心腎為主論治胚胎反復移植失敗思路*

顧，殷燕云

南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 江蘇南京 210029

隨著現(xiàn)代社會環(huán)境的改變、生活節(jié)奏的加快、生育年齡的推后，不孕癥的發(fā)病率逐年增高。而人類輔助生殖技術(shù)的推廣與應用，給大量不孕癥患者帶來了福音。其中體外受精-胚胎移植技術(shù)（in vitro fertilization and embryo transplantation，IVF-ET）在臨床上被廣泛應用，但總?cè)焉锫手辉?0%～40%，而反復移植失?。╮epeated implantation failure，RIF）是影響總?cè)焉锫实囊粋€重要原因。

目前國內(nèi)外對于反復移植失敗尚無明確及統(tǒng)一的定義，但一般來說RIF是指經(jīng)歷≥ 3 次優(yōu)質(zhì)胚胎移植或多次移植胚胎數(shù)≥ 10 枚仍未獲臨床妊娠[1]。國內(nèi)外把反復移植失敗的原因主要歸咎于胚胎因素和母體因素，對于母體研究重點主要放在免疫、凝血功能異常以及子宮內(nèi)膜容受性上。治療主要是移植前胚胎篩查、激光輔助孵化、改善免疫、改善子宮內(nèi)膜血供、宮腔鏡檢查等對癥處理，治療模式相對固定，且治療過程中明顯的不良反應以及高昂的治療費用也讓患者的接受程度有限。中醫(yī)藥治療不孕癥歷史悠久，經(jīng)驗豐富，可以為反復移植失敗患者提供更廣闊的選擇空間。

RIF在中醫(yī)上并無確切的記載，但根據(jù)其臨床癥狀可將其歸屬于中醫(yī)學“不孕”范疇。筆者跟師過程中，結(jié)合臨床診療實踐，認為該病病機關鍵在于機體之心腎陰陽失調(diào)，治療當以清心滋腎為第一大法?，F(xiàn)將治療RIF患者的臨證思路總結(jié)如下。

病因病機

1 腎精虧虛為本

《傅青主女科 · 調(diào)經(jīng)篇》云 ：“婦人受妊，本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精。”腎主生殖，腎中精氣與卵泡的生長發(fā)育排出關系密切。腎精旺盛是卵泡正常發(fā)育、排出的先決條件。RIF患者通過反復促排募集采卵，耗傷腎精，腎精虧損。而胚胎移植大多在促排當月或下月，患者腎精耗傷尚未恢復，腎精不足，則胞胎失養(yǎng)，子宮內(nèi)膜難以受承胚胎，此時卻又要準備轉(zhuǎn)化內(nèi)膜進行移植。殷燕云教授將子宮內(nèi)膜的環(huán)境比喻成水土，這時的情況可以說是土地的肥力尚未恢復，在水土不豐沛的情況下卻要將種子（胚胎）種下，那么結(jié)果通常是不如人意的。

其次，胞宮是胚胎生長發(fā)育的場所，腎精充盛，氣血調(diào)和，宮腔環(huán)境適宜，胚胎才能正常著床，健康生長。而多次宮腔操作會使得宮腔內(nèi)環(huán)境失宜，頻繁的宮腔操作使得局部氣血失和，氣虛血瘀，瘀血凝滯胞宮。同時，胚胎移植過程中血室大開，風寒濕之氣乘機而入，寒凝、濕熱、氣滯、血瘀等凝結(jié)胞宮，氣血運行受阻，內(nèi)膜接受胚胎的能力下降，胚胎移植往往難以成功。

另外，年齡也是影響胚胎移植結(jié)局的重要因素?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》云：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長……地道不通，則形壞而無子也?！迸佣藲q左右應當是身體最健康強盛的時候，也是最適宜生育的年齡?！杜平?jīng)綸》亦云“女子腎藏系于胎，若腎氣虧損，便不能固攝胎元”，但現(xiàn)代女性生育年齡的普遍延后，使得腎中精氣日漸不足，腎虛則百病叢生，而使胞宮失養(yǎng)，沖任不固，終致子宮內(nèi)膜容受性減低，胚胎移植難以成功。

《傅青主女科》載 ：“脾不能受，必浸潤于胞胎，日積月累，胞胎竟為汪洋之水窟矣……泛濫可畏，亦遂化精成矣，又何能成妊哉。”傅青主又云：“然則脾胃之氣雖充于脾胃之中，實生于兩腎之內(nèi)。無腎中之水氣，則胃之氣不能騰；無腎中之火氣，則脾之氣不能化?！逼⑽笧闅庋矗鷼饣猿漯B(yǎng)先天腎中精血。脾胃虧虛，則痰濕中生，阻于胞脈；同時氣血生化乏源，則后天無法充養(yǎng)先天，以致脾腎兩虛，沖任不固，胞脈失養(yǎng)，故反復移植失敗[2]。

