《理虛元鑒》治虛思想對(duì)肺癌咯血的證治啟示*

李強(qiáng)，陳玉，李世杰

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 四川成都 610075

肺癌，作為目前全世界發(fā)病率、死亡率均排前列的惡性腫瘤，雖然在傳統(tǒng)中醫(yī)中未有專門論述，但可根據(jù)癥狀、病機(jī)歸于中醫(yī)“咳嗽”、“息賁”、“肺積”等病種中。特別是咯血，作為肺癌的諸多并發(fā)癥中的一種急癥，對(duì)患者生命的影響極大，急則使患者頃刻陰陽離絕，緩則日久易耗損患者氣血。如《萬病回春·虛勞》所述“咳嗽吐血，喘急不能食者，脾肺虛損也?！庇纱丝芍伟┛┭彩恰疤搫凇鳖惣膊≈械囊环N。在明代汪綺石所著《理虛元鑒》中，綺石先生對(duì)虛勞咯血治療的論述，對(duì)目前肺癌咯血的證治仍有著極高的指導(dǎo)價(jià)值。

病因病機(jī)

在《理虛元鑒》中，屬于“咯血”范疇的病名有“吐血”“勞嗽吐血”“吐紅”“咳血”，雖然部分病名的字面含義似乎涉及消化道的出血，但從“咯血”的病名沿革及結(jié)合《理虛元鑒》中具體語境可以看出，其所指代的均是血由呼吸道而出的咯血[1]。書中描述咯血的表現(xiàn)有多種，有血出后漸凝而“成塊成片”，有痰血互結(jié)而“夾痰而出”，有血?jiǎng)菁逼榷盁o痰而出”。輕癥的病人在夜間氣道慢慢滲溢出血，晨起時(shí)因體位變動(dòng)隨咳嗽而痰血俱出或咯出瘀血塊；重癥患者，甚至隨時(shí)都有痰中帶血或純血。在病程上，有的患者先有勞嗽、骨蒸、尸疰而后發(fā)展為咯血，有的不經(jīng)勞嗽直接表現(xiàn)為咯血。綺石先生的這些描述，同肺癌咯血的表現(xiàn)幾乎完全相同。肺癌咯血患者中多因腫瘤刺激而頻繁咳嗽，從而導(dǎo)致肺中絡(luò)脈震損而成咯血；也有不見咳嗽等癥狀，因腫瘤直接侵犯肺中絡(luò)脈而獨(dú)見咯血的情況。

綺石先生還對(duì)虛勞病因認(rèn)識(shí)較深，并總結(jié)后歸為“六因”，其中與咯血相關(guān)的便有后天之因中的酒色、勞倦、七情、飲食，以及外感、境遇和醫(yī)藥之因。這些因素要么可以化火加重肺陰的損傷，如七情、外感等；要么直接耗損肺的氣血致陰虛陽亢，如飲食、勞倦等；有的因素甚至可以起到雙重作用，如酒色、醫(yī)藥等。對(duì)于病機(jī)，綺石先生在書中多處強(qiáng)調(diào)虛勞之人肺有“伏火”，并認(rèn)為在此基礎(chǔ)上不論何種因素加重肺金的傷損，都會(huì)使伏火盛麗致血逆而出表現(xiàn)為咯血。綺石先生還進(jìn)一步借用《內(nèi)經(jīng)》中煎厥、薄厥之名及其含義的區(qū)別，根據(jù)咯血輕重程度及火動(dòng)于心、肝的不同，將咯血也分為了心熱為火、病情較緩的煎厥，和肝火兼動(dòng)、病情較重的薄厥。結(jié)合綺石先生所闡述的咯血機(jī)理來看，肺癌病人其人本就多以陰虛或氣陰兩虛為本[2]，素有“伏火”（或稱“郁火”）在內(nèi)煎灼肺金，金虧不能生水，水乏上源而不能濟(jì)火致陽亢于上，水熬成痰而氣血不行致痰血熱結(jié)。再因七情、境遇“亂人情志”，或因酒色、勞倦“傷人氣血”，或因飲食、外感、醫(yī)藥等諸種因素，提起肺中“伏火”，傷損肺絡(luò)而致血溢脈外而發(fā)為咯血。因此，陰虛肺熱是肺癌咯血的重要基礎(chǔ)病機(jī)，對(duì)后續(xù)的立法論治有重要的指向性作用[3]。

