基于腎之陰陽(yáng)消長(zhǎng)調(diào)治月經(jīng)病*

陳治梅，楊新鳴，折珍霞，李敏，苗怡，曲秀芬

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040

中藥調(diào)周法是在中西醫(yī)結(jié)合研究的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新療法之一［1-2］，最初由國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授提出，根據(jù)月經(jīng)周期的行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期各個(gè)時(shí)期的生理病理特點(diǎn)，運(yùn)用中醫(yī)藥恢復(fù)各期的陰陽(yáng)消長(zhǎng)失調(diào)，以達(dá)調(diào)治月經(jīng)病的目的。

1 月經(jīng)周期陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化

月經(jīng)周期受下丘腦-垂體-性腺（hypothalamicpituitary-ovarianxis，HPOA）軸調(diào)節(jié)，卵巢功能周期性變化，歷經(jīng)卵泡期、排卵期、黃體期、月經(jīng)期4個(gè)生理時(shí)期［3］，子宮內(nèi)膜受卵巢分泌性激素作用，增生、分泌剝脫從而產(chǎn)生月經(jīng)。中醫(yī)婦科學(xué)將月經(jīng)周期具體分為經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期、行經(jīng)期共4期［4］。《本草綱目》云：“女子陰類也，以血為主，其血上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮?！迸訉訇帲匝獮楸?，氣血盛衰變化猶如月相盈虧，海水潮落，從而影響女性月事經(jīng)水的定期來潮［5］，使月經(jīng)周期循環(huán)往復(fù)?！陡登嘀髋啤分小敖?jīng)水出諸腎”，就言明了月經(jīng)產(chǎn)生的過程中，腎起主導(dǎo)作用，天癸成熟得沖任相資，聚血充盈胞宮，血滿而溢，生成月經(jīng)［6］。故受“腎-天癸-沖任-胞宮”調(diào)節(jié)作用，月經(jīng)周期在不同階段產(chǎn)生氣血陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化［7］。胡佐鴻［8］基于陰陽(yáng)學(xué)說研究子宮內(nèi)膜的周期性變化陰陽(yáng)屬性時(shí)發(fā)現(xiàn)，在顯微鏡下觀察子宮內(nèi)膜組織特征，增生期的子宮內(nèi)膜組織表現(xiàn)出陽(yáng)的屬性，而處于分泌期子宮內(nèi)膜組織則呈現(xiàn)為陰的屬性，增生期子宮內(nèi)膜相對(duì)應(yīng)于經(jīng)后期，則是陽(yáng)長(zhǎng)至極之勢(shì)，是為陽(yáng)的屬性，而分泌期則對(duì)應(yīng)經(jīng)前期，呈陰盛的狀態(tài)。腎中之真陰真陽(yáng)互根，其氣血相互為用，使得腎之陰陽(yáng)既充盛又維持平衡，腎陰腎陽(yáng)動(dòng)態(tài)的消長(zhǎng)變化推動(dòng)月經(jīng)周期的變化，陰與陽(yáng)此消彼長(zhǎng)，形成一個(gè)有節(jié)律的月經(jīng)周期。夏教授提出月經(jīng)周期變化與太極陰陽(yáng)圓運(yùn)動(dòng)生物鐘的節(jié)律有關(guān)，太極一陰一陽(yáng)，消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化對(duì)立而制約，陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的節(jié)律呈圓運(yùn)動(dòng)形式，從而引起月經(jīng)周期變化［9-10］。

