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    國醫(yī)大師唐祖宣從臟腑論治皮膚干燥癥經(jīng)驗*

    2022-11-15 14:07:09韓松王剛王祥麒唐祖宣
    中醫(yī)學報 2022年9期
    關鍵詞:內(nèi)傷外感津液

    韓松,王剛,王祥麒,唐祖宣

    1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000; 3.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450008; 4.鄧州市中醫(yī)院,河南 鄧州 474150

    皮膚干燥癥是良性的皮膚干燥病變,需與特異性皮炎、干燥綜合征等作區(qū)別,其主要特征是角質(zhì)形成細胞脂質(zhì)含量降低以及水合作用減弱[1],臨床表現(xiàn)為皮膚粗糙、脫屑、皸裂,不伴有紅腫、瘙癢、濕疹等癥,是臨床常見癥,也是頑癥[2]。國外研究結(jié)果顯示皮膚干燥癥的發(fā)病率為30%~75%[3],其病因可以分為外源性因素如頻繁洗浴、環(huán)境季節(jié)變化,內(nèi)源性因素如年齡、遺傳及其他疾病等[4-5]。皮膚干燥雖不是惡疾,但影響美觀及皮膚功能,是繼發(fā)皮膚瘙癢、濕疹、感染的重要誘因,嚴重降低患者的生活質(zhì)量[6-7]。目前的治療手段仍以預防護理與外治為主,使用包含尿素、乳酸、甘油和丙二醇等成分的外用保濕劑緩解皮膚干燥癥狀[8],缺乏長期有效的內(nèi)治手段。

    唐祖宣(1942-),國醫(yī)大師,第一批、第二批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,多年來扎根臨床一線工作,對多種臨床常見病、疑難雜病的辨治有很深的造詣。在皮膚干燥癥的辨治中,唐老推崇中醫(yī)外科“正宗派”鼻祖陳實功“外之癥則必根于其內(nèi)”的觀點,于臨床實踐中積累了從臟腑辨治皮膚干燥癥的寶貴經(jīng)驗。本人有幸得唐老教導,有感皮膚干燥癥的多發(fā)及唐老臨證辨治的寶貴經(jīng)驗需繼承發(fā)揚,故總結(jié)如下。

    1 病因病機

    皮膚干燥癥依據(jù)其臨床表現(xiàn),當屬中醫(yī)“皮膚索澤”“肌膚枯槁”“體無膏脂”“皮毛焦枯”“干勁皴揭”等范疇。皮膚索澤,索,盡也,肌膚氣血津液枯涸之意?!夺t(yī)學綱目》釋:“皮膚索澤……蓋皮膚澀而不滑澤者是也[9]。”唐老認為皮膚干燥癥是肌膚失于氣血津液濡養(yǎng)的外候,病位雖在皮膚,病因根于臟腑?!端貑枴の迮K生成》曰:“肺之合皮也,其榮毛也[10]。”皮膚為五體之一,應五臟之肺,生理病理皆受肺所主,如《素問·經(jīng)脈別論》言:“脈氣流經(jīng),經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛?!薄鹅`樞·經(jīng)脈》亦言:“太陰者,行氣溫于皮毛者也,故氣不榮則皮毛焦,皮毛焦則津液去皮節(jié)[11]?!碧评蠌娬{(diào),遍身毛竅,俱暗隨呼吸之氣以為鼓伏,肺臟津氣充沛,宣降布津,開闔玄府有度,肌膚則津津常潤[12],若肺為外感邪氣或臟腑內(nèi)傷,損及氣津,不能溫煦及布散氣血津液于膚表,則肌膚干燥索澤。

    1.1 外感致病《素問玄機原病式·六氣主病》曰:“諸澀枯涸,干勁皴揭,皆屬于燥?!瘪褰艺?,肌膚干燥焦枯蛻皮之貌。燥為陽邪,傷津耗氣,易襲肺位[13]。風易化燥,火能生燥,外感風、火、燥邪直襲肺衛(wèi),燥傷肺津,肌膚不得肺臟氣陰潤養(yǎng),則皮皴索澤?!额惤?jīng)》解釋:“陽邪在表為熱,則皮膚潤澤之氣必皆消散,是為索澤也[14]?!?/p>