臨證治療

1 肺癌咯血的臟腑辨證以治肺為本

在綺石先生著名的“三本二統(tǒng)”論中，肺金是從脾土中生出，而脾土原是從腎中真火中生出。但因金為水之母，“肺為五臟之天”，故綺石先生認(rèn)為對(duì)于陰虛諸證，補(bǔ)腎水不如補(bǔ)肺以充化源，所以陰虛勞癥都應(yīng)以治肺為最高準(zhǔn)則。在肺癌來看，本病病位本在于肺中，再兼肺癌患者本身具有著陰虛的基礎(chǔ)，出現(xiàn)咯血癥狀以后更是加重了氣血耗損的速度和程度，因此肺癌咯血這類陰虛勞癥更是符合《理虛元鑒》“陰虛之證統(tǒng)于肺”的認(rèn)識(shí)。這與部分醫(yī)家治療肺癌咯血從脾胃論治[4]，或者采取“上病下取”從肝論治等有所不同[5]，但通過相互比較可以看出，從肺論治肺癌咯血在臨證中更具有普遍的實(shí)用性。

2 肺癌咯血當(dāng)首先糾正病因

《理虛元鑒》列出虛證的誘因有六大類，其中可以引起咯血的多集中在后天之因、外感之因、境遇之因、醫(yī)藥之因。當(dāng)患者出現(xiàn)咯血后，解除各種誘因繼續(xù)對(duì)身體的刺激，對(duì)于咯血的治療來說應(yīng)置于首位。如因于情志、境遇等化火傷肺而致咯血者，綺石先生囑咐要“起于氣者慎怒，起于文藝者拋書……起于憂思者遣懷，起于悲哀者達(dá)觀。”并強(qiáng)調(diào)要做到“惟真正解脫，方能達(dá)觀無損?！币?yàn)轱嬍巢簧骰蚱饶澄叮缡仁承晾笨炖芬字饌?，過食生冷鮮果易損中土而肺金乏源，偏好辛燥的花椒、胡椒、茴香、桂皮等味道易損肺胃之陰而誘發(fā)咯血的患者，均需忌口以避免再刺激肺胃?；颊唧w質(zhì)虛弱，易受外邪侵襲，因于外邪內(nèi)入化火的咯血患者，需“先以柴胡、前胡清理表邪”，然后再用清金養(yǎng)陰的藥物以完成治療。并且在治療過程中，醫(yī)師還需避免誤補(bǔ)、誤下、誤汗、誤用苦寒或燥烈。如陳皮辛燥，易耗肺氣而動(dòng)相火，不宜多用；枸杞雖可補(bǔ)腎，但其性溫，在相火熾盛之時(shí)用之反倒會(huì)導(dǎo)致咯血“涌溢而不可止；”當(dāng)歸雖能養(yǎng)血，但也有行血活血的功效，需分血癥的新久，等到血?jiǎng)莘€(wěn)定才宜使用；至于性兼濕熱的龍眼，在肺有郁火，或在血熱沖逆的時(shí)候，均虛慎用，避免誘發(fā)或加重咯血。因此肺癌咯血的病人，也應(yīng)當(dāng)積極分析咯血原因，“審其現(xiàn)何機(jī)兆，中何病根”，盡早采取針對(duì)誘因的措施，避免咯血加重，促進(jìn)咯血癥狀的早愈。

3 肺癌咯血當(dāng)以清金保肺為基本治法

雖然綺石先生在《理虛元鑒》中將虛勞咯血還分為煎厥、薄厥的不同，但其均采用“清金保肺”的基本治法來貫穿虛勞咯血治療的始終，并依據(jù)時(shí)間階段來分為：在未見咯血等陰虛勞癥之前，要用“清金保肺”的治法避免誘發(fā)咯血等證；在發(fā)生了咯血等陰虛勞癥后，須急急使用“清金保肺”的思路來指導(dǎo)臨證治療；在咯血等癥恢復(fù)以后，更要終身不忘肺陰虧虛的病理基礎(chǔ)。這對(duì)肺癌咯血患者的治療來說同樣非常適用。肺癌咯血患者陰虛為本、伏火內(nèi)寄，易受多種因素影響而致痰血咯出?！扒褰鸨７巍钡闹畏?，從預(yù)防、治療及恢復(fù)等方面對(duì)于肺癌咯血的患者均有較大的實(shí)用價(jià)值。

