴并發(fā)癥發(fā)生。 神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)作為神經(jīng)外科成熟的技術(shù)體系，具有內(nèi)鏡下視野寬闊、顯示解剖結(jié)構(gòu)更清晰、更利于術(shù)者操作的特點[1]。 目前，手術(shù)全切除仍是有癥狀的橋小腦角區(qū)腦膜瘤預(yù)后良好的保證，而選擇簡便、安全、創(chuàng)傷小的手術(shù)入路方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵。 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科自2019 年3 月至2022 年1 月采用枕下乙狀竇后入路手術(shù)治療橋小腦角區(qū)腫瘤患者23 例，臨床療效較好。 現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本組患者23 例，其中，男性13 例，女性10 例；年齡30 ~66 歲，平均年齡52.5 歲；病程6 ~73 個月，平均19 個月；腫瘤直徑3 ~5 cm，平均直徑(4.5 ±0.8)cm；臨床癥狀:頭疼5 例，頭暈12 例，面部感覺異常8 例，復(fù)視2 例，行走不穩(wěn)5 例，聽力下降例5 例，吞咽困難2 例；體征:三叉神經(jīng)受累3 例，錐體束征5 例，外展神經(jīng)受累1 例，聽神經(jīng)受累5 例，面神經(jīng)麻痹8 例，小腦體征5 例，后組顱神經(jīng)麻痹2 例。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前均行頭顱磁共振成像平掃及增強檢查，橋小腦角區(qū)腫瘤顯示大多為圓形或者類圓形，囊性，實性及囊實性表現(xiàn)。 術(shù)前影像學(xué)考慮為聽神經(jīng)瘤的患者術(shù)中均行電生理監(jiān)測，監(jiān)測患側(cè)第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ顱神經(jīng)。 患者均采取側(cè)俯臥位，頭架固定頭部并抬高。 內(nèi)鏡顯示器置于術(shù)者視野正前方，氣動機械臂(德國Karl Storz 公司)固定于術(shù)者對側(cè)手術(shù)床架上。 患者術(shù)前行腰椎置管或者側(cè)腦室置管引流術(shù)，關(guān)閉引流管備用。 所有患者均采用改良的枕下乙狀竇后入路，即在乳突尖斜向上后跨過星點橫竇上1 cm，再拐向外下方的弧形切口，切口長約10 cm，開口向下。 于淺筋膜下分層分離胸鎖乳突肌、頭夾肌和二腹肌等，做直徑3 ~4 cm的圓形骨窗，顯露橫竇和乙狀竇后緣，避免開放乳突氣房。 若乳突氣房開放，關(guān)顱時用骨蠟嚴(yán)密封閉，再用自體肌肉貼附，縫合在硬腦膜上。 懸吊硬腦膜后再弧形剪開，打開夾閉的腰椎置管或腦室外引流管，釋放腦脊液40 ~50 ml后，顯著降低顱內(nèi)壓。 置入神經(jīng)內(nèi)鏡(德國Karl Storz 公司，0°鏡頭)，鏡頭位置滿意后氣動機械臂固定。 從下至上逐步顯露橋小腦角區(qū)神經(jīng)和血管，內(nèi)鏡逐步向內(nèi)深入。 以右側(cè)聽神經(jīng)瘤患者為例，見圖1。

1.3 腫瘤切除標(biāo)準(zhǔn) 聽神經(jīng)瘤術(shù)中行電生理監(jiān)測[2]，切除程度參考?聽神經(jīng)瘤多學(xué)科協(xié)作診療中國專家共識?[3]。 腦膜瘤切除程度根據(jù)Simpson 分級[4]。 其他腫瘤切除程度判斷標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中未見腫瘤殘留及術(shù)后磁共振成像檢查無腫瘤殘留的為全切除；術(shù)中內(nèi)鏡下及術(shù)后核磁共振成像檢查發(fā)現(xiàn)超過90%的為次全切除；術(shù)中內(nèi)鏡下及術(shù)后磁共振成像檢查證實低于90%的為大部分切除。