    1.2 內(nèi)傷致病《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肺屬辛金,為陰中之太陰,通于秋氣,肺配胸中與大腸為表里,其母脾土,其子腎水,其克肝木,其賊心火……其充皮……手太陰氣絕則皮毛焦?!碧评险J為“皮毛焦”是皮膚干燥的類名,脾、腎、肝、心及大腸與肺相關,與皮膚干燥亦發(fā)生內(nèi)在聯(lián)系。脾為肺之母,母虛子亦虛。《素問·經(jīng)脈別論》言:“脾氣散精,上歸于肺?!比麸嬍巢还?jié),勞倦傷脾,土不生金,痰濕阻滯,則肺弱不用,不能布暢津液,潤澤肌膚。腎為肺之子,子虛而母亦虛?!端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸拔鞣缴?,燥生金,金生辛,辛生肺,肺生皮毛,皮毛生腎?!狈文I與皮毛有關。若年老精虧或酒色過度,腎水虧損,不能輸精于肺,金水不生,則影響肺津輸布膚表?!动兛菩牡眉穭t言:“肝陽久郁……營虧絡枯……如樹木之失于榮華,枝枯皮焦[15]?!比魞?nèi)傷七情,肝火內(nèi)郁,木火侮金,肺葉焦枯不能散津,皮毛則枯燥不澤。《經(jīng)絡考》借釋《黃帝內(nèi)經(jīng)》條文述:“夏脈太過則病身熱膚痛(心火克肺也),皮膚索澤[16]。”可見,心火刑金,亦不利肺臟宣降氣陰,津潤肌膚。手陽明大腸與肺互為表里。《四圣心源》言:“陽明以燥金主令[17]。”若大腸燥結(jié),津液不足,腑病傳臟,則肺金恒燥,病體無膏澤,且肺臟居上,腸腑居下,大腸燥結(jié)于下焦,肺氣則難宣通氣血津液于肌膚毛竅[18]。

    唐老總結(jié),外感風、燥、火,內(nèi)傷飲食不節(jié)、勞倦、七情、年老體衰等,或損傷肺臟,或其他臟腑功能失調(diào),累及于肺,肺臟氣津燥傷,宣降不司,玄府閉塞,氣血津液不通不榮于膚表,則肌膚干勁索澤,即今謂皮膚干燥癥。

    2 辨證特色

    2.1 首辨外感與臟腑內(nèi)傷皮膚干燥癥有外感、內(nèi)傷及內(nèi)外合邪之別。唐老特別強調(diào)對外感、內(nèi)傷的辨別,如《內(nèi)外傷辨惑論》開篇言:“曰甚哉!陰陽之證,不可不詳也?!边@里的陰陽二字,即指內(nèi)傷與外感[19]。外感邪氣引起的皮膚干燥,起病較急,病程較短,多為外邪新感,臟腑未虧,氣息充足有余,干燥肌膚多局限于裸露部位,余處肌膚仍可紅黃隱隱,有氣血縈繞。臟腑內(nèi)傷所致皮膚干燥則是漸進的過程,起病多緩,病程較漫長,此時,肺臟虛損,氣息多不足,易患感冒,還往往兼有其他臟腑功能失調(diào),伴有乏力、納差、腰膝酸軟、耳鳴目赤、便秘、心煩多夢等癥狀。臟腑內(nèi)傷,肺衛(wèi)不能溫分肉,肥腠理,又極易為外感邪氣侵襲,出現(xiàn)外感內(nèi)傷合病,臨床常表現(xiàn)為癥狀緩解期的復發(fā)或病情的陡然加重。

    對外感內(nèi)傷的鑒別,關乎臨床治法[20]。外感致燥,邪氣偏勝,唐老主張中病即止,治以“辛潤”,或囑“虛邪賊風避之有時”,常以桑白皮、桑葉、枇杷葉等輕宣上揚之品,辛散潤燥。內(nèi)傷致燥,臟腑功能失調(diào),多正氣虛弱,治圖緩功,主以溫和調(diào)養(yǎng)臟腑,常施以“甘潤”。唐老臨證善用食療之法,偏氣虛者,可給予補虛正氣粥(黃芪60 g,人參10 g,粳米 90 g,白糖少許);偏氣陰虛者,可予百合杏仁粥(白米、百合各50 g,杏仁10 g,白糖少許),囑患者常服以益肺潤膚,養(yǎng)生長全。