而綺石先生清金保肺的治法也并非無源之水，其理論可上溯至金元時(shí)期朱丹溪。丹溪先生依據(jù)“陰常不足，陽常有余”以陰虛火旺論血證，并在保命生地黃散中通過熟地、天冬、枸杞子、白芍、生地、黃芩、地骨等滋陰降火以體現(xiàn)出來[6]。綺石先生則結(jié)合自己所提出的“陰虛之證統(tǒng)于肺”的理論，更加重視清肺在治療“火證”的作用，從而提出清金保肺的治法，并在《治虛藥訛一十八辨》中說到“清肺則邪自降，養(yǎng)血?jiǎng)t火自平”，其中“養(yǎng)血”即是“養(yǎng)營”的意思。綺石先生還以吹風(fēng)滅火反致火借風(fēng)勢(shì)而烈焰愈生，引水制火才是釜底抽薪之舉，來比喻清金不兼養(yǎng)營的危害。

具體到組方選藥上，綺石先生以桔梗、桑皮、貝母等為清金要藥，生地、丹皮、當(dāng)歸等為養(yǎng)營要藥。如在其自擬治療咳嗽痰血的清金甘桔湯及加減法中，以桔梗、川貝、地骨皮、百部清金除痰恢復(fù)肺的宣降功能，以生地、白芍、丹皮、阿膠、麥冬、元參清火制木、養(yǎng)營滋水。且其中生地一味，在治療虛勞證時(shí)因“肺部喜其潤，心部喜其清，腎部喜其滋，肝部喜其和，脾部喜其甘緩，而不冷、不滑”，更是可以作為肺癌咯血的必選之藥。因此，與清金甘桔湯組成及功效都較相似的百合固金湯，在針對(duì)肺癌咯血的病人使用時(shí)也可收到較為理想的效果[7]。而方中茯苓一味，表面看來是除脾土之濕以杜生痰之源，其實(shí)還反映了綺石先生勞嗽咯血之痰從腎而來的理論。他認(rèn)為相火上炎，木得火勢(shì)而土受木克，土虛而水乘木火之勢(shì)而上泛為痰，并非陳皮、半夏等藥所能治，需用車前、澤瀉、茯苓等引水下行才行。其中茯苓長在松根上，得土氣最厚，且質(zhì)重、氣清、味淡，可培土、益金、利水，不論虛熱、虛火、濕氣，所有伴有虛證的痰濕證均可選用，肺癌咯血之證亦可以如此用藥。

4 肺癌咯血以止血為首要治療目標(biāo)

清代唐宗海在《血證論》中總結(jié)了止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛的治血四法，并指出“惟以止血為第一要法。”而在明代《理虛元鑒》中，綺石先生更是將止血作為咯血出血階段的首要目標(biāo)。而其中依據(jù)血?jiǎng)菸⑹ⅲ孀C結(jié)合對(duì)癥治療，次第選用清火降逆和對(duì)癥止血的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)肺癌咯血的治療也頗有借鑒意義。如首先，在肺癌咯血病情較輕時(shí)，可仿綺石先生用犀角地黃湯涼血止血辨證治療。其次，當(dāng)血?jiǎng)葺^盛、正當(dāng)咯血之時(shí)，便要以對(duì)癥治療為主，綺石先生選用具有對(duì)癥止血功效的藥物如炒蒲黃、炒側(cè)柏葉、棕灰等，并以紫菀、犀角、生地、白芍等辨證治療藥物為佐，并以此為依據(jù)自擬了加味犀角地黃湯，希望盡快達(dá)到止血的效果，以救急遽脫逸的氣血避免脫證的形成，還可以盡快緩解患者的焦慮、恐懼等情緒避免加重病情。再次，如果因肺癌患者伏火過盛、血?jiǎng)萑圆粶p的情況，則“再用清金散、碧玉丹，一墜其火即降”。然后，加強(qiáng)了止血、降火之力后，患者咯血還不止者，還可如李時(shí)珍所言“小便與血同類也，故其味咸而走血，治諸血病也?！眮硎褂猛阋砸鹣滦校_(dá)到止血的目的。最后，對(duì)于咯血不停，藥物沒有機(jī)會(huì)入口的急危重癥患者，還可借鑒綺石先生使用熱酒浸洗患者雙腳，加強(qiáng)引火下行之力。綺石先生重視對(duì)癥止血，并列出層層遞進(jìn)、輕重有序的止血之法，反應(yīng)了其本人深厚的臨床功底，也為肺癌咯血的患者提供了有效的治療路徑。

