金朝暉治療肺部結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)

歐穎，金朝暉，楊軍輝

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展肺部螺旋CT的日益普及，肺部結(jié)節(jié)的檢出率得到了顯著提高，肺部結(jié)節(jié)與肺癌關(guān)系極為密切，肺癌作為發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，一直以來得到人們的密切關(guān)注。美國國家肺癌篩 查 試 驗(yàn)（National Lung Screening Trial， NLST）在研究中發(fā)現(xiàn)96.4%的陽性結(jié)節(jié)為良性，并首次提出運(yùn)用低劑量螺旋計(jì)算機(jī)斷掃描（low-dose computed tomography， LDCT）篩查在高危人群中可顯著降低肺癌的死亡率[1]，故在國內(nèi)外的多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)將低劑量胸部CT作為常規(guī)篩查項(xiàng)目之一，使得大量的肺部結(jié)節(jié)患者被進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，因肺部結(jié)節(jié)存在一定程度上的轉(zhuǎn)變?yōu)榉伟┑娘L(fēng)險，許多肺部結(jié)節(jié)患者對此產(chǎn)生了嚴(yán)重的焦慮心理。如何有效﹑迅速地對肺部結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別診斷，明確其良惡性，并根據(jù)其性質(zhì)采取正確手段進(jìn)行治療，是肺部結(jié)節(jié)診斷治療的關(guān)鍵。為此國外多個組織制定了肺部結(jié)節(jié)處理指南[2-6]。目前，西醫(yī)主要根據(jù)其影像學(xué)特征及患者年齡﹑吸煙史﹑腫瘤家族史等臨床信息來對其進(jìn)行分類，并根據(jù)其分類采取不同措施，包括長期隨訪﹑活檢或外科手術(shù)切除等，但基于肺部結(jié)節(jié)的良性較為多見，大部分患者主要處于定期隨訪中，并無有效治療手段。而中醫(yī)在這一方面有著自己的獨(dú)到之處，根據(jù)其“治未病”的思想，能夠?qū)﹄S訪期的患者采取較早的治療手段，達(dá)到穩(wěn)定結(jié)節(jié)甚至減小結(jié)節(jié)的目的。

金朝暉教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科主任，研究呼吸系統(tǒng)疾病30余年，擅長運(yùn)用中醫(yī)藥防治呼吸系統(tǒng)疾病，對肺部結(jié)節(jié)的中醫(yī)治療見解獨(dú)到，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，親聆教誨，獲益良多，目睹老師治療肺部結(jié)節(jié)，根據(jù)患者癥狀﹑體質(zhì)，運(yùn)用特色中藥，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著，特總結(jié)如下，以饗同道。

中醫(yī)對肺部結(jié)節(jié)病因﹑病機(jī)的認(rèn)識

肺部結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)主要基于影像學(xué)檢查，近年來才逐漸被人們所關(guān)注，故中醫(yī)關(guān)于肺部結(jié)節(jié)的認(rèn)識較少，而醫(yī)史典籍中相關(guān)肺部結(jié)節(jié)的記載更加有限，醫(yī)家多將其歸納于“肺積”“息賁”“癥瘕”等范疇，多從“氣滯”“痰凝”“血瘀”等方面進(jìn)行辨證。

中醫(yī)方面認(rèn)為肺部結(jié)節(jié)的產(chǎn)生與《黃帝內(nèi)經(jīng)》臟象學(xué)說中肺的生理病理密切相關(guān)。肺主氣，司呼吸，開竅于鼻，咽喉為肺之門戶，肺主皮毛，司衛(wèi)外，外邪氣易先犯肺，又因肺朝百脈，通調(diào)水道，氣﹑血﹑津﹑液﹑精的運(yùn)行需依靠肺的調(diào)節(jié)功能，各種外感或內(nèi)傷因素致肺的生理功能失調(diào)，均可致人體陰陽失調(diào)，氣血失和，臟腑功能紊亂，津液運(yùn)化失常，痰瘀內(nèi)生，肺絡(luò)不暢，產(chǎn)生結(jié)節(jié)。因此，肺部結(jié)節(jié)的產(chǎn)生既可因外邪襲肺而成，也可因飲食﹑情志﹑勞倦等傷肺而致。除此之外，正氣亦為發(fā)病之關(guān)鍵，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·刺法論》所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣內(nèi)虛是結(jié)節(jié)發(fā)病之根，邪氣外侵即為結(jié)節(jié)起病之本。同時，因五臟關(guān)系密切，它臟之病及肺，亦可致肺部結(jié)節(jié)的產(chǎn)生，如脾失健運(yùn)，聚津成痰，上儲于肺；肝氣易郁，氣滯血瘀，凝于肺部；腎陽不足，腎失溫煦，寒水上泛成痰，蘊(yùn)于肺部。

