哺乳期乳腺炎應(yīng)用清熱法和溫通法治療爭(zhēng)議探析*

謝曉晨，張董曉，黃巧，趙文潔，譚玉培

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010

哺乳期乳腺炎是一種急性感染性疾患，常發(fā)生于產(chǎn)后3～4周，尤以初產(chǎn)婦多見。西醫(yī)多以抗生素治療為主，但部分抗生素代謝入乳汁會(huì)對(duì)嬰兒產(chǎn)生影響，故使用期間需停止哺乳，這會(huì)導(dǎo)致乳汁淤積加重，病情嚴(yán)重。另一方面，因細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果所需時(shí)間較長(zhǎng)，故對(duì)乳腺炎的指導(dǎo)效果有限[1]，導(dǎo)致抗生素使用缺乏針對(duì)性。相比較而言，中醫(yī)在哺乳期乳腺炎的治療中具有較大優(yōu)勢(shì)[2]。哺乳期乳腺炎屬于中醫(yī)“乳癰”范疇，在晉代《針灸甲乙經(jīng)》中已有相關(guān)病名記載：“乳癰有熱，三里主之”[3]。后世醫(yī)家關(guān)于其病因病機(jī)、辨證分析又做了較為詳盡的論述，中醫(yī)在哺乳期乳腺炎治療中具有安全性高、對(duì)哺乳影響小、退熱快等優(yōu)點(diǎn)，成為許多患者的首選。

針對(duì)乳癰的治療，中醫(yī)目前常見“清熱派”和“溫通派”兩類觀點(diǎn)[4]，兩大流派均具有各自理論體系及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。此兩類方法看似截然相反，卻都能在臨床上取得較高治愈率。本文剖析其差異與共同點(diǎn)，分析兩類方法相反相成的主要原因，為臨床更好辨治乳癰提供依據(jù)。

1 病因病機(jī)

首辨陰陽是中醫(yī)外科的基本觀點(diǎn)，清熱法和溫通法在對(duì)乳癰的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)上存在截然相反的觀點(diǎn)。清熱派認(rèn)為本病多因感受外邪，或嬰兒口中熱毒侵入乳孔而致乳汁淤積、阻塞乳絡(luò)，郁久化熱釀膿而成癰腫；或因肝氣郁結(jié)，脾胃失司，胃熱壅結(jié)，肝郁胃熱致乳絡(luò)郁滯，化熱成膿。溫通派認(rèn)為乳癰發(fā)病時(shí)雖有局部紅腫熱痛、發(fā)熱等表現(xiàn)，但陽證僅為本病之標(biāo)[5]，古語云：“產(chǎn)前一盆火，產(chǎn)后一塊冰”。產(chǎn)后婦女氣血虧虛，氣血需得溫才行，得寒則凝。故清熱派認(rèn)為本病為熱毒所致，而溫陽派認(rèn)為本病本質(zhì)為陰寒則凝。

此分歧古已有之，兩類觀點(diǎn)在古籍文獻(xiàn)中均有諸多佐證。如金元時(shí)期朱丹溪《格致余論》曰：“乳子之母，不知調(diào)養(yǎng)，忿怒所逆，郁悶所遏，厚味所致……而汁不得出，陰陽之血沸騰，故熱甚而化為膿血”；清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》云：“外吹者，由母肝、胃氣濁，更兼子吮乳熟睡……與熱凝結(jié)腫痛，令人寒熱往來，煩躁口渴”“此肝、胃濕熱凝結(jié)而成乳毒也”[6]。這些觀點(diǎn)均支持乳癰的產(chǎn)生由熱毒所致。而亦有文獻(xiàn)主張乳癰為陰寒所致，如清代高秉鈞在《瘍科心得集·辨乳癰乳疽論》中云：“況乳本血化，不能漏泄，遂結(jié)實(shí)腫，乳性清寒，又加涼藥，則腫硬者難潰膿，潰膿者難收口矣[7]?！逼湔J(rèn)為寒凝毒滯是重要的病理機(jī)制?，F(xiàn)代臨床上傳承此二類觀點(diǎn)者均不乏其人，如燕京外科流派名家趙炳南、王玉章教授認(rèn)為乳癰屬熱毒壅盛，在《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》中詳細(xì)記載了趙老治療乳癰重癥“急性乳腺膿腫合并中毒性休克”病案，趙老從毒熱外侵，正虛邪實(shí)進(jìn)行辨治而收功[8]。王玉章認(rèn)為，肝郁氣滯、陽明內(nèi)熱為乳癰之內(nèi)因，火毒內(nèi)侵為本病之外因，二者合而發(fā)病[9]。這一觀點(diǎn)也載入多版中醫(yī)外科學(xué)教材[10-11]。溫通派認(rèn)為乳癰病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、表陽里陰，正氣內(nèi)虛、陽虛寒凝是根本[12，13]。

