丁麗仙“高齡備孕婦女月經(jīng)過少應(yīng)重脾腎論治并疏肝”學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)探析*

洪丹，丁麗仙，段周蓓，徐子秋，苗

1 貴州中醫(yī)藥大學(xué) 貴州貴陽 550001

2 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 貴州貴陽 550000

目前通常將35歲以上的婦女定義為生育高齡婦女[1]。高齡備孕婦女隨著年齡增長(zhǎng)，卵巢儲(chǔ)備功能也隨之下降，月經(jīng)量亦逐漸減少[2-3]，卵巢儲(chǔ)備功能下降可導(dǎo)致月經(jīng)后期、經(jīng)量減少等表現(xiàn)，甚至導(dǎo)致卵巢早衰、生育能力喪失[4-5]。在對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的調(diào)查顯示[6]：“月經(jīng)過少”占16.67%，“不孕癥”占25.93%，二者占全部病例的42.6%。統(tǒng)計(jì)表明[7]，年齡在35歲以上的女性，一年內(nèi)受孕率約為75%，40歲后下降為35歲的50%。月經(jīng)過少可作為高齡婦女不孕治療過程中的一個(gè)重要的因素，影響助孕治療最終的妊娠結(jié)局，指導(dǎo)高齡備孕女性受孕，減少不良妊娠結(jié)局，讓高齡婦女獲得良好的妊娠率是目前生殖醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)問題之一，所以對(duì)高齡備孕婦女月經(jīng)過少的治療研究具有很高的臨床價(jià)值。

丁麗仙教授為丁氏婦科流派第十代傳人，全國(guó)名中醫(yī)，著名中醫(yī)婦科專家，根據(jù)從事臨床教學(xué)工作40余年的豐富經(jīng)驗(yàn)，提出“高齡備孕婦女月經(jīng)過少應(yīng)重脾腎論治并疏肝”的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以下對(duì)導(dǎo)師此學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探討，介紹其經(jīng)驗(yàn)方并附典型醫(yī)案分享。

1 脾與高齡備孕婦女月經(jīng)過少的關(guān)系

《靈樞·決氣篇》所記載：“中焦受氣取汁，變化而赤是為血。”《女科經(jīng)要》[8]記載“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生。”且“沖為血海，束于陽明”，即陽明脈與沖脈交會(huì)，脾胃健運(yùn)，沖脈得脾胃之水谷精微濡養(yǎng)，精血充盛，血海滿盈，溢于胞宮，月事以時(shí)下。隋代巢元方在《諸病源候論》中首次提出月經(jīng)病須重視調(diào)脾胃的觀點(diǎn)[9]“月事不來，病本于胃……胃氣虛，不能分別水谷，使津液不生，血?dú)獠怀晒室??！闭f明脾胃旺盛，氣血滿盈，經(jīng)血調(diào)和，胎孕始成?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈酚涊d：“……五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)??！泵鞔鷱埦霸涝啤芭疄殛庴w，不足于陽，故其衰也，自陽明始”，即五七之時(shí)，陽明脈衰，脾胃功能開始減退，氣血生化乏源，血海不能滿盈，沖任失調(diào)，月經(jīng)量少，導(dǎo)致生育力下降。武叔卿曰：“……婦人經(jīng)血不調(diào)，必審脾氣化生之源，而健脾為調(diào)經(jīng)之要也[10]?！敝煺鸷嘌裕骸皨D人無子者，多由血少不能攝精，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎?！闭f明高齡婦女脾胃虛弱，氣血不足，經(jīng)血量少，難以成胎。

2 腎與高齡備孕婦女月經(jīng)過少的關(guān)系

《素問·上古天真論篇》記載：“二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……”《素問·奇病論》曰：“胞絡(luò)者，系于腎?！薄陡登嘀髋啤酚涊d：“經(jīng)水出諸腎?！庇州d：“婦人受孕本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精?！?《女科經(jīng)綸》[11]曰：“天癸者，陰精也。腎屬水，癸亦屬水，由先天之氣蓄極而生，故謂陰精為天癸.”腎藏精，主生殖及發(fā)育，腎氣充足，沖任調(diào)和，陰陽平衡，是月經(jīng)正常來潮和孕育胞胎的前提基礎(chǔ)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈酚涊d：“……六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白，七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！薄妒?jì)總錄》云：“女子無子，由于沖任不足，腎氣虛弱故也。”《醫(yī)學(xué)正傳》云：“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸?！闭f明腎精的旺盛與否決定了月經(jīng)的至竭，腎水充盛，天癸至，經(jīng)血正常，可攝精成孕，腎水匱乏，沖任失調(diào)，經(jīng)血乏源而月經(jīng)量少，難以受孕。腎陽虛衰，命門火衰，則溫化無力，胞宮失溫，無以行血通脈，影響卵泡正常發(fā)育[12]。研究表明[13]，腎之陰陽虧損，影響“腎氣-天癸-沖任-胞宮”生殖軸的調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良，從而影響月經(jīng)及生殖功能。