    2.2 詳察外感病邪性質(zhì)及內(nèi)傷臟腑病位唐老認為外感引起的皮膚干燥,病位多在肺衛(wèi),關鍵在于詳察外感病邪性質(zhì),以指導治法用藥。燥邪襲肺,有涼燥與溫燥之別。凉燥者肌膚觸之不溫,有細粒礙手,脈偏浮緊,常伴有干咳少痰之癥;溫燥者肌膚觸之脫屑,脈偏浮數(shù),常伴有眼干、鼻干、口干之癥。問診時仍需留心時令,初秋時節(jié),夏熱余氣未消,感人多為溫燥;秋末臨近寒冬,感人多為涼燥。風燥襲肺者,皮膚干燥多發(fā)于面頰、眉梢或走竄不定,脈多浮緩,常覺胸中氣悶,是風束肺氣之故。火燥襲肺者,皮膚干燥較盛,肌膚易生裂如魚鱗、蛇皮,甚則皴揭蛻皮,常伴有口渴、目赤、鼻衄之癥,脈多浮數(shù)。

    飲食不節(jié)、勞倦失宜、七情內(nèi)傷或年老體衰等皆可內(nèi)傷臟腑,擾亂氣血津液輸布肌膚,其病位關鍵在肺,與脾、腎、肝、心及大腸密切相關。臨證鑒別,唐老善用中醫(yī)經(jīng)絡皮部臟腑分布定位法及肌膚五色診,以象取類,決斷病位[21]。如前臂內(nèi)面橈側(cè),大魚際赤白肉際等處為肺經(jīng)在膚表的投射部位,其膚燥,多責之肺;前臂內(nèi)面尺側(cè)、小魚際肌膚為心經(jīng)所布,其膚燥,多責之心;頭側(cè)、耳后、身體兩側(cè)由肝經(jīng)循行,其膚燥,多責之肝;同理,脛骨內(nèi)側(cè)、股內(nèi)前緣等處膚燥,可責之于脾;足踝內(nèi)側(cè)、股內(nèi)后緣及陰部等處膚燥,可責之腎;前額、環(huán)唇、耳前等處膚燥,可責之胃腸腑。《難經(jīng)·六十一難》曰:“望而知之者,望見五色,以知其病之所處也[22]?!薄鹅`樞·五閱五使》亦曰:“肺病者,喘息鼻脹;肝病者,眥青;脾病者,唇黃;心病者,舌卷短,顴赤;腎病者,顴與顏黑。”臨證細致察驗,可滋鑒別。

    2.3 精研臟腑之虛、實、寒、熱在明確外感病邪性質(zhì)及內(nèi)傷臟腑病位的基礎上,仍需進一步判斷臟腑的虛、實、寒、熱關系,選方用藥才能有的放矢。望診、觸診是最直觀的手段,能整體把握臟腑的虛、實、寒、熱及其變化。皮膚干燥,細察肌膚,若紋理致密,觸之緊實,輕按回彈有力,其病多實,多寒;若肌膚紋理稀疏,觸之松墜、脫屑,提捏無彈力,多虛、多熱;細查按診后局部血絡回充時間,若回血遲緩,多為氣血不足,痰濕、滯血閉塞經(jīng)絡,屬虛實夾雜。結(jié)合膚下血絡色能斷寒熱?!端貑枴そ?jīng)絡論》曰:“夫絡脈之見也……寒多則凝泣,凝泣則青黑,熱多則淖澤,淖澤則黃赤?!薄鹅`樞·經(jīng)脈》亦曰:“凡診絡脈,脈色青則寒且痛,赤則有熱。胃中寒,手魚之絡多青矣,胃中有熱,魚際絡赤?!迸R證留心,就可作為參考依據(jù)。此外,舌脈互參是望診與觸診的有機結(jié)合,尤具中醫(yī)特色[23],唐老常通過舌脈的改變,動態(tài)把握臟腑虛、實、寒、熱的變化。凡脈細弱,舌見黃色干燥,而形質(zhì)反見胖嫩者,多為脾肺兩虛,若舌色白嫩且多涎沫者,多偏向脾肺虛寒,若舌苔漸變厚膩,則由脾虛濕蘊,困遏肺氣,屬因虛生實。凡脈細,舌瘦,舌根苔裂干燥,多屬腎陰不足,金水不生,若脈細見數(shù),應知有相火妄動之勢,屬因虛生熱。凡脈弦數(shù),舌邊尖色赤,多屬心肝火盛,偏實熱證,若舌質(zhì)堅斂蒼老,脈現(xiàn)細弱,則提示熱灼陰津,陰血虧虛的比重提高。凡脈澀,舌見黃黑而干燥,多屬胃腸燥結(jié),損傷肺津,脈反數(shù)急者,當留心陽明腑實,劫掠陰津之變。

