骨盆旋移綜合征*

王小峰，劉佩軍，杜 銳，熊道海△，帕麗達·買買提

（1.新疆醫(yī)科大學第五臨床醫(yī)學院，新疆烏魯木齊 830000；2.湖北文理學院附屬醫(yī)院，湖北襄陽 441000；3.湖北襄陽正康中醫(yī)醫(yī)院，湖北襄陽 441000；4.新疆醫(yī)科大學護理學院，新疆烏魯木齊 830000）

骨盆由骶骨、髂骨、坐骨和恥骨共同構(gòu)成一個堅固的整體，形成軀干的基石，骶髂關節(jié)周圍有強健的韌帶維持，急慢性損傷時沖擊破壞其“穩(wěn)定”性，骨盆移位并出現(xiàn)相應力學改變和一系列臨床癥狀，稱之為“骨盆旋移綜合征”[5]。骨盆旋移綜合征常見癥狀為腰骶部疼痛，其導致腰痛的發(fā)病率被低估[1-2]，據(jù)統(tǒng)計，60%-80%的人會遭受腰痛的困擾，Alexander M.等研究發(fā)現(xiàn)，高達30%的下腰痛繼發(fā)于骶髂關節(jié)[3]，約30%腰痛與尾骨脫位相關[4]。骨盆是人體中軸的基座，當遭受損害時，骶髂關節(jié)周圍肌肉、韌帶受到牽拉，超出正?；顒臃秶梭w承重力線偏移，應力失衡，出現(xiàn)腰椎側(cè)曲，機體代償性出現(xiàn)頸、胸椎改變，最終導致脊柱相關性疾病[6]。近幾年骨盆旋移綜合征的文獻增多，但存在命名混亂、診治標準不統(tǒng)一的困惑，通過對骨盆旋移綜合征的病因、發(fā)病機制及診治情況進行歸納總結(jié)，為同仁提供參考。

1 骨盆旋移綜合征名稱的由來

查閱資料，“骨盆旋移綜合征”系指骨盆旋移后引發(fā)的一系列綜合臨床體征，骨盆旋移包括骶髂關節(jié)紊亂、腰骶關節(jié)錯位、恥骨聯(lián)合錯位、尾骨脫位等，故曾稱之為“骶髂關節(jié)錯位、半脫位、骶髂關節(jié)紊亂、骶髂關節(jié)嵌頓癥”等。有學者認為以上幾種病變相互影響，臨床上很難截然區(qū)分，“骨盆旋移綜合征”更好體現(xiàn)骨盆諸關節(jié)病變的關聯(lián)性、復雜性，故稱呼“骨盆旋移綜合征”更為貼切[7]。外文以“Sacroiliac joint dysfunction、pelvic rotation”提法多見。

以“骨盆旋移綜合征，骶髂關節(jié)錯位，骶髂關節(jié)錯縫，骶髂關節(jié)紊亂，Sacroiliac joint dysfunction，rehabilitation”為檢索詞，檢索2015年1月至2021年2月在“中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed”中相關文獻。納入標準：①文題或摘要中涉及以上檢索詞，②文獻為臨床觀察研究、基礎研究、基礎理論、綜述及名醫(yī)經(jīng)驗；排除標準：①非醫(yī)學類文獻，②科普、專利、學術交流類文獻。獲得588篇分析后發(fā)現(xiàn)：以“骶髂關節(jié)紊亂”稱呼文章居多，共計205篇，占全文比35.1%；“骶髂關節(jié)錯位”提名129篇，占比22.08%；“骶髂關節(jié)半脫位”命名100篇，占比17.12%；以“骶髂關節(jié)錯縫”稱謂的99篇，占比16.95%；以“骨盆旋移綜合征”命名49篇，占比8.39%；“骶髂關節(jié)滑膜嵌頓”命名僅6篇，占比1.02%。