2 月經(jīng)周期的分期

2.1 經(jīng)后期經(jīng)后期，經(jīng)血已瀉，胞宮虧虛，是為新生之象，此期胞宮藏而不瀉，陰精滋長(zhǎng)，呈陰長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)變化［11］，人體陰陽(yáng)始終保持動(dòng)態(tài)平衡，陰生則制約陽(yáng)，陰漸盛而陽(yáng)漸消，直至重陰，此期為月經(jīng)周期第5天至第13天。在月經(jīng)周期中，經(jīng)后期是非常重要的儲(chǔ)蓄陰血階段，陰長(zhǎng)陽(yáng)消，胞宮經(jīng)血能否按時(shí)充盈，系此期陰精的蓄養(yǎng)，其病理特點(diǎn)為血及陰精的不足，相互關(guān)系失調(diào)，陽(yáng)消陰長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)形式失常［12］。夏桂成教授認(rèn)為，經(jīng)后期以“復(fù)陰”為目的，如若陰長(zhǎng)不及，則無以資助經(jīng)后期陰精的蓄長(zhǎng)，故重在補(bǔ)益腎陰，滋養(yǎng)陰血［13］。方曉紅等［14］總結(jié)夏桂成教授調(diào)周法之經(jīng)后三期理論認(rèn)為，經(jīng)后初期為陰血恢復(fù)期，以補(bǔ)陰為要；經(jīng)后中期主要是卵泡發(fā)育時(shí)期，此時(shí)滋養(yǎng)陰血，促進(jìn)卵泡發(fā)育，稍加陽(yáng)之品，使陰得陽(yáng)升而泉源不竭；經(jīng)后末期則兼顧陰陽(yáng)，在陰血恢復(fù)時(shí)期，治療時(shí)應(yīng)選用養(yǎng)血滋陰、調(diào)理沖任之藥，促使卵泡發(fā)育，直至陰精血?dú)鉂u復(fù)至盛［15］。李麗等［16］主張?jiān)诮?jīng)后期佐以益氣補(bǔ)陽(yáng)藥，可統(tǒng)攝陰血，促使經(jīng)后末期胞宮固攝和貯藏精血，使經(jīng)后末期過渡到經(jīng)間排卵期，保證兩期內(nèi)較高水平的陰長(zhǎng)狀態(tài)。

2.2 經(jīng)間期經(jīng)間期，歷經(jīng)了經(jīng)后期陰精氣血的蓄養(yǎng)，陰精長(zhǎng)極，沖任氣血充盛，受陽(yáng)氣鼓舞蒸騰而生氤氳之時(shí)，排出卵子，完成重陰必陽(yáng)的順利轉(zhuǎn)化，正是種子的候，此期為月經(jīng)周期第14天至第15天。經(jīng)間期是為經(jīng)后期陰精蓄長(zhǎng)、精血充盛直達(dá)重陰的陰盛陽(yáng)動(dòng)之際，需充足的陽(yáng)氣蒸騰，補(bǔ)益腎陽(yáng)，胞宮得陽(yáng)氣推動(dòng)使卵子排出，產(chǎn)生氤氳的候?；钛須馑幙杉訌?qiáng)卵巢的血液供應(yīng)，加速卵泡發(fā)育成熟至卵泡排出的過程，從而協(xié)助陰陽(yáng)順利轉(zhuǎn)化［17］。郭佳等［18］認(rèn)為，超排卵周期需要充足腎精支持，故促排卵需補(bǔ)腎填精，證明達(dá)到經(jīng)間期排卵狀態(tài)是需要充足的腎精支持。馬丹鳳等［19］總結(jié)多位名老中醫(yī)在經(jīng)間期運(yùn)用中藥調(diào)周法治療月經(jīng)病及不孕癥時(shí)發(fā)現(xiàn)，79.49%的名老中醫(yī)以補(bǔ)腎活血為主要治則，并指出在補(bǔ)腎活血的同時(shí)要注重于助陽(yáng)溫陽(yáng)理氣。蔣學(xué)祿教授在經(jīng)間期用藥則以補(bǔ)腎之氣血為原則，調(diào)氣血以和陰陽(yáng)，再加活血藥，促進(jìn)排卵，使陰陽(yáng)順利轉(zhuǎn)化［20］。范晨伊等［21］認(rèn)為，王秀霞教授在治療經(jīng)間期出血時(shí)，考慮到此期沖任陰精充盛，由重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)，女子以肝為先天，肝藏血，體陰而用陽(yáng)，此期治療的關(guān)鍵在于理氣疏肝。腎藏精，補(bǔ)腎填精，精血互助，共同調(diào)節(jié)陰陽(yáng)的轉(zhuǎn)化及平衡，故在經(jīng)間期用藥時(shí)，宜補(bǔ)益活血、理氣疏肝。