然而肺部結(jié)節(jié)既成，痰瘀之邪久伏肺臟，反復(fù)影響人體氣血津液的運(yùn)行，耗損人體正氣，或?qū)е滦掳l(fā)結(jié)節(jié)，或使已成結(jié)節(jié)繼續(xù)生長。痰瘀之邪始終貫穿其中，它既是肺部結(jié)節(jié)產(chǎn)生的病因，又是結(jié)節(jié)產(chǎn)生后的病理產(chǎn)物，更是導(dǎo)致結(jié)節(jié)生長變化的重要病理因素。如肺部結(jié)節(jié)進(jìn)一步發(fā)展為肺部惡性腫瘤，則其證候又產(chǎn)生了新的變化，可伴胸悶﹑胸痛﹑發(fā)熱﹑咯血﹑乏力﹑消瘦等癥狀的出現(xiàn)，其病機(jī)愈加復(fù)雜，病情發(fā)展迅速，此時常伴有癌毒這一因素的出現(xiàn)，其常常是結(jié)節(jié)良性與惡性轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵，即在其原本痰瘀互結(jié)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)癌毒這一變化導(dǎo)致結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)癌的發(fā)生，此時正氣虧虛，痰瘀毒結(jié)成為結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)癌的基本病機(jī)。

治療思路

1 有癥狀者辨證施治

呼吸道感染患者一年四季均為常見，許多患者常因各種呼吸道癥狀就診，如：咳嗽﹑咳痰﹑胸悶﹑胸痛﹑氣促﹑發(fā)熱等，在行常規(guī)胸部CT檢查時可發(fā)現(xiàn)伴有肺部結(jié)節(jié)的存在。金教授認(rèn)為肺部結(jié)節(jié)產(chǎn)生可與這些癥狀存在一定的相關(guān)性，反復(fù)的呼吸道感染可致使肺部結(jié)節(jié)的產(chǎn)生，亦可使促使肺部結(jié)節(jié)進(jìn)一步轉(zhuǎn)化。因此，抓住患者的主癥，結(jié)合患者的體征進(jìn)行辨證施治，既能減輕疾病帶給患者的痛苦，還能在一定程度上達(dá)到穩(wěn)定患者肺部結(jié)節(jié)甚至減小或者消除患者結(jié)節(jié)的可能。

如患者長期反復(fù)咳嗽，其多以干咳或咳白稀痰﹑泡沫痰為主，常用止嗽散為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，若患者咽癢較甚，多從風(fēng)邪入手，多加薄荷﹑蟬蛻以疏風(fēng)利咽止癢；或從肺氣不利入手，加桔梗﹑牛蒡子以宣肺利咽；若患者常伴鼻塞﹑流清涕，常加辛夷﹑蒼耳子﹑白芷散頭面之風(fēng)以通鼻竅；若患者痰濕較甚，咳痰多，舌胖大，苔白膩者，則重祛濕化痰，重用浙貝母，加用法半夏﹑茯苓﹑白術(shù)等加強(qiáng)滲濕化痰之功，同時改陳皮為化橘紅，化橘紅性辛﹑苦﹑溫，較陳皮偏入肺經(jīng)，其燥濕化痰之力更佳；若患者咳嗽較劇烈，常加矮地茶，取其祛痰止咳平喘之功，或加蜜麻黃，取蜜麻黃平喘之功；針對患者久咳不愈，肺之氣陰耗傷，常加用藍(lán)布正﹑麥冬﹑南沙參等益氣養(yǎng)陰，潤肺止咳。

有些患者存在基礎(chǔ)呼吸道疾病，結(jié)合患者病史，根據(jù)患者癥狀及體征，亦可采用不同方藥進(jìn)行治療，如支氣管哮喘患者，伴胸悶氣促，喉間哮鳴﹑咳嗽﹑咳黃痰時，治以清熱化痰，宣肺平喘，常運(yùn)用定喘湯為基礎(chǔ)方加減進(jìn)行治療；慢性阻塞性肺疾病患者，根據(jù)其反復(fù)咳嗽﹑咳痰﹑氣促等表現(xiàn)，常運(yùn)用金師治療肺脹經(jīng)驗(yàn)方之清金暢肺飲加減進(jìn)行治療，全方由黃芩﹑浙貝母﹑瓜蔞皮﹑茯苓﹑葶藶子﹑苦杏仁﹑陳皮﹑桔梗﹑虎杖﹑紅景天﹑甘草等組成，共奏清熱瀉肺，止咳化痰，活血祛瘀，降逆平喘，理氣健脾之功。