    進一步通過問診、聞診收集信息,病癥結(jié)合,把握人群特點,實現(xiàn)更加個體化、精細化診斷[24]。皮膚干燥,有慢性肺病史,若勞則氣短、胸悶,多為肺氣虛,若咳而少痰,咳聲輕嘯,則偏肺陰不足。由脾損肺所致皮膚干燥,常見于飲食不節(jié),勞倦無度者,伴有乏力、納差,屬脾肺氣虛;四肢凉,噯氣時作者,因虛生寒,不能溫運;脘脹、口涎者,因虛生實,痰濕中阻。房勞過度或年老體衰者,皮膚干燥常伴有腰膝酸軟、耳鳴耳聾、口干咽燥,多因腎水不足,不能輸精于肺。由心肝火旺灼傷肺津引起的皮膚干燥多見于職場中年人及家庭主婦。長期焦灼情緒得不到釋放,多慮易怒,常伴有脅痛、頭面痤瘡、目澀、失眠等癥?!侗孀C錄》言:“人有陰虛枯槁……此肺氣之燥也……金既畏火克,即宜發(fā)燥[25]。”木火旺而刑金,心火盛則克肺,肺氣燥而不能宣散氣血津液,則肌膚陰液枯槁,多屬因熱致虛。胃腸燥結(jié)引起的皮膚干燥多見于長期便秘的患者,常伴有腹脹、腸鳴、口中異味、肌膚晦暗生斑等,多屬燥實耗津。

    3 分型論治

    3.1 外邪犯肺此證常見燥邪犯肺、風燥犯肺、風燥火犯肺。燥邪犯肺有凉燥、溫燥之別。凉燥癥見:皮膚干燥崩緊,觸之覺凉,有細顆礙手,脈偏緊,伴有咳嗽、少痰等癥,治宜溫肺散寒,方用杏蘇散。溫燥癥見:皮膚干燥,觸之有細屑脫落,脈偏浮數(shù),伴有眼干、鼻干、口干等癥,治宜滋陰宣肺,方用桑杏湯。若燥與風邪合,皮膚干燥好發(fā)于頭面,游走不定,易見氣短、胸悶等風束肺氣癥狀,臨證添用防風、荊芥穗等宣肺祛風,若風燥久稽化火或合外感火邪,皮膚多焦燥生裂,干勁皴揭,臨證常添用葛根、升麻、石膏、薄荷等辛凉宣肺,外散火邪。

    3.2 脾肺兩虛癥見乏力氣短,口干舌干,飲食無味,腹脹便溏,肌膚干燥無澤,色白或黃,多見于慢性肺病或飲食勞倦者。治宜健脾益肺,培土生金。唐老常用藥如下[26]:黃芪、茯苓、菟絲子各30 g,潞黨參20 g,桂枝、附片各6 g,陳皮、甘草各10 g。筆者命之益氣潤膚方。方中桂枝、附片二味量小性溫,取其“少火生氣”,鼓動肺脾氣機,內(nèi)生氣血,宣溢肌膚,卻無助燥傷津之弊。該證進一步發(fā)展或見脘滿隱痛,肢體困重,咳吐痰涎,多是脾肺不足,虛寒內(nèi)生,痰濕困遏所致,可添半夏、白術、杏仁、桔梗祛濕化痰。