2 心火偏亢為標

心（腦）-腎-子宮軸是國醫(yī)大師夏桂成教授根據(jù)太極八卦理論，基于多年的臨床經(jīng)驗以及結(jié)合女性生理特點提出來的。心屬陽，居上位；腎屬陰，居下位。心為君主之官，主宰臟腑經(jīng)絡氣血運行；腎藏精，生殖之本，主宰生長發(fā)育與生殖。子宮，奇恒之腑，主藏泄月經(jīng)、孕育胎兒。女性正常月經(jīng)周期及生殖節(jié)律都有賴于心（腦）-腎-子宮軸的正常運轉(zhuǎn)?！陡登嘀髋啤吩疲骸鞍ド舷涤谛陌?，下系于命門。系心包者通于心，心者陽也；系命門者通于腎，腎者陰也，蓋胞胎居于心腎之間，上系于心而下系于腎。”

胞脈屬心而絡于胞中，心氣通暢則胞脈通，胞宮開放；腎主藏蟄，主管胞宮之閉闔，心腎交合，水火既濟，則胞宮藏泄有常；若腎精虧虛于下，腎水不能上濟于心，心火偏亢。亢盛之心火又耗灼真陰，使腎水愈虧，加重了心腎陰陽水火失衡的狀態(tài)，繼而導致心（腦）-腎-子宮軸功能失調(diào)，病從中生[3]。RIF患者臨床上常見失眠多夢、夜寐易醒等特點，心火偏亢，耗傷腎精，內(nèi)膜失于濡養(yǎng)，難以使胚胎著床。

RIF患者承受著社會和精神上的巨大壓力，大多心肝之氣郁結(jié)于內(nèi)，疏泄失常，氣血運行不暢，氣滯血瘀，阻滯胞脈，沖任不能相資，內(nèi)膜失于濡養(yǎng)而難受孕[4]。

分期辨證

1 查明病因，注重整體

RIF患者不能盲目地再次行新的移植周期或取卵周期，而是應該先查明病因，注重整體。對于子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連的患者，建議先行宮腔鏡手術(shù)修整內(nèi)膜；有免疫因素干擾的，建議可以先調(diào)節(jié)局部免疫，促進微血管生成，增加局部供血。母體的凝血狀態(tài)也應該作為重點關注的對象，相關凝血情況可作為臨床篩查指標，指導用藥。待患者達到氣血調(diào)和，陰陽平衡的狀態(tài)，再進移植周期必定會事半功倍。

2 心腎合治，中藥調(diào)周

RIF患者建議最少行3個月經(jīng)周期以上的中藥調(diào)周治療，以達到氣血調(diào)和、陰平陽秘的狀態(tài)。心腎合治法是國醫(yī)大師夏桂成教授從補腎調(diào)周法發(fā)展而來，突出了心在女性生殖節(jié)律調(diào)整中的重要作用。整個月經(jīng)周期要根據(jù)月經(jīng)周期不同階段使用相應的心腎合治中藥方。

經(jīng)期重陽必陰，重在活血調(diào)經(jīng)，用五味調(diào)經(jīng)散合鉤藤湯：制香附10g，制蒼術(shù)10g，丹參10g，赤芍10g，生山楂10g，益母草15g，五靈脂10g，川斷10g，澤蘭葉10g，茯苓10g，艾葉9g，合歡皮9 g。

卵泡期滋陰養(yǎng)血，方取杞菊地黃湯合鉤藤湯：鉤藤10 g，枸杞子10 g，白芍10 g，蓮子心5 g，合歡皮9 g，山藥10g，山萸肉10g，茯苓神各10 g，川斷10 g，桑寄生10 g，廣郁金10 g，制蒼術(shù)10 g，懷牛膝10 g，炙龜板10 g，酸棗仁10g，麥冬10g。

排卵期氤氳之際，當補腎寧心，利于卵泡排出，用補腎寧心促排卵方：丹參10g，赤白芍10g，山藥10g，山萸肉10g，蓮子心5g，紫石英10g，川斷10g，菟絲子10g，五靈脂10g，鹿茸片6g。

黃體期補腎助陽，方取毓麟珠合鉤藤湯：丹參10g，赤白芍10g，山藥10g，鉤藤10g，蓮子心5g，合歡皮9g，酸棗仁10g，青龍齒10g，紫石英10g，川斷10g，杜仲10g，五靈脂10g。

3 隨癥加減，顧護他臟

在治療本病的過程中，可以RIF患者的臨床癥狀適量加減藥物，若患者胸脅及乳房脹痛，喜嘆息，情緒抑郁或急躁，可選擇柴胡、綠萼梅、佛手等疏肝理氣，同時加強心理疏導；若癥見夜寐不沉，多夢易醒，可選擇青龍齒、紫貝齒、遠志等安神助眠；若癥見五心煩熱、盜汗心悸、口干喜飲，可選擇女貞子、旱蓮草、生熟地等滋陰養(yǎng)血；若兼見口中黏膩，面部痤瘡、大便黏膩，可選擇蒼術(shù)、佩蘭、六一散或三仁湯之杏仁、蔻仁、薏苡仁等健脾除濕。值得注意的是，在本病的整個治療過程中，雖是以心腎為治療核心，但要時時將脾腎同治、肝脾同調(diào)等貫穿始終，顧護多臟，同時隨癥加減，這樣才能達到勠力同心的效果與力量。