2 無癥狀者據(jù)體質(zhì)施治

由于體檢在當(dāng)今社會的普及，許多患者僅以體檢時發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)前來就診，對于此類患者，金師常從其中醫(yī)體質(zhì)入手進(jìn)行調(diào)理。中醫(yī)理論中體質(zhì)學(xué)說可以分別用于疾病和健康條件下人體狀態(tài)的描述，它是由多種先天因素和后天因素共同作用形成的一種綜合了人體形態(tài)結(jié)構(gòu)﹑生理機(jī)能及心理狀態(tài)等方面的相對穩(wěn)定的特質(zhì)，且這種特質(zhì)決定了人體對某些致病因素的易感性及其病變類型的傾向性[7]。關(guān)于肺部結(jié)節(jié)的中醫(yī)體質(zhì)亦有相關(guān)研究，李博為[8]通過對86例肺部結(jié)節(jié)患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)患者中偏頗體質(zhì)達(dá)到80.2%，其中較為常見的為陽虛質(zhì)﹑痰濕質(zhì)﹑陰虛質(zhì)。

金師在臨床中常詢問患者的基本情況，如患者過敏史﹑哮喘家族史﹑睡眠情況﹑大小便情況﹑精神狀態(tài)﹑心理情況﹑口干口苦等一些患者信息，再結(jié)合患者舌脈等，對患者的體質(zhì)做出基礎(chǔ)判定，根據(jù)患者的體質(zhì)開具相應(yīng)方藥。如對于經(jīng)常對食物﹑粉塵等過敏，且有家族性哮喘病史的某些特稟質(zhì)患者，常用玉屏風(fēng)散加減益氣固表，配伍蟬蛻﹑桑葉﹑蔓荊子等祛風(fēng)藥物，通過增強(qiáng)人體正氣抵御外邪犯表，減少過敏癥狀的產(chǎn)生次數(shù)；對于某些平素大便黏滯，舌苔白膩的痰濕質(zhì)患者，常用參苓白術(shù)散加減健脾滲濕，常重用薏苡仁，配伍浙貝母﹑葶藶子﹑藿香﹑厚樸﹑澤瀉等加強(qiáng)化濕之功；對于某些常常情志抑郁或焦慮的氣郁質(zhì)患者，常運(yùn)用柴胡疏肝散加減疏肝解郁，行氣活血，配伍木香﹑郁金﹑當(dāng)歸﹑枳實(shí)等行氣中藥，達(dá)到理氣散結(jié)等功效。

3 運(yùn)用特色中藥

肺部結(jié)節(jié)多由痰瘀互結(jié)所致，若在此基礎(chǔ)上伴有癌毒，則易發(fā)生結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)癌，因此金師在治療肺部結(jié)節(jié)時中藥多伍以活血袪痰﹑攻毒散結(jié)等中藥，在患者基礎(chǔ)方上選用紅景天﹑川芎﹑丹參等活血化瘀之品，以達(dá)活血散結(jié)之效；配伍浙貝母﹑茯苓﹑薏苡仁等化濕中藥以達(dá)化痰散結(jié)之功；同時金師在組方時亦注重調(diào)理患者氣機(jī)，氣機(jī)運(yùn)行不暢可導(dǎo)致患者“痰”“瘀”的出現(xiàn)與發(fā)展，所以金師常加用枳實(shí)﹑厚樸﹑陳皮等寬胸理氣之品以理氣散結(jié)。在此基礎(chǔ)上，金師根據(jù)結(jié)節(jié)發(fā)展過程中邪毒內(nèi)蘊(yùn)可致轉(zhuǎn)癌這一特點(diǎn)，結(jié)合患者肺部結(jié)節(jié)影像學(xué)特征，常常加以夏枯草﹑貓爪草﹑老鸛草﹑臭牡丹﹑白花蛇舌草﹑獼猴桃根﹑穿破石等解毒散結(jié)的特色中藥進(jìn)行預(yù)防性治療。貓爪草性溫，味甘﹑辛，入肝﹑肺經(jīng)，具有清熱解毒﹑消腫散結(jié)﹑止咳祛痰等功效[9]。臨床上用于治療結(jié)核，咽炎，瘧疾等[10-12]，據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究其具有良好的調(diào)節(jié)免疫﹑減少氧化損傷及抗腫瘤作用[13-15]；而臭牡丹據(jù)研究發(fā)現(xiàn)亦具有抗腫瘤﹑抗炎鎮(zhèn)痛﹑抗氣道高反應(yīng)性﹑降糖等作用[16-17]；獼猴桃根又名藤梨根，據(jù)研究其可以抑制細(xì)胞增殖，激發(fā)細(xì)胞凋亡，阻滯細(xì)胞周期，激發(fā)失巢凋亡，抑制轉(zhuǎn)移，逆轉(zhuǎn)耐藥，抑制血管生成以及抗誘變[18]，常用于治療消化系統(tǒng)腫瘤，據(jù)研究發(fā)現(xiàn)其亦具有良好的抗肺部腫瘤的效果[19-20]。一味攻伐太過易損傷人體正氣，正虛是肺部結(jié)節(jié)發(fā)病的內(nèi)在因素之一，正氣的耗傷亦是結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)癌的內(nèi)因，金師在臨床上用藥時亦注重顧護(hù)患者正氣，在遣方用藥的同時亦配伍黨參﹑黃芪﹑白術(shù)﹑沙參﹑麥冬等固護(hù)氣陰扶正之品。