    3.3 肺腎陰虧癥見腰膝酸軟,口干咽燥,形體消瘦,肌膚色暗,枯槁無澤,多見于老年人,以小腿及踝內(nèi)為甚或足跟皸裂,舌干少苔,脈細。治宜滋腎潤肺,金水相生。唐老常以陳士鐸潤燥飲為主方加減。原方組成:麥冬30 g,熟地黃30 g,紫蘇子3 g,白芥子6 g,甘草3 g,桔梗9 g,天冬9 g,山茱萸15 g,北五味子1.5 g,人參3 g。方中人參益氣生津,桔梗升提腎水以輸肺,乃恐腎水不上走益肺而設,更入紫蘇子、白芥子以消痰,防滋水潤燥致留飲生痰之弊。

    3.4 心肝火旺癥見頭痛眩暈、心煩易怒、耳鳴目赤,肌膚焦枯不潤,絡脈色紅,口舌生瘡、舌邊尖紅赤疼痛,脈數(shù)。治宜清心平肝,方用導赤散合瀉火清肝飲加減。瀉火清肝飲原方組成:柴胡(酒炒)、黃芩(酒炒)、山梔(酒炒)各3 g,生地黃(酒浸)9 g,當歸(酒洗)6 g,生甘草3 g。唐老認為心肝火旺,刑傷肺金,焦灼肌膚,此火非實火,乃憂慮耗血,陰不涵養(yǎng)潛藏火氣所致,主以通散、養(yǎng)降,不宜過用凉伐,故清熱藥量偏輕,并以酒制其寒。

    3.5 胃腸燥結(jié)癥見便秘,食欲差,大便堅澀,數(shù)日一行,皮膚口舌干燥。唐老常以自擬養(yǎng)血潤腸方加減:生當歸9 g,生首烏、火麻仁、生地黃、白芍各 15 g。津虧燥結(jié)甚者,加芒硝10 g沖服,急下存陰;火盛燥結(jié)則加大黃、柴胡、金銀花各15 g,清熱通下之余,尚能辛散宣肺,開人玄府,使上下氣機通暢,復津液周循道路。

    4 驗案舉隅

    患者,女,49歲。2016年10月9日初診。主訴:皮膚干燥脫屑10余年,加重半個月。某醫(yī)院曾診斷為皮膚干燥癥,常年依賴外用保濕劑緩解皮膚干燥癥狀,近半個月皮膚干燥明顯加重,觸及干燥衣物有刺辣感,外用保濕劑效果不佳??淘\:皮膚干燥無澤,面部、肩臂及下肢肌膚觸之糙手,膚色偏黃,近期時干咳無痰,微惡寒,平素食欲欠佳,氣短乏力,口干咽燥,大便稀,舌淡、苔薄白,脈浮細略緊。西醫(yī)診斷:皮膚干燥癥;中醫(yī)診斷:皮膚索澤(脾肺氣虛,外感凉燥);治以健脾益氣,散寒潤燥。方以唐老自擬益氣潤膚湯合杏蘇散加減,處方:黃芪30 g,茯苓 30 g,菟絲子30 g,潞黨參20 g,桂枝6 g,附片6 g,陳皮 10 g,紫蘇葉15 g,苦杏仁10 g,桔梗12 g,枳殼 10 g,前胡10 g,姜半夏10 g,防風10 g,荊芥穗10 g,甘草 6 g。7劑,每日1劑,水煎分2次溫服。

    2016年10月16日二診:服藥后微汗出,咳嗽漸愈,惡寒祛,大便成型,皮膚較前潤澤,仍口干咽干,苔薄白,脈細,浮緊已去。初診方去紫蘇葉、苦杏仁、桔梗、枳殼、前胡、姜半夏,添蜜枇杷葉10 g,桑葉10 g,麥冬10 g,續(xù)予10劑,煎服法同上。