3 脾腎兩虛與高齡備孕婦女月經(jīng)過少的關(guān)系

《傅青主女科》記載：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生……補(bǔ)先后二天之脾與腎，正所以固胞胎之氣與血?！逼⒛I乃互助互促的關(guān)系，脾腎相互協(xié)調(diào)，天癸充盛，沖任血海滿盈，月經(jīng)正常，孕育乃成。正所謂[14]“脾胃健而生精自易，補(bǔ)脾胃之氣與血，正所以補(bǔ)腎之精與水也?！蹦I為元?dú)庵I精不足可致脾氣虛，影響脾之運(yùn)化使氣血生化無源，月經(jīng)量少，胎孕難成[13]。高齡婦女，正值“陽明、三陽脈津氣不足”之時(shí)，后天陽明津氣不能很好資助沖脈，引起“太沖脈衰少”。陽明脈多氣多血，女子“陽明脈衰”，又不能滋養(yǎng)先天，腎氣腎精虧虛，天癸衰少，無以充養(yǎng)沖任、血海不能滿盈，月經(jīng)量減少，生殖能力下降直至喪失。

4 肝與高齡備孕婦女月經(jīng)過少的關(guān)系

《素問》云“肝主謀慮”“婦人善懷而多郁?！薄镀諠?jì)方》云：“婦人室女以肝氣為主，肝乃血之府庫，肝既受病，經(jīng)候衍期，或多或少，或閉斷不通”?！秼D科要旨·種子篇》中有：“婦人無子，皆由經(jīng)水不調(diào)者，經(jīng)水所以不調(diào)皆由內(nèi)有七情之傷”之說。且肝經(jīng)循行與沖任督三脈相通，與胞宮密切相連[15]。女子以肝為先天，易郁易怒，肝藏血，主疏泄，司血海，肝氣調(diào)達(dá)，氣血暢通，月經(jīng)正常，肝氣郁結(jié)，沖任阻滯，易致經(jīng)少或經(jīng)閉。高齡婦女陽明脾胃虛弱，氣血化源不足，肝木失養(yǎng)，氣血郁滯，易克脾土，血海不能滿盈而月經(jīng)過少，沖任胞宮失養(yǎng)，難以攝精成孕。《傅青主女科》記載：“肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣。”腎藏精，肝藏血，肝腎同源，腎之陽氣可助肝木生發(fā)，肝之疏泄可配合腎精閉藏，精血相資，經(jīng)血有源，月經(jīng)正常，孕育有望[16]，肝腎不足，沖任虧虛，月經(jīng)量少，孕育難成。

根據(jù)以上論述說明導(dǎo)師提出的“重脾腎并疏肝論治高齡備孕婦女月經(jīng)過少”的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)是可行的。

高齡備孕婦女月經(jīng)過少經(jīng)驗(yàn)方

脾腎兩虛高齡備孕婦女月經(jīng)過少的臨床主要證候表現(xiàn)為：月經(jīng)量少，色淡黯質(zhì)稀，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，四末不溫，神疲乏力，納谷不香，面色萎黃或晦暗，精神郁悶或乳房脹痛，舌淡胖，苔薄，脈沉細(xì)或沉遲。導(dǎo)師常用經(jīng)驗(yàn)方丁氏婦科“五子調(diào)經(jīng)湯”治療本病。此方由黨參、白術(shù)、熟地、菟絲子、枸杞子、女貞子、桑葚子、覆盆子、紫河車、山藥、當(dāng)歸、川芎、香附、阿膠、白芍等藥組成。方中黨參、白術(shù)健脾益氣，養(yǎng)血生津；菟絲子、熟地補(bǔ)腎助陽，滋陰補(bǔ)血，共為君藥以脾腎雙補(bǔ)。枸杞子、女貞子、桑葚子、覆盆子、阿膠珠、紫河車補(bǔ)腎養(yǎng)血，填精益髓，助菟絲子、熟地溫腎生精；山藥健脾益氣，加強(qiáng)黨參、白術(shù)健脾之效，共為臣藥。當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血，香附疏肝理氣助川芎行血活血，亦使全方補(bǔ)而不滯；白芍補(bǔ)血柔肝斂陰，合為佐藥。全方健脾益腎，養(yǎng)血疏肝，調(diào)經(jīng)助孕。若四末不溫加淫羊藿、巴戟天；大便稀溏加焦神曲、益智仁、鹿角霜；乳房脹痛加郁金、川楝子；疲勞加黃芪；失眠多夢(mèng)加棗仁、龍眼肉等。