2 骨盆旋移綜合征的病因、發(fā)病機制

2.1 骨盆旋移綜合征的病因 導致骨盆旋移綜合征的病因很多，常見原因歸納如下[5]：①下肢受傷。下肢受傷后活動受限，軀體扭向轉(zhuǎn)動或機體為了躲避患處疼痛，肌肉收縮痙攣，骨盆歪斜，出現(xiàn)相應力學改變和臨床癥狀，出現(xiàn)雙下肢不等長、走路姿勢不正等體征；②胸腰段脊柱側(cè)彎、畸形。脊柱序列異常先鄰顱頸椎向后滑脫、胸椎后凸，如若無效，則進行骨盆移位調(diào)節(jié)；③內(nèi)分泌失調(diào)。孕婦雌孕激素分泌紊亂、分娩時胎兒擠壓產(chǎn)道，可導致骨盆韌帶松弛、骶髂關節(jié)不穩(wěn)，產(chǎn)后若未能恢復，易引發(fā)骨盆移位；④退行性改變。隨著年齡增加，中老年肌肉彈性下降、韌帶松弛、骶髂關節(jié)退行性改變，導致肌肉協(xié)調(diào)能力下降，關節(jié)松弛、骨盆結(jié)構(gòu)移位；⑤其他。肥胖導致身體負荷過重，骨盆受力不均，肌肉萎縮，可導致骨盆移位。

骨盆旋移綜合征主要病理是：骶髂、腰骶關節(jié)、恥骨聯(lián)合處“骨錯縫”，損害關節(jié)周圍軟組織，出現(xiàn)臨床癥狀。骨盆系連接脊柱和下肢的鉸鏈，在直立行走、矢狀面穩(wěn)定中起著至關重要的作用。當脊柱失衡時，骨盆通過適當?shù)恼{(diào)整（如后傾）形成代償，靈活的腰椎對髖關節(jié)起保護作用；僵硬的腰椎（退變或融合）對髖關節(jié)活動度有較高的要求，否則會增加全髖關節(jié)置換的風險[8]。在髖關節(jié)置換手術中，應首先確定骨盆在正常的位置，然后再調(diào)整髖臼位置。脊柱錯位代償機制為：靠近顱骨節(jié)段頸椎向后滑脫、胸椎后凸，如果無效，骨盆后傾、髖部伸展，如果這些機制仍不能代償，膝蓋和腳踝彎曲，最后是軀干重心移位。這些機制最終目的是使軀干后移，頭保持在骨盆上方，維持人體整體平衡。骨盆旋移綜合征臨床發(fā)病基礎主要為引起腰部疼痛和功能性長短腿機制。

2.2 疼痛誘發(fā)機制 腰痛的病因是多因素的，包括機械壓迫、組織釋放內(nèi)源性化學物質(zhì)刺激、解剖變異等。在外力等致病因素作用下，骶髂骨耳狀面及周圍的肌肉韌帶受到牽拉損傷，韌帶松弛，骶髂關節(jié)出現(xiàn)“骨錯縫”。骶髂關節(jié)、骨盆周圍的肌群限制骶髂關節(jié)的運動，使骨盆保持穩(wěn)定，另一方面限制骨盆在一定范圍內(nèi)活動。這些包裹的肌肉韌帶是產(chǎn)生臨床表現(xiàn)的始作俑者，腰部運動時，胸腰筋膜纖維聚集成束，若腰部姿勢或骨盆位置長期不正，將導致筋膜增厚、軟組織受壓，穿行于橫突間隙內(nèi)的神經(jīng)血管受到擠壓，從而產(chǎn)生疼痛、肢體麻木等癥狀，也即中醫(yī)所稱的“不通則痛”。國際疼痛協(xié)會指出10%～27%的腰痛由骶髂關節(jié)病變引起[9]。