1.4 觀察指標(biāo) (1)面神經(jīng)功能。 分別于術(shù)前和術(shù)后采用H-B 面神經(jīng)功能分級[5]評估患者面神經(jīng)功能，分為Ⅰ~Ⅵ級:Ⅰ級，功能正常；Ⅱ級，輕度功能異常；Ⅲ級，中度功能異常；Ⅳ級，中重度功能異常；Ⅴ級，重度功能異常；Ⅵ級，完全麻痹。 (2)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。 記錄術(shù)后3 d 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染、切口感染、皮下積液，記錄病死率。 (3)臨床結(jié)局。 根據(jù)患者是否腫瘤復(fù)發(fā)或進展評估臨床結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 本組患者手術(shù)時間120 ~300 min，中位時間180 min；住院時間7 ~10 d，平均8.5 d。 完全切除22 例(95.6%)，次全切除1 例(4.4%)。 術(shù)后病理證實腦膜瘤13 例，膽脂瘤2 例，聽神經(jīng)瘤6 例，三叉神經(jīng)鞘瘤1 例，血管母細(xì)胞瘤1 例。 術(shù)后面神經(jīng)功能H-B 分級:Ⅰ級20 例，Ⅱ級2 例，Ⅲ級1 例。

2.2 近期療效及并發(fā)癥發(fā)生情況 本組患者無死亡。 所有患者中，癥狀和體征完全消失15 例，癥狀減輕6 例，顱神經(jīng)損害同術(shù)前2 例；所有患者面神經(jīng)解剖保留；術(shù)后新出現(xiàn)顱神經(jīng)損害2 例，其中三叉神經(jīng)損害1 例，面神經(jīng)功能障礙2 例；術(shù)后無顱內(nèi)出血和動眼神經(jīng)損害；無腦脊液鼻漏、顱內(nèi)及切口感染。

2.3 隨訪結(jié)果 隨訪3 ~22 個月，平均(11.0 ±0.4)個月。無后組顱神經(jīng)障礙；出現(xiàn)永久面神經(jīng)損害1 例；出現(xiàn)三叉神經(jīng)障礙1 例和面神經(jīng)障礙1 例，半年后完全恢復(fù)。 隨訪期間無腫瘤復(fù)發(fā)，無遲發(fā)性顱神經(jīng)功能障礙。

3 討論

橋小腦角區(qū)是指由小腦、腦橋和巖骨(內(nèi)耳道)組成的三角形空間區(qū)域，位于后顱窩的前外側(cè)[6]。 橋小腦角區(qū)腫瘤占所有顱內(nèi)腫瘤的10%，聽神經(jīng)瘤約占橋小腦角區(qū)腫瘤的70% ~ 80%，腦膜瘤約占橋小腦角區(qū)腫瘤的6% ~15%[7-8]。 橋小腦角區(qū)腫瘤臨床表現(xiàn)主要為腦神經(jīng)功能受損和后顱窩壓力增高引起的小腦、腦干受壓[9-11]，一般血供豐富，供血動脈栓塞困難，常累及靜脈竇，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高[12-13]。 在全切腫瘤的基礎(chǔ)上，保留面、聽神經(jīng)功能，最大程度地降低術(shù)后并發(fā)癥，減少復(fù)發(fā)率，是切除橋小腦角區(qū)腫瘤面臨的難題之一[14-16]。 隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡逐漸應(yīng)用于橋小腦角區(qū)病變的手術(shù)治療，尤其是神經(jīng)內(nèi)鏡長鏡頭的出現(xiàn)，可使術(shù)者雙手有較大的自由度，配合氣動臂萬向固定，術(shù)中腰椎置管或者腦室外穿刺引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓，極大地增加了手術(shù)的便利性。

手術(shù)切除橋小腦角區(qū)腫瘤常采用枕下乙狀竇后入路[17-19]，該方式具有以下優(yōu)勢:(1)此入路能充分顯露橫竇下緣和乙狀竇后緣，從而擴大手術(shù)范圍，減少對腦組織的牽拉[20]。 (2)通過該入路可以清晰地顯露橋小腦角區(qū)的后組顱神經(jīng)、靜脈孔、面聽神經(jīng)、內(nèi)耳門等解剖結(jié)構(gòu)。 (3)充分顯露腦干面，降低手術(shù)風(fēng)險。 本組患者在切口選擇上沒有使用經(jīng)典的耳后順發(fā)髻的直行切口，因為此切口需要用牽開器分開頭皮和頸部肌肉固定，牽開器高于頭皮表面，限制了鏡頭及術(shù)中雙手的位置和自由度。 因此，本組患者采用順乳突尖向后上到星點和橫竇上1 cm 再向內(nèi)下方的弧形切口，用絲線牽拉固定，充分顯露橫竇和乙狀竇，使神經(jīng)內(nèi)鏡不受頭皮及骨緣影響，盡可能地增加操作空間，但此操作的缺點是易出現(xiàn)乙狀竇破損出血、空氣栓塞。 本組患者中，2 例患者出現(xiàn)乙狀竇破裂，用硬腦膜翻轉(zhuǎn)后完整修補，沒有造成不良后果。