2.3 經(jīng)前期經(jīng)前期，為月經(jīng)周期第15天至第28天，正是陰盛陽(yáng)長(zhǎng)的時(shí)期，遂陽(yáng)氣漸長(zhǎng)至重陽(yáng)，此時(shí)陰盛陽(yáng)俱，精血聚于胞宮［22］。若能受孕，則經(jīng)血停閉聚養(yǎng)胎元；若未受孕，陽(yáng)長(zhǎng)極而推動(dòng)經(jīng)血排泄。“胞胎之脈，所以受物者，暖者生物”，故溫陽(yáng)藥可助經(jīng)前期陽(yáng)氣漸復(fù)致盛，子宮得腎陽(yáng)溫煦，其內(nèi)膜組織變得松軟，更易有利于受精卵著床及發(fā)育［23］。張介賓云：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)。”故在此期應(yīng)酌情加入滋陰養(yǎng)血之品［24］。血為氣之守，氣得之而靜謐，若陰血虧虛，陽(yáng)氣便無所依附。經(jīng)后期陽(yáng)長(zhǎng)至極而化陰，陰長(zhǎng)至盛必轉(zhuǎn)陽(yáng)，陽(yáng)繼而漸長(zhǎng)，正是受這陰陽(yáng)彼此消長(zhǎng)動(dòng)態(tài)平衡的轉(zhuǎn)化，調(diào)節(jié)氣血的節(jié)律變化，形成了女性獨(dú)特的月經(jīng)周期，循環(huán)往復(fù)不竭的規(guī)律變化，直至天癸竭，精血無以化生，而自然停經(jīng)。如杜仲［25］被證明是有益于HPOA軸，可增加卵巢分泌的性腺激素濃度以及其激素受體的表達(dá)水平，從而調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。張建偉［26］證實(shí)補(bǔ)腎中藥可調(diào)節(jié)HPOA軸的功能，具類激素樣作用，調(diào)控機(jī)體激素及其受體水平，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)和排卵，增加子宮內(nèi)膜厚度。

2.4 行經(jīng)期行經(jīng)期，是重陽(yáng)必陰的轉(zhuǎn)化期［27］，至行經(jīng)期前腎氣最為充盛，此時(shí)胞宮滿溢，胞宮瀉而不藏，腎陽(yáng)鼓動(dòng)經(jīng)血下泄，重陽(yáng)必陰順利轉(zhuǎn)化，進(jìn)入新的周期陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，此期多為3～5 d。夏桂成教授［28］主張行經(jīng)期除舊生新，引瘀濁下泄，促新血滋生，迎接新的月經(jīng)周期［28］。初期以理氣藥助離經(jīng)之血下行，推陳出新；中期即月經(jīng)第2天至第3天，胞宮充盈，所謂“月滿無補(bǔ)”此時(shí)則著重祛瘀生新，瘀不去則新血不生，應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，以活血通經(jīng)，祛瘀通絡(luò)藥，使瘀血順勢(shì)而下，瘀祛新生；行經(jīng)末期，經(jīng)血排出，以溫經(jīng)養(yǎng)血滋陰之品，保證瘀去而不傷正，促新血漸生。此期經(jīng)血為離經(jīng)之血，可作瘀濁，血亦載氣，陽(yáng)氣隨著瘀濁的下泄而排出，讓位于陰，使得重陽(yáng)必陰順利轉(zhuǎn)化，隨即進(jìn)入經(jīng)后期［29］。張瑞等［30］經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，行經(jīng)期在于“通”，賀豐杰教授多用自擬方以活血理氣促排卵，并主張不可過用活血，以防辛散耗氣，苦寒致經(jīng)血凝滯不暢。梁偉英等［31］提出月經(jīng)期經(jīng)血排出，機(jī)體相對(duì)虛弱，應(yīng)以歸脾湯為基礎(chǔ)方，健脾養(yǎng)血，使氣血化生有源，脾氣充則可固攝經(jīng)血，以確保經(jīng)期正常結(jié)束。

3 臨床應(yīng)用

3.1 月經(jīng)過少程慧蓮主任［32］在辨治月經(jīng)過少時(shí)，認(rèn)為經(jīng)后期，經(jīng)水適斷，胞宮空虛，宜滋陰養(yǎng)血，促進(jìn)陰血漸盛，使卵泡正常發(fā)育，方選四物湯合二至丸加減，以養(yǎng)血滋陰，隨著經(jīng)期推移，給予補(bǔ)陽(yáng)藥，陽(yáng)中求陰，充盈血海；經(jīng)間期系陰長(zhǎng)極，重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，卵子排出，方選桃紅四物湯與二至丸活血通經(jīng)，再加補(bǔ)腎助陽(yáng)藥，使經(jīng)脈通達(dá)，血?dú)夥嚼纯蛇_(dá)到促排卵目的；月經(jīng)前期是陽(yáng)氣活動(dòng)旺盛時(shí)期，陽(yáng)氣漸盛，自擬促黃體方重用補(bǔ)陽(yáng)藥，順其陽(yáng)長(zhǎng)之勢(shì)補(bǔ)助腎陽(yáng)，加調(diào)和氣血藥；行經(jīng)期，重陽(yáng)必陰，經(jīng)血下泄為離經(jīng)之瘀血，順?biāo)浦?，在桃紅四物湯基礎(chǔ)上加行氣活血藥，活血通經(jīng)，促進(jìn)排泄經(jīng)血，完成重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰。金季玲教授認(rèn)為，月經(jīng)過少以虛證居多，主張“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”，經(jīng)后期為陰長(zhǎng)陽(yáng)消時(shí)期，補(bǔ)腎滋陰，充養(yǎng)腎精，促進(jìn)卵子發(fā)育，以滋陰補(bǔ)腎湯化裁；經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，以補(bǔ)腎促排卵湯使排卵順利；經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)陰消，采用健脾溫腎湯等方補(bǔ)助腎陽(yáng)。由此，陰陽(yáng)消長(zhǎng)順承規(guī)律轉(zhuǎn)化，經(jīng)水自然回歸正常［33］。