2.3 功能性長短腿的誘發(fā)機制 骨盆－膝－踝關節(jié)鏈軸聯(lián)動機制在功能性長短腿的誘發(fā)中起關鍵作用。鏈軸聯(lián)動機制：骨盆后傾→髖關節(jié)內(nèi)旋內(nèi)收→股骨內(nèi)旋→脛骨內(nèi)旋（表現(xiàn)膝外翻）→跟骨外翻、足過度旋前（同側(cè)下肢功能性短腿）；反之，出現(xiàn)功能性長腿。具體形成過程如下[10]：①骨盆后傾、髖關節(jié)內(nèi)收，導致膝關節(jié)外翻。人體正常站立時，股骨頭、膝、踝處于一條直線上，即下肢力學軸線。當骨盆出現(xiàn)傾斜或移位時，髂骨、骶骨向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，鏈軸聯(lián)動作用下，髖關節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋，股骨遠端偏向內(nèi)側(cè)，下肢力學軸線偏移向內(nèi)，膝關節(jié)位于下肢中立位力線的內(nèi)側(cè)（膝外翻）；②膝關節(jié)外翻導致跟骨外翻。生理情況下，下肢中立位力線與下肢力學軸線一致。膝外翻時，膝關節(jié)位于下肢中立位力線內(nèi)側(cè)，為維持人體平衡，踝關節(jié)出現(xiàn)相應代償改變，引發(fā)脛骨內(nèi)旋、跟骨外翻（踝外翻）；③跟骨外翻導致前足過度旋前。跟骨外翻，距下、距舟關節(jié)偏離中立位，足弓降低，中跗關節(jié)不穩(wěn)定，前足圍繞距骨發(fā)生背屈、向外移位，形成足外翻、足過度旋前。

3 骨盆旋移綜合征的診斷及臨床表現(xiàn)

骨盆旋移綜合征的診斷，中國學者多以《中醫(yī)整脊常見病診療指南》為標準：①病史：有腰骶部外傷史或孕產(chǎn)史；②腰骶部疼痛，改變體位時疼痛加重；③腰部活動受限，行走姿勢異常（歪臀跛行）；④查體：骶髂處腫脹、壓痛（+），髂后下棘內(nèi)側(cè)壓痛、叩擊痛（+），可觸及痛性結(jié)節(jié)；⑤雙下肢不等長，短腿側(cè)足異常旋前；⑥骨盆兩側(cè)骨性結(jié)構(gòu)不對稱：兩側(cè)髂前、髂后上棘、髂嵴高度不一致；⑦骨盆分離擠壓試驗、“4”字征試驗（+）；⑧X線檢查：脊柱側(cè)彎，骶髂間隙增寬，兩側(cè)髖骨不等寬，髂嵴不等高，閉孔不對稱[11]。中醫(yī)診斷以陰陽失衡為判斷指癥，如高低肩、大小眼、長短腿、陰陽腳等。近代，隨著影像技術的發(fā)展，體征與骨盆平片結(jié)合使確診率大大提高。龍層花[12]提出“三步定位”法（神經(jīng)定位、檢診定位、X線定位）診斷骨盆旋移。根據(jù)骨盆入射角(PI)度數(shù)對骨盆傾斜進行評估，根據(jù)PI度數(shù)不同，將骨盆分為4類[9]。

骨盆旋移綜合征主要病變類型是骶髂關節(jié)錯位，臨床癥狀以“腰腿痛、肢體麻木”多見，體征表現(xiàn)為長短腿、足過度旋前等。若未及時治療，可損害運動功能（膝踝關節(jié)受限、肌肉無力、跛行），嚴重者擠壓刺激交感神經(jīng)，出現(xiàn)尿急尿頻、下腹痛、便秘等癥狀[13]。骨盆旋移綜合征是脊柱相關疾病的病理基礎，與多系統(tǒng)疾病相關，其中包括[14]：婦科系統(tǒng)疾患（痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位、經(jīng)期紊亂），泌尿系統(tǒng)疾患（尿頻、前列腺增生），免疫系統(tǒng)疾?。愶L濕性關節(jié)炎、紅斑狼瘡），呼吸系統(tǒng)疾?。人浴⑾?，心血管疾?。ㄐ穆刹积R、高血壓），五官科疾?。犛X障礙、美尼爾綜合征），消化系統(tǒng)疾病（胃腸功能紊亂、潰瘍?。?，腦脊液循環(huán)的影響（頭痛、頭暈）等。