2 辨證論治

根據(jù)對(duì)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的不同，清熱派和溫通派在治療主張上亦不相同。清熱派根據(jù)熱毒壅盛的病機(jī)特點(diǎn)，提倡清熱解毒治療，以抑熱毒之勢(shì)；而溫通派根據(jù)女性生理特點(diǎn)，認(rèn)為“產(chǎn)前宜涼、產(chǎn)后宜溫”，采用溫陽散結(jié)、通乳消腫的方法治療本病。

郁積是最常見的原因。初產(chǎn)婦乳頭破碎，或乳頭畸形、凹陷，影響充分哺乳；或哺乳方法不當(dāng)，或乳汁多而少飲，或斷乳不當(dāng)，均可導(dǎo)致乳汁郁積，乳絡(luò)阻塞結(jié)塊，郁久化熱釀膿而成癰腫。產(chǎn)婦若情志不暢，肝氣郁結(jié)，失于疏泄；或產(chǎn)后飲食不節(jié)，脾胃運(yùn)化失司，陽明胃熱壅滯，均可使乳絡(luò)閉阻不暢，郁而化熱，形成乳癰。產(chǎn)婦若體虛汗出，或露胸哺乳外感風(fēng)邪，或嬰兒含乳而睡，口中熱毒之氣侵入乳孔，均可使乳絡(luò)郁滯不通，化熱成癰。

2.1 清熱法清熱法使用者眾，是臨床上針對(duì)乳癰使用最廣泛的治則治法。其中又以疏肝清熱法最為常用。李逸梅等[14]檢索中醫(yī)內(nèi)治法治療哺乳期乳腺炎初期文章，發(fā)現(xiàn)疏肝清熱解毒法貫穿治療始終。古籍中針對(duì)疏肝清熱用藥也有一些具體的指導(dǎo)，如《格致余論》曰：“治法，疏厥陰之滯，以青皮；清陽明之熱，以石膏；行污濁之血，以生甘草之節(jié)；消腫導(dǎo)毒，以瓜蔞仁……其效尤捷”[15]。

從現(xiàn)代文獻(xiàn)報(bào)道來看，瓜蔞牛蒡湯為較常用清熱治則經(jīng)典方。裴曉華[16]應(yīng)用《醫(yī)宗金鑒》瓜蔞牛蒡湯加減治療哺乳期乳腺炎患者，方中除金銀花、連翹、牛蒡子、生梔子、天花粉清熱消腫外，亦輔以柴胡、瓜蔞仁、青皮等疏肝寬胸理氣、疏通乳絡(luò)。臨床內(nèi)外合治也很常見，陸宇云等[17]將120例初期哺乳期急性乳腺炎患者隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組采用瓜蔞牛蒡湯內(nèi)服配合雙柏油膏外敷，對(duì)照組給予抗生素靜點(diǎn)及硫酸鎂外敷，結(jié)果顯示中醫(yī)治療組回乳率明顯低于對(duì)照組，顯示了清熱法的治療效果。文獻(xiàn)中亦不乏關(guān)于中醫(yī)清熱治則的實(shí)驗(yàn)研究，陶穎娜等[18]治療哺乳期急性乳腺炎，在瓜蔞牛蒡湯的基礎(chǔ)上酌加清熱通乳散結(jié)之品形成乳癰方，結(jié)果表明乳癰方除緩解乳腺炎的各項(xiàng)體征外，還可明顯減少乳汁中的致病菌且增加益生菌雙歧桿菌的數(shù)量，從而起到調(diào)節(jié)乳腺菌群的作用。蔡國(guó)英等[19]認(rèn)為，乳癰初期患者發(fā)熱惡寒甚或高熱反復(fù)、頭身疼痛、六脈浮，皆為邪在表之征象，結(jié)合劉河間提出的辛涼解表法治熱病的法則，通過解表清熱，疏通表邪，使毒邪從表而解，邪有出路而消癰敗毒。