    2016年10月26日三診:皮膚干燥無明顯改善,仍口干咽燥,夜間為甚,詳問診,月經(jīng)不調(diào),量少,自覺與皮膚干燥關系不大,前診有親屬在旁,羞于談論,刻意隱瞞。詳察干燥肌膚,見小腿及足踝內(nèi)側(cè)面尤盛,輕抓落屑如雪,細察舌脈,舌根少苔、苔薄白,尺脈沉細。二診方加熟地黃20 g,生山藥30 g,山萸肉20 g,牡丹皮10 g,北五味子10 g。10劑,煎服法同上。

    2016年11月5日四診:皮膚干燥進一步減輕,肌膚色澤也較前紅潤,口干咽燥緩解。后以三診方為底方調(diào)治約3個月,患者皮膚干燥癥基本痊愈?,F(xiàn)仍定期前來調(diào)理,皮膚干燥癥未再復發(fā)。

    按語:本案患者平素膚色偏黃,癥見食欲欠佳,氣短乏力,大便稀等,是肺脾兩虛之證。土不生金,肺氣陰不足,氣血津液不能輸布膚表,故皮膚索澤。肺虛衛(wèi)外不固,入秋又外感凉燥,困遏肺衛(wèi),玄府閉塞,故皮膚干燥加重,伴干咳少痰、惡寒之癥。遂予唐老益氣潤膚湯,健脾益氣,培土生金,合杏蘇散祛邪散寒,潤燥止咳。二診時咳嗽愈,惡寒去,脈浮緊去,知外感已去,中病即止,故去紫蘇葉、前胡等宣肺祛邪,散寒止咳之品,但筆者臨證思維慣性,效不更法,未遵唐老教導,詳實問診,亦未精研臟腑病位及其寒、熱、虛、實邪正關系,僅憑口干咽燥,以為肺臟氣津未復,添枇杷葉、桑葉、麥冬養(yǎng)津潤肺,對癥處理。三診不效,方思患者平素脾肺兩虛,肌膚干燥10余年,又入秋突然加重,非全由脾肺兩虛,肺衛(wèi)不固。蓋女子七七之歲,任脈虛,天癸竭,精血不足,肺不受腎充養(yǎng)。詳實問診知女子月事不調(diào),詳察干燥肌膚,見小腿及足踝內(nèi)側(cè)面尤盛,舌根少苔、尺脈沉細,確信口干咽燥,乃腎水不足,金水不生所致?!侗孀C錄》言:“腎水足而肺金得養(yǎng),子富而母自不貧也。且肺金之氣,夜藏于腎,向因腎涸,力難迎肺金……腎見肺金之燥?!惫嗜\時化裁六味地黃湯滋腎養(yǎng)陰,四診收效。外感易祛,內(nèi)傷難調(diào),誠如《溫病條辨》言:“治外感如將,兵貴神速……治內(nèi)傷如相,坐鎮(zhèn)從容[27]。”故不敢貪功冒進,謹遵唐老臨證辨治思路,治圖緩功,前后調(diào)治3個月余,病情得以穩(wěn)固。

    5 結(jié)語

    《素問·咳論》有“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”的論述,唐老由此演繹,以“肺合皮毛”為理論基礎,以“氣血津液不通不榮肌膚”為直接病機,圍繞“肺”這個臟腑核心,向外論及肺衛(wèi),向內(nèi)與脾、腎、肝、心及胃腸相聯(lián)系,并置于臨床中實踐,去偽存真,辨證有序,先分內(nèi)外,次辨臟腑,后審虛實寒熱,條分縷析,綱舉目張,可操作性強,具有很好的臨床實踐價值。辨證選藥,方證對應,治病求本,致力于祛除表邪,平和臟腑,充益氣陰,恢復肺臟宣降布散,養(yǎng)潤肌膚的能力。唐老精研踐行,博采諸家言論,兼聽明理,以“外之癥則必根于其內(nèi)”,通過辨證論治,中藥湯劑內(nèi)服的方法治療皮膚干燥癥,一定程度上彌補了該病缺乏內(nèi)治手段的現(xiàn)狀,為皮膚干燥癥患者提供了更多選擇。

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