4 骨盆旋移綜合征的治療

骨盆旋移綜合征的治療應標本兼治，消除疼痛是對癥治療，骨盆中立位恢復和肌肉功能訓練是對因治療。復位與肌肉功能訓練體現(xiàn)“結(jié)構(gòu)決定功能，功能影響結(jié)構(gòu)”的相互關系。急性期，排除骨折脫位，采用消腫、解痙、鎮(zhèn)痛、磁療、針灸等療法，急性期后手法復位治療。常用治療措施如下：

4.1手法治療 手法治療包括推拿與整復[15]。運用手法治療，使錯位的關節(jié)得以復位，穿行于痙攣、高張力肌肉下的血管壓力下降，血流順暢，加快損傷肌肉組織修復，緩解肌肉痙攣，以達到筋柔骨正。骨盆的穩(wěn)定依賴靜力性穩(wěn)定系統(tǒng)和動力性穩(wěn)定系統(tǒng)。推拿治療可以調(diào)整骨錯縫，恢復骨盆的靜力穩(wěn)定系統(tǒng)；同時松解骨盆周圍肌肉，改善肌肉組織力學特性，恢復骨盆的動力性穩(wěn)定。推拿手法常采用：①點按法：俯臥位，在患側(cè)骶髂關節(jié)處、八髂穴、腰眼、環(huán)跳穴、秩邊穴、委中穴等處，用拇指點按，時間每穴約為1min，此法可理經(jīng)通絡，接觸局部肌肉組織的痙攣。②攘法：俯臥位，在兩側(cè)骶棘肌、患側(cè)骶髂關節(jié)及臀部處用滾法治療，以透熱為度，時間約5min。⑧彈撥法：俯臥位，在兩側(cè)骶棘肌、患側(cè)骶髂關節(jié)、環(huán)跳穴、臀大肌等處用彈撥法治療，以解除局部肌肉的痙攣。④揉法：俯臥位，在兩側(cè)骶棘肌、患側(cè)骶髂關節(jié)及臀部肌肉處用揉法治療，以放松局部肌群，緩解疼痛。楊躍忠等采取“推拿+改良斜扳法”治療骨盆旋移總有效率96.7%[16]；陳廣輝等[17]“推拿+核心肌群功能訓練”有效率96.7%。

整脊療法，有幾千年的歷史，流派眾多，大體上分為八大流派，最有影響的是中式整脊(中醫(yī)整脊)和美式整脊(脊骨神經(jīng)醫(yī)學)。中醫(yī)整脊是運用中醫(yī)思想對脊柱病癥進行辯證論治和整體調(diào)整的一種矯正和調(diào)理方法。除運用手法矯正脫位，還采用多種方法(如推拿、針灸、針刀、艾灸、拔罐、中藥外敷及內(nèi)服等)進行綜合調(diào)理。美式整脊:SrFerdMitcbell系第一位提出“腰－盆－髖共軛系統(tǒng)學說”的整脊專家，該學說奠定了歐美整脊治療的理論基礎。Daniel DavidPalmer于1895年創(chuàng)立脊椎矯正學。它以脊柱解剖學、X線學、生物力學為基礎的，形成了一套矯正手法的獨立學科，近代誕生了以勞根、岡斯坦德、傅亞倫為代表的學術流派。勞根主要是運用手法對脊椎進行調(diào)理和矯正；岡斯坦德則是應用影像學(岡斯坦德X線分析方法)和生物力學及手法對脊椎進行科學的分析和矯正；傅亞倫是通過長短腳的比較并運用整脊槍激活整復(AMCT)。中式整脊根據(jù)錯位類型進行整復，前錯位采用“屈髖屈膝法”，后錯位采用“后伸扳法”[18]。楊躍忠等[16]認為采取“改良斜扳法”具有著力點精準，用力輕巧等優(yōu)點；姜洪凱[19]臨床中運用“單髖過伸、屈髖屈膝”復位法療效顯著。王乃針等[20]研究中發(fā)現(xiàn)“美式整脊療法”能迅速糾正關節(jié)紊亂，緩解疼痛；不同手法孰好孰壞目前尚無定論，臨床運用應以“安全”為前提，進而提高療效。