2.2 溫通法和清熱法相對(duì)應(yīng)，溫通法治療乳癰亦不斷有文獻(xiàn)報(bào)道，其中使用較多的方劑為補(bǔ)陽虛、充營(yíng)血，使寒凝痰滯得解，腫塊得以消散的陽和湯。陳云等[20]采用溫經(jīng)通絡(luò)、散寒化瘀的方法治療乳癰初期患者，以陽和湯為基礎(chǔ)方治療，結(jié)果顯示，陽和湯對(duì)乳癰臨床癥狀、體征積分等具有較好改善。羅艷等[21]采用陽和湯為基礎(chǔ)方溫通治療，加用通絡(luò)之品，將乳癰初期患者隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組予陽和湯治療，對(duì)照組給予抗生素治療，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組，陽和湯可有效降低患者血漿C反應(yīng)蛋白、血沉、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，具有抗炎作用。趙虹等[22]將金黃色葡萄球菌注入小鼠腹腔導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)性細(xì)菌性炎癥，應(yīng)用陽和湯治療，證明陽和湯有效降低了實(shí)驗(yàn)性感染小鼠的體溫和中性粒細(xì)胞百分比和二甲苯導(dǎo)致的小鼠耳廓腫脹程度，提示陽和湯有抗炎抗腫脹作用，為陽和湯治療哺乳期乳腺炎提供了支持。

3 分歧與共鳴

可見，不論從文獻(xiàn)研究、臨床試驗(yàn)還是機(jī)理探討方面，清熱法和溫通法均具有較完善理論基礎(chǔ)、臨床療效及實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證數(shù)據(jù)。雖然清熱法在古籍文獻(xiàn)、現(xiàn)代臨床應(yīng)用、實(shí)驗(yàn)研究上的數(shù)量上都遠(yuǎn)高于溫通法，但溫通法亦形成了獨(dú)特體系。二者在乳癰治療中療效確切，解決了抗生素耐藥和對(duì)嬰兒的影響，不影響正常哺乳，優(yōu)勢(shì)獨(dú)特。兩種學(xué)說看似截然相反，存在分歧，卻在臨床上均能奏效。蔡李芬等[23]對(duì)77例哺乳期乳腺炎患者的中醫(yī)體質(zhì)類型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)患者濕熱質(zhì)占比最高，為39.47%；陽虛質(zhì)亦有一定比例，占比22.37%。急性乳腺炎人群體質(zhì)占比最高的為濕熱質(zhì)，這和傳統(tǒng)認(rèn)知的乳癰多為熱邪侵襲，應(yīng)從清熱法進(jìn)行論治吻合；但鑒于產(chǎn)后氣血虛弱的體質(zhì)，陽虛質(zhì)也占有一定比例，此類患者雖外有紅腫，但素體本虛，符合“表陽里陰證”，此時(shí)用藥宜溫。清熱還是溫通應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)決定，也就是遵循中醫(yī)辨證論治的治療準(zhǔn)則。

關(guān)于哺乳期乳腺炎治療立法清熱還是溫陽，一些中醫(yī)外科名家也給出答案。滬上外科名家唐漢鈞[24]認(rèn)為，乳癰初期雖為實(shí)熱之證，應(yīng)清熱解毒，但不能妄用寒涼之品，一方面由于過用寒涼之品會(huì)使乳房結(jié)塊“欲消不消，欲膿不膿”，繼而形成僵塊，難以消散；另一方面苦寒易敗胃；再一方面，寒涼藥會(huì)導(dǎo)致惡露淋漓不凈。因此臨證多選用金銀花、黃芩、蒲公英等甘涼清熱或苦寒較輕之藥，并適當(dāng)加入鹿角片等溫通散結(jié)之品，蓋因氣血得寒則凝，得溫則行也?？梢娀疾溉槠谌橄傺渍卟⒎菃我惑w質(zhì)，既有陽熱質(zhì)也有陽虛質(zhì)；疾病發(fā)展中證候也并非一成不變，而是動(dòng)態(tài)演化。如初期為實(shí)熱證，但過用寒涼則會(huì)轉(zhuǎn)化為半陰半陽證甚或陰證。故很難以某一種治則治法統(tǒng)領(lǐng)所有治療。這也是清熱法和溫陽法均可大行其道之因，只要抓住核心病機(jī)給予治療，即可奏效，病機(jī)因人因時(shí)而異，治療原則自然也會(huì)出現(xiàn)變化，卻殊途同歸。

文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，無論是采用清熱法還是溫通法的治療策略，整體的治療法則雖已確定，然多數(shù)醫(yī)家治療中并非執(zhí)泥不變，而是根據(jù)病情的變化做出相應(yīng)的調(diào)整，圍繞病機(jī)辨證論治，這也充分體現(xiàn)了中醫(yī)治療的精髓。