5 肺癌咯血以大肉消長為預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

綺石先生對(duì)血癥輕重程度以及預(yù)后有著敏銳的把握。在《理虛元鑒》中，綺石先生認(rèn)為血癥病程中大肉未見消瘦者病輕易治；大肉有所消瘦者病情稍重，但病情緩解后大肉恢復(fù)者也屬于預(yù)后較好的情況；對(duì)于“大肉脫盡”的情況則屬于病情極度危險(xiǎn)的情況；或者即使患者癥狀減輕，飲食增加，但大肉未能恢復(fù)者，雖然患者短期病情轉(zhuǎn)佳，從長遠(yuǎn)來看其整體預(yù)后也屬不良。這樣的經(jīng)驗(yàn)，上承自《素問·玉機(jī)真臟論篇》中對(duì)真臟脈預(yù)后的評(píng)估。對(duì)于其中“大肉”的理解，張景岳在《類經(jīng)》中指出“大骨大肉，皆以通身而言……尺膚臀肉，皆大肉也?！币饧慈砩舷螺^豐厚的肌肉都屬于大肉。這種通過觀察血癥患者的肌肉消長情況來評(píng)估預(yù)后的臨床經(jīng)驗(yàn)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中將體重變化作為肺癌患者預(yù)后指標(biāo)有著異曲同工之妙[8]。基于觀察大肉消長操作方便、易于比較的特點(diǎn)，在肺癌咯血的患者中也可以將肌肉的變化情況作為評(píng)估預(yù)后的觀察指標(biāo)之一，以便于對(duì)患者病情作長遠(yuǎn)的把握。

除了重視大肉消長，綺石先生還指出血癥患者對(duì)病情的重視程度、對(duì)醫(yī)囑的遵從情況，都可以作為評(píng)估預(yù)后的觀察目標(biāo)。如果患者的治療時(shí)斷時(shí)續(xù)，繼續(xù)秉持急躁易怒、抑郁壓抑的負(fù)面情緒，不注意藥治與食補(bǔ)的調(diào)養(yǎng)，仍然沉迷于酒色等損耗精氣神的不良生活習(xí)慣，這樣的患者則屬于“死何疑焉”而預(yù)后極差。肺癌咯血患者如果能夠做到重視病情，遵從醫(yī)囑，能夠保持開朗的心情，注意飲食營養(yǎng)的補(bǔ)充，如上種種對(duì)于改善預(yù)后有較大的幫助。

肺癌咯血需預(yù)防復(fù)發(fā)

肺癌咯血通過治療達(dá)到止血目的后，還需注意預(yù)防咯血癥狀的復(fù)發(fā)。從《理虛元鑒》對(duì)虛勞的治療來看，預(yù)防咯血再發(fā)的主要措施便是遠(yuǎn)離誘因。在飲食上，肺癌患者要做到有所忌口，辛辣、生冷、辛燥之品均需節(jié)制?！疤撊嗽俳?jīng)不得一番傷寒……輕傷風(fēng)感冒，亦不宜輒受。”患者本人還要注意隨四時(shí)變化而防范風(fēng)寒暑濕燥等外邪，醫(yī)師也應(yīng)當(dāng)明曉五運(yùn)六氣，以幫助患者預(yù)先調(diào)攝糾偏，避免再次因外感誘發(fā)咯血。肺癌患者，亦如綺石先生所說的虛勞患者“性情多有偏重之處……須各就性情所失以為治”，特別需要做到節(jié)憤怒、少悲愁，能夠“自悟自解”，自能減少因情緒波動(dòng)過大而導(dǎo)致的咯血復(fù)發(fā)。

小 結(jié)

《理虛元鑒》一書雖然篇幅不長，但對(duì)于虛勞的論治全面且深入。在現(xiàn)代來看，其治療思想對(duì)于肺癌[9]、白血病[10]、癌因性疲乏[11-12]等惡性腫瘤相關(guān)疾病的治療仍能有所啟示，可見綺石先生臨證功夫之深厚。其對(duì)于肺癌咯血治療的啟示，也值得放到臨床中以得到進(jìn)一步的研究。