3.2 經(jīng)期延長(zhǎng)李麗蕓教授認(rèn)為，經(jīng)期延長(zhǎng)系腎陰虧虛，沖任不固，使得胞宮藏泄失常，陰虛而內(nèi)熱生，使得本病以腎虛為本，血熱為標(biāo)，施以調(diào)周法，標(biāo)本兼治。經(jīng)后期，滋陰填精，溫腎補(bǔ)陽(yáng)，使得陰長(zhǎng)以備卵子發(fā)育，陽(yáng)盛以促卵子成熟，辨陰陽(yáng)虛損程度，運(yùn)用補(bǔ)腎陽(yáng)方、滋腎陰方及補(bǔ)腎精方平衡陰陽(yáng)；經(jīng)前期是陽(yáng)長(zhǎng)之期，故應(yīng)重補(bǔ)腎陽(yáng)，以暖脾土，助氣血化生有源，選補(bǔ)腎健脾方，適當(dāng)加調(diào)肝行氣之藥，以暢氣機(jī)；行經(jīng)初期，當(dāng)防瘀血內(nèi)生，除瘀阻而促新血生，以化瘀通經(jīng)方，活血行氣，助瘀血行而經(jīng)自通，行經(jīng)后期，李教授認(rèn)為以虛證（脾腎兩虛、陰虛血熱）見多，相應(yīng)給予補(bǔ)腎益氣攝血方及涼血止血方，使得脾氣健，腎氣充，沖任調(diào)，陰陽(yáng)和，經(jīng)血定能滿溢有時(shí)［34］。周惠芳教授［35］在治療子宮憩室所致經(jīng)期延長(zhǎng)時(shí)，以清熱益氣、化瘀止血為大法，貫穿使用調(diào)周法，注重月經(jīng)周期內(nèi)腎之陰陽(yáng)消長(zhǎng)平衡，經(jīng)前溫陽(yáng)，經(jīng)后滋陰，以使月經(jīng)周期正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.3 痛經(jīng)趙可寧［36］在治療子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，注重基于陰陽(yáng)的消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化以調(diào)理月經(jīng)周期。行經(jīng)期延用夏教授的五味調(diào)經(jīng)散，功在祛瘀調(diào)經(jīng)，使經(jīng)血順利下泄完成重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰；經(jīng)后期為陰長(zhǎng)階段，滋陰以益陰，稍以助陽(yáng)，使陰得陽(yáng)助而源泉不竭，用歸芍地黃湯或滋陰奠基湯進(jìn)行加減；經(jīng)間期為重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)之際，運(yùn)用補(bǔ)腎促排卵湯化裁，補(bǔ)腎活血，促新血生，調(diào)陰陽(yáng)，以促使重陰至陽(yáng)的順利轉(zhuǎn)化；經(jīng)前期選用毓麟珠，補(bǔ)腎助陽(yáng)，助此期陽(yáng)長(zhǎng)之勢(shì)。整個(gè)周期重視補(bǔ)腎順應(yīng)陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化，使陰陽(yáng)平衡，氣血和順，致經(jīng)血暢，通則不痛。盧蘇教授認(rèn)為，子宮腺肌病引起痛經(jīng)的病機(jī)關(guān)鍵在于腎虛血瘀，故以調(diào)周法治療時(shí)，著重益腎化瘀，循周期自擬，滋陰養(yǎng)血湯-補(bǔ)腎助陽(yáng)方-益腎化瘀方-安神定痛湯，使得陰陽(yáng)消長(zhǎng)平衡，氣血調(diào)和，則經(jīng)行利，絡(luò)脈通，瘀祛而痛止［37］。