4.2 針刺治療 針灸對骨盆旋移綜合征有肯定的療效，《黃帝內(nèi)經(jīng).靈樞集注》中記載“氣血堵塞，不通則痛”，通過針刺，促進局部微循環(huán)的改善，減少炎性介質(zhì)的滲出，從而緩解或消除癥狀[21]。李文濤等[22]研究中采用針刺治療有效率81.08%；蔡少萍[23]在針刺基礎上加用灸法，增加溫通的功效，能快速緩解疼痛；周帥等[24]運用芒針透刺，以增強針感，使其骨正筋柔，取得滿意效果。現(xiàn)代針具（小針刀、刃針）使用 小針刀、刃針近幾年國內(nèi)發(fā)展迅速，應用廣泛，它以中醫(yī)理論為基礎，結(jié)合西醫(yī)生物力學、筋膜學、組織損傷學等形成獨特的治療體系。骨盆旋移常因關節(jié)微錯位形成高應力，軟組織損害，導致“血脈不通”、局部微循環(huán)障礙。刃針或小針刀在組織攣縮點進行切割，減輕壓力，松解粘連，利于關節(jié)復位，同時還具有針刺的通經(jīng)活絡作用。朱懷宇等[25]采取小針刀對骨盆旋移綜合征進行治療，總有效率81.67%；陳磊等[26]刃針結(jié)合“抻筋整脊術”有效率100.0%。

4.3 物理治療 物理治療系運用物理方法作用與人體，達到治療的目的，包括聲療、光療、水療、電療（低頻、中頻、高頻）、熱療等。常用方法：TDP熱療、中頻脈沖、微波、超短波、中藥熱敷、拔罐等。局部熱療可緩解疼痛、減輕關節(jié)炎進展；中藥滲透，能夠抑制結(jié)締組織增生，降低微血管通透性、減少炎性滲出和其他有毒物質(zhì)的釋放，達到止痛、鎮(zhèn)痛目的。李紅[27]使用熱敷+電療醫(yī)治骨盆旋移，2周后有效率70%。近年來沖擊波及脈沖射頻技術得到迅速發(fā)展，沖擊波利用特有的治療模式及探頭，改善激痛點區(qū)域功能障礙，刺激肌群，分解積存的代謝產(chǎn)物，阻斷疼痛向心性傳導；脈沖射頻使用短時、間斷的射頻，控制電極溫度在42°以下治療緩解疼痛的方法。Moon等[29]臨床中使用體外沖擊波療法[28]、Boudier-Revéret Mathieu等使用脈沖射頻治療，療效顯著。Chappell Mary Elizabeth等[30-35]進行去神經(jīng)射頻消融術，取得滿意效果；Tinnirello Andre等[36]研究后得出：射頻去神經(jīng)治療可減少阿片類止痛藥物用量。物理治療對人體無創(chuàng)，易被患者接受，但療效有一定的局限性，臨床上多與其他療法結(jié)合使用。