病案舉隅

張某，女，37歲，因月經(jīng)量少2+年，備孕1+年不孕于2019年12月14日初診?；颊咴?產(chǎn)1，2+年前有2次人流史，術(shù)后月經(jīng)量漸少，周期規(guī)律，經(jīng)期3～4d凈，未予治療。就診時(shí)為經(jīng)期第3天，量少，2～3片護(hù)墊/d，色淡紅質(zhì)稀，伴神疲乏力，食少納呆，腰膝酸軟，畏寒肢冷，經(jīng)前常感乳房脹痛，舌黯胖，苔薄白，脈沉細(xì)無力。末次月經(jīng)前7天查B超示：子宮內(nèi)膜厚約6mm。當(dāng)日查女性激素六項(xiàng)示：FSH：10.32mIU/mL↑，LH：3.7mIU/mL，PRL：402.06uIU/mL，PROG：3.62nmol/L，E2：552.00pmol/L，T：0.62nmol/L。中醫(yī)診斷：①月經(jīng)過少；②不孕癥（脾腎虧虛，肝郁氣滯）。西醫(yī)診斷：①卵巢儲(chǔ)備功能下降；②繼發(fā)性不孕。治以健脾補(bǔ)腎，疏肝養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)種子，予丁氏婦科“五子調(diào)經(jīng)湯”加味。處方：黨參15g，炒白術(shù)15g，熟地15g，菟絲子15g，枸杞子15g，女貞子15g，桑葚子15g，覆盆子15g，紫河車12g，山藥15g，當(dāng)歸12g，川芎12g，香附12g，阿膠（烊化）12g，白芍15g，炒麥芽12g，炒谷芽12g。水煎服，1劑/d，3次/d，每次約200mL，經(jīng)凈3天后開始服用，服至下次月經(jīng)來潮停藥。囑患者規(guī)律作息，調(diào)暢情志，用藥期間安全套避孕。

二診：2020年1月11日。末次月經(jīng)27天來潮，3d凈，量較前增多約1/3，現(xiàn)已凈2天，神疲乏力，食少納呆等較前改善。上方有效，繼服至下次月經(jīng)來潮。

三診：2020年4月11日。末次月經(jīng)25天來潮，4d凈，量較前增多約1/2，余癥狀明顯改善。按上方上法續(xù)服兩個(gè)月經(jīng)周期。囑末次月經(jīng)前5～7天查B超，經(jīng)來2～5天復(fù)查女性激素項(xiàng)。

四診：2020年6月24日。月經(jīng)第4天，經(jīng)量尚可，查女性激素六項(xiàng)示：FSH：8.76mIU/mL，LH：3.57 mIU/mL，PRL：331.11uIU/mL，PROG：1.84nmol/L，E E2：89.88pg/mL，T：0.26ng/mL。在經(jīng)前6天B超提示內(nèi)膜8mm。上方去炒二芽，加淫羊藿15g，續(xù)服1個(gè)月經(jīng)周期，可試孕。

五診：2020年8月29日。停經(jīng)39d，查血HCG 14966mIU/mL，孕酮66.44nmol/L，B超提示宮內(nèi)見一大小約0.9x0.6x1.0cm囊性結(jié)構(gòu)，未見胚芽及胎心。囑患者3日復(fù)查血HCG、PROG，10天后復(fù)查婦科B超。

六診：2020年9月12日。停經(jīng)52d，查B超提示宮內(nèi)活胎（約7周1d，胚胎大小約3.0x1.6x2.5cm），內(nèi)見卵黃囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)，胚芽長(zhǎng)約0.96cm。查血HCG：174805mIU/mL，PROG：74.45nmoL/L。

按：月經(jīng)過少是指月經(jīng)周期正常，月經(jīng)量明顯減少，或行經(jīng)時(shí)間不足2d，甚或點(diǎn)滴即凈者[17]?；颊?7歲高齡，陽明脈衰，脾胃功能逐漸減退，氣血生化乏源，加之2次人流史，導(dǎo)致氣血愈虛，腎精虧少，精血不充，沖任胞宮失養(yǎng)，血海不能滿盈，月經(jīng)量減少，胞宮不能攝精成孕，而久不受孕又致肝氣不舒。就診時(shí)見神疲乏力，食少納呆，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，四末不溫，經(jīng)前常感乳房脹痛，為脾腎兩虛，肝郁氣滯之證。導(dǎo)師運(yùn)用具有補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血，疏肝活血，調(diào)經(jīng)助孕之功的丁氏婦科“五子調(diào)經(jīng)湯”加味治療，以增加經(jīng)量并獲孕。資料表明[18]，子宮內(nèi)膜厚度與月經(jīng)量呈正比，且高齡婦女月經(jīng)量少與卵巢儲(chǔ)備功能下降相關(guān)，高齡備孕婦女的生殖內(nèi)分泌功能改變、卵泡質(zhì)量降低、子宮內(nèi)膜容受性下降導(dǎo)致高育齡婦女生育能力下降[19-20]。根據(jù)治療前后的B超和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果說明丁氏婦科“五子調(diào)經(jīng)湯”可能是通過改善卵巢儲(chǔ)備功能，使FSH下降，增加子宮內(nèi)膜的厚度，從而增加月經(jīng)量，改善子宮內(nèi)膜容受性而達(dá)到受孕。該案例也證明了導(dǎo)師重脾腎并疏肝論治高齡備孕婦女月經(jīng)過少的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)有較好指導(dǎo)臨床應(yīng)用的價(jià)值。