操作空間對于神經(jīng)內(nèi)鏡下橋小腦角區(qū)腫瘤手術(shù)至關(guān)重要，可以通過以下方式實現(xiàn)。 (1)充分釋放腦脊液。 腫瘤3 ~4 cm 者，術(shù)前行腰椎置管；腫瘤>4 cm 者，術(shù)前行側(cè)腦室外引流術(shù)，防止腰椎置管引發(fā)的枕骨大孔疝。 兩者釋放腦脊液方法相同，均為緩慢釋放，釋放腦脊液的時間為懸吊硬腦膜后，待腦組織塌陷滿意后關(guān)閉引流，防止過度引流出現(xiàn)顱內(nèi)血腫及積氣。 本組患者未刻意切除患者的小腦組織以擴大手術(shù)空間，神經(jīng)內(nèi)鏡下若行枕大池釋放腦脊液，需要調(diào)整鏡頭方向，自由度低于顯微鏡操作。 (2)內(nèi)鏡置于橫竇和乙狀竇靠近橫竇側(cè)，必要時向上牽拉橫竇，增加手術(shù)操作空間。(3)操作從腫瘤后方向前，依次顯露后組顱神經(jīng)、面聽神經(jīng)、內(nèi)聽道、三叉神經(jīng)及巖靜脈，銳性分開。 對于較大腫瘤，應(yīng)先內(nèi)部減容，待腫瘤縮小后再離斷巖骨面或小腦幕的基底部血供。

與顯微鏡比較，神經(jīng)內(nèi)鏡具有一定的優(yōu)勢:(1)增加術(shù)野面積，便于觀察腫瘤、神經(jīng)及血管的解剖位置，增加聽神經(jīng)的保留概率，本組所有患者面神經(jīng)解剖均保留。 (2)可調(diào)整內(nèi)鏡方向觀察橋小腦角區(qū)，做到無盲區(qū)、無遺漏，磨出內(nèi)聽道口骨質(zhì)后，對于內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤切除更徹底。 (3)放大的影像在顯示器上更有利于術(shù)者操作，節(jié)省手術(shù)時間。 (4)術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。 神經(jīng)內(nèi)鏡下術(shù)中視野清晰，可以識別較小的血管，辨別出血點，術(shù)中無大出血，術(shù)后也無遲發(fā)性出血，且切除徹底，保證了術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率較低。 (5)可明顯縮短患者住院時間，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，改善住院體驗。 但神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)也存在不足:(1)術(shù)中面對顯示器操作，鏡頭后方為盲區(qū)，進出器械的時要輕柔放緩，否則易出現(xiàn)副損傷。(2)術(shù)野空間狹小，鏡頭和器械有干擾。 (3)鏡頭可因霧氣或者血跡污染，需要反復(fù)沖洗，影響手術(shù)連貫性。 (4)鏡頭的視野與真實視野有差異，立體感差。 本組手術(shù)中，采用側(cè)俯臥位，抬高頭部，靜脈系統(tǒng)壓力低，開顱出血減少，巖靜脈也容易保留。 良好的體位配合腦脊液的釋放，保證了手術(shù)操作的空間。 僅使用吸引器和雙極牽拉，代替了腦壓板，減少了對小腦的牽拉損傷。 應(yīng)用長款內(nèi)鏡及氣動臂，不阻礙視野，保證內(nèi)鏡位置的穩(wěn)定性，便于操作。

對于聽神經(jīng)瘤，電生理監(jiān)測下切除腫瘤極大增加了腫瘤的全切率及面神經(jīng)的解剖保留率。 聽神經(jīng)瘤的大小與面神經(jīng)功能保留率相關(guān)，腫瘤直徑為1 ~2 cm 時的面神經(jīng)功能保留率為80% ~ 92%，而腫瘤直徑> 2 cm 時則為50% ~70%[21-23]。 本組患者面神經(jīng)完全解剖保留，可能與術(shù)前篩選入組的聽神經(jīng)瘤大小有關(guān)。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)乙狀竇后入路切除橋小腦角區(qū)腫瘤具有明顯的優(yōu)勢，可縮短手術(shù)時間，減少對血管神經(jīng)的牽拉，提高腫瘤的全切率。