4.4 功能訓練及器具 骶髂關節(jié)周圍有數(shù)條韌帶環(huán)繞，有對抗橫向旋轉(zhuǎn)力量的髂關節(jié)前后韌帶、骨間韌帶、髂腰韌帶和骶棘韌帶，對抗橫向垂直力的骶結(jié)節(jié)韌帶。其他肌群還有：背闊肌、豎脊肌、腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腰方肌、髂腰肌、闊筋膜張肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌和梨狀等。研究證實盆底肌肉功能鍛煉可有效控制陰道殘端脫垂及漏尿的發(fā)生。骨盆穩(wěn)定性訓練主要包含：①橋式訓練 仰臥位，屈膝屈髖，雙足分開與肩同寬，小腿與床面垂直，臀部緩慢抬起，大腿與軀干保持同一水平，維持3～5秒后放下。②平衡軟墊站立訓練在平衡軟墊上保持站立姿勢，維持人體站立平衡；③單腿蹲立 單條腿蹲下，另一條腿懸空，然后站起，④跪位平衡訓練 跪在平衡球上，保持身體平衡；⑤屈髖屈膝擺動訓練 仰臥位，雙下肢抬起，軀干和大腿、大腿和小腿之間呈90°角，左右晃動腿部，努力保持身體動態(tài)平衡；⑥骨盆抗阻訓練 站立位，治療師雙手固定骨盆，囑患者進行骨盆前后左右移動，治療師給予相反方向的阻力。上述項目每天1次，每周7天，4周為一療程。通過肌肉功能訓練，增強腰盆部肌肉力量，如腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、臀大肌、梨狀肌、股二頭肌等，提高骨盆動穩(wěn)定性，松解緊張的肌肉張力，恢復人體運動力線。核心肌群功能訓練可提高遠期療效、防止復發(fā)，已得到臨床的重視和應用。朱懷宇等[25]運用“燕青門整復手法”配合功能訓練、游菲等[37]用“美式整療法”聯(lián)合骨盆穩(wěn)定性訓練、陳廣輝等[17]采用“推拿聯(lián)合核心肌群功能訓練”治療骨盆旋移，療效均明顯優(yōu)于單用手法干預的對照組。部分患者先天或繼發(fā)性足部異常，矯形足墊可矯正足部結(jié)構(gòu)，改善下肢生物力學平衡，促進骨盆復位及緩解癥狀[38]。

4.5 藥物注射及手術 在造影劑和X線透視引導下骶髂關節(jié)注射，既可判定疼痛來源，又可減輕疼痛。臨床證實：骶髂關節(jié)類固醇注射可延長疼痛緩解時間，苯酚注射也有較好療效[39-40]，故局部藥物注射成為治療骨盆旋移的方法之一。對于骶髂關節(jié)疼痛患者，首選保守治療，當保守治療無效時，可考慮介入或手術治療。Martin Christopher T等對施行“骶髂關節(jié)融合術”的文獻進行統(tǒng)計分析后得出結(jié)論：微創(chuàng)骶髂關節(jié)融合術可顯著改善疼痛評分和殘疾程度[41-42]。

4.6 聯(lián)合療法 骨盆旋移綜合征的治療，不僅要重視癥狀（疼痛）的改善，更要重視整體協(xié)調(diào)性調(diào)節(jié)。骨盆旋移綜合征存在疼痛、關節(jié)錯位、韌帶不協(xié)調(diào)等病理，采用2種或2種以上方法的結(jié)合，比單用一種方式療效更佳。先放松肌肉、緩解炎癥水腫，然后糾正錯位，進行核心肌群功能鍛煉。曾金強[43]推拿結(jié)合微波治療、盧輝[44]采用中藥熏蒸與推拿結(jié)合，總有效率92.9%；孫珂等[45]將傳統(tǒng)針刺和脊柱微調(diào)結(jié)合，3月后遠期療效75%。魏文廣等[46]則將針灸、整脊及功能鍛煉有機結(jié)合，近、遠期均有良好效果（有效率均100%）。

5 骨盆旋移綜合征的展望

脊柱是人體的大梁，骨盆是其堅實的基座，骨盆旋移可引起腰骶痛、長短腿、足外翻及盆腔臟器功能異常，如痛經(jīng)、陰道殘端脫垂及漏尿等，常規(guī)的對癥治療，往往效果不佳，對骨盆旋移綜合征的病因、發(fā)病機制進行了解，才能從根本上解除病痛。整脊治療、肌肉功能鍛煉是維持療效、防止復發(fā)的重要手段，醫(yī)療診治+功能性鍛煉相結(jié)合是提高全民衛(wèi)生健康的重要舉措。隨著人民生活水平的提高，骨盆旋移綜合征就診數(shù)較前增多，但仍存在數(shù)據(jù)支持不夠，影響骨盆旋移綜合征的診治水平；腦脊液流變學與脊柱相關疾病的關系研究，是將來骨盆旋移綜合征探討的一個方向。