病案舉隅

屈某，男，55歲，2020年4月16日。初診主訴：發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)半年余，患者自訴半年前外院體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，胸部CT提示結(jié)節(jié)位于右下肺，直徑約6mm，建議定期隨訪，今為求中醫(yī)治療特來我院就診，目前癥見：間感胸悶、胸痛，無氣促，自覺喉中有痰，無咳嗽、咳痰，稍有口干口苦，二便調(diào)，納欠佳，寐可，舌紅，苔薄黃，脈滑。處方：瓜蔞皮10g，黃連5g，法半夏10g，浙貝10g，葛根15g，紅景天10g，桑白皮10g，雞內(nèi)金10g，夏枯草10g，薏苡仁30g，白術(shù)10g，甘草3g。14劑，1劑/d，水煎服，分兩次服。

2020年5月13日二診，患者自覺胸悶痛較前減輕，無咳嗽咳痰，無氣促，納可，二便調(diào)。舌紅，苔黃，脈弦。原方去薏苡仁，加虎杖10g、黃芩10g，續(xù)服14劑，服法同前。

2020年5月28日三診，患者自覺胸悶較前明顯減輕，乏力，無咳嗽咳痰，納欠佳，寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔黃，脈小弦。處方：黨參10g，黃芪10g，白術(shù)10g，陳皮6g，法夏10g，雞內(nèi)金10g，夏枯草10g，黃芩10g，紅景天10g，葛根15g，山楂10g，甘草3g。14劑，服法同前。

2020年9月25日四診，患者偶感胸悶、左胸隱痛，無乏力，無氣促，無咳嗽咳痰，納欠佳，寐可，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈弦。處方：三診方去黃芩加茯苓10g、浙貝10g、老鸛草10g、貓爪草10g、川芎10g。14劑，服法同前。

2020年11月5日患者復(fù)查胸部CT提示右下肺結(jié)節(jié)較前縮小，直徑約2mm?，F(xiàn)無明顯胸悶、乏力等不適。

按：患者為中年男性，無基礎(chǔ)疾病，有長期吸煙史，體檢時發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，恐結(jié)節(jié)惡變，遂求中醫(yī)方面治療，該患者癥狀僅表現(xiàn)為胸悶﹑胸痛，自覺喉中有痰﹑口干口苦等，結(jié)合患者舌脈，多考慮痰熱作祟，治療從結(jié)胸病入手，以小陷胸湯為基礎(chǔ)加減以寬胸理氣，清化痰熱，結(jié)合肺部結(jié)節(jié)“痰”“瘀”特點(diǎn)，加用紅景天﹑浙貝﹑薏苡仁等，同時配伍夏枯草等清熱解毒散結(jié)之品；二診患者無喉中痰阻感，去薏苡仁減輕祛濕之力，但患者仍存在舌紅，苔黃等熱象，加用黃芩﹑虎杖等清熱之品；三診患者胸悶痛情況較前明顯減輕，伴乏力等癥，此時考慮到正虛為肺部結(jié)節(jié)發(fā)病之內(nèi)因，改以六君子湯加減以益氣扶正；四診患者癥狀平穩(wěn)，續(xù)予三診方加用川芎以行氣活血，考慮結(jié)節(jié)后期可出現(xiàn)癌毒并發(fā)結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)癌可能，配伍老鸛草﹑貓爪草等抗腫瘤中藥以攻毒散結(jié)，處方全面精到，療效亦佳。

小 結(jié)

金朝暉教授治療肺部結(jié)節(jié)患者常根據(jù)其癥狀和體質(zhì)運(yùn)用不同的方藥進(jìn)行診治，同時結(jié)合影像學(xué)資料運(yùn)用特色抗腫瘤中藥，但是在臨床診治中強(qiáng)調(diào)在采取中醫(yī)治療前首閱患者胸部CT結(jié)果，詳細(xì)詢問患者病史，結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，辨其良惡性，對于惡性程度較高者采取活檢或切除的手段進(jìn)行治療，對于良性結(jié)節(jié)者可采取中醫(yī)治療，并叮囑患者日常飲食起居的注意事項(xiàng)，不可忽視定期復(fù)查胸部CT隨訪。金師對于肺部結(jié)節(jié)診療思路汲古求新，中衷參西，臨床上可收取獨(dú)特療效，可資借鑒。