3.4 月經(jīng)不調(diào)盧迪等［38］在治療多囊卵巢綜合征時(shí)，將月經(jīng)周期分為四期進(jìn)行調(diào)治。在月經(jīng)期，胞宮滿溢，血室正開，用桃紅四物湯化裁，佐以益氣活血調(diào)經(jīng)藥，引瘀血下行；經(jīng)后期陰精漸長(zhǎng)，經(jīng)驗(yàn)選用育胞飲重養(yǎng)血滋陰，佐溫腎助藥，充養(yǎng)陰精氣血，恢復(fù)沖任氣血，鼓舞陰精化生陽(yáng)氣，奠定經(jīng)間期的重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的基礎(chǔ)；經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，將育胞飲去女貞子、鎖陽(yáng)，加以丹參、羌活化裁為促排卵湯方，補(bǔ)腎活血兼理氣，暢通沖任氣血，從而促進(jìn)排卵，迎接氤氳的候；經(jīng)前期是陽(yáng)長(zhǎng)時(shí)期，為行經(jīng)期經(jīng)血來潮而做準(zhǔn)備，擬用溫助腎陽(yáng)藥，稍加養(yǎng)血滋陰藥，陰中求陽(yáng)，以期重陽(yáng)順利轉(zhuǎn)陰，推動(dòng)經(jīng)血來潮。高濤等［39］認(rèn)為PCOS患者月經(jīng)不調(diào)的病機(jī)是腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失常，氣血消長(zhǎng)失衡，通過中藥調(diào)周法治療，有效率優(yōu)于單純激素療法，不僅改善月經(jīng)不調(diào)的癥狀，且能反饋HPOA軸，恢復(fù)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)軸功能。

4 小結(jié)

月經(jīng)周期節(jié)律正常的關(guān)鍵為陰陽(yáng)消長(zhǎng)順利轉(zhuǎn)化，從而推動(dòng)月經(jīng)周期循環(huán)往復(fù)?！陡登嘀髋啤吩疲骸皨D人調(diào)經(jīng)尤難，蓋經(jīng)調(diào)則無病，不調(diào)則百病叢生。”基于陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化治療月經(jīng)病，實(shí)際上是順應(yīng)人體周期的自然進(jìn)程，結(jié)合人體的生理病理變化特點(diǎn)，處不同月經(jīng)周期的階段而選用不同方藥，再結(jié)合辨病辨證用藥。重視對(duì)月經(jīng)周期整體的調(diào)理，經(jīng)后期陰精漸長(zhǎng)，重用滋陰養(yǎng)血之品，佐以溫腎助陽(yáng)藥，充養(yǎng)陰精以達(dá)經(jīng)間期的重陰狀態(tài)；經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，重補(bǔ)腎活血，方能順利轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生氤氳時(shí)機(jī)；經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)時(shí)期，當(dāng)補(bǔ)腎助陽(yáng)，佐以滋陰之品，使陽(yáng)氣有所依附；行經(jīng)期腎氣充沛，為重陽(yáng)必陰之時(shí)，重用活血調(diào)經(jīng)之藥，加少量補(bǔ)腎益氣藥，顧護(hù)腎中陽(yáng)氣，使瘀去而正不傷，陽(yáng)氣隨瘀濁下泄讓位于陰，進(jìn)入下一個(gè)月經(jīng)周期。調(diào)治月經(jīng)病時(shí)，應(yīng)根據(jù)機(jī)體每一時(shí)期陰陽(yáng)消長(zhǎng)的生理變化，選用相應(yīng)的方藥，協(xié)調(diào)機(jī)體病態(tài)的陰陽(yáng)變化，保持與人體所屬的生物節(jié)律同步消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化，使每一個(gè)時(shí)期順承銜接，從而恢復(fù)運(yùn)行人體正常的月經(jīng)周期節(jié)律。然而，生物鐘規(guī)律存在個(gè)體差異，醫(yī)學(xué)古籍尚有記載，女子兩月行經(jīng)一次即并月，三月行經(jīng)一次即居經(jīng)，一年行經(jīng)一次即避年，亦有經(jīng)血終身未行但仍能受孕者，稱為暗經(jīng)，這些表現(xiàn)雖異于常人，但屬于特殊的生理現(xiàn)象，無須干預(yù)，臨床應(yīng)注意鑒別。