4 以情治之，穩(wěn)固胎元

再次行胚胎移植過后患者情緒會比較緊張，要注意關注患者的精神狀態(tài)，加強與患者的交流，減輕患者緊張焦慮的情緒，若患者憂慮緊張過度，憂思傷脾，心肝之氣郁結(jié)，反而不利于胚胎的著床，故要關注患者的心理，正是所謂“七情之病，當以情治”。若患者再次移植后確定妊娠，此時不能掉以輕心，要特別注意穩(wěn)固胎元，常規(guī)可保胎至120d，同時定期監(jiān)測患者的凝血情況，及時處理?！陡登嘀髋啤吩?：“補先后二天之脾與腎，證所以固胞胎之氣與血”。保胎應以健脾益腎為大法，輔以清心疏肝，可選用殷燕云教授益腎安胎方，此方脫胎于張錫純壽胎丸，經(jīng)臨床加減而來，選藥多用菟絲子、白芍、山萸肉、生山藥、杜仲、黨參、炒白術(shù)等健脾益腎，顧護胎元。若有妊娠嘔吐，可加陳皮、佛手花、姜竹茹以和胃氣；出血可加黃芩、苧麻根清熱安胎止血；乏力者可予黃芪、太子參益氣扶正。

病案舉隅

宋某，女，33歲，2021年3月8日初診。主訴：患者胚胎移植3次未孕，現(xiàn)要求移植前調(diào)理?；颊呒韧咄?次，未避孕1年未孕。期間于外院院行輔助生殖技術(shù)，共移植3次胚胎，均未孕，現(xiàn)余1枚凍胚?；颊邤M近期再行胚胎移植，要求中藥調(diào)理。月經(jīng)史：13歲初潮，7/30-33d，量中，色紅，夾少量血塊，輕度痛經(jīng)，伴有腰酸，否認性交痛。末次月經(jīng)：2021年3月1日，心情煩躁，時有腰酸，納可，夜寐欠安，多夢易醒，二便尚調(diào)。舌尖紅，苔薄白，脈細弦。中醫(yī)診斷：不孕癥（心腎不交證）西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕；反復移植失敗，治法：補腎寧心，處方1：鉤藤10 g，枸杞子10 g，炒白芍10 g，山藥10g，山萸肉10g，茯苓10 g，川斷10 g，桑寄生10 g，廣郁金10 g，制蒼術(shù)10 g，懷牛膝10 g，丹參10g，丹皮10g，醋龜甲10g。7劑，水煎，1劑/d，早晚飯后溫服。處方2：丹參10g，赤白芍10g，生山藥10g，山萸肉10g，川斷10g，菟絲子10g，五靈脂10g，鹿角霜10g，茯苓10g，鹽杜仲10g，懷牛膝10g，醋鱉甲10g。7劑，水煎，1劑/d，早晚飯后溫服。1方服完2方繼服，囑患者保持心情愉快。

2021年3月21日二診。經(jīng)周第21天，腰酸較前減輕，多夢較前好轉(zhuǎn)，夜間仍易醒，二便尚調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細。處方：丹參10g，赤白芍10g，山藥10g，鉤藤10g，川斷10g，鹽杜仲10g，五靈脂10g，鹿角片10g，蓮子心5g，炒酸棗仁10g，煅紫石英10g，青龍齒10g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g。12劑，水煎，1劑/d，早晚飯后溫服。

2021年4月4日三診。經(jīng)周第1天，患者自訴小腹墜痛，月經(jīng)色黯，夾有少量血塊，腰酸隱隱，夜寐轉(zhuǎn)佳，睡眠漸沉，但受情緒影響波動較大，易反復。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細弦。處方：制香附10g，制蒼術(shù)10g，丹參10g，赤芍10g，生山楂10g，益母草15g，五靈脂10g，川斷10g，澤蘭葉10g，木香9g，艾葉5g。7劑。

后患者根據(jù)心腎合治中藥隨癥加減，治療3個月經(jīng)周期后，進入移植周期后成功妊娠，并給予益腎安胎中藥顧護胎元，現(xiàn)電話隨訪患者已妊娠至8月余，一般情況可。

按：患者現(xiàn)年33歲，體外受精-胚胎移植3次未孕，只余1枚凍胚。對于這名患者來說，胚胎珍貴，再次進入移植周期需要更加謹慎，同時這也加重了患者緊張焦慮的情緒?；颊呤自\按卵泡期論治，以鉤藤、蓮子心交通心腎、潛降心火，滋陰養(yǎng)血，促進內(nèi)膜及卵泡發(fā)育。首診2方補腎寧心，同時加入少量醋鱉甲利用卵泡的順利排出。二診以黃體期論治，患者夜間睡眠較前稍好轉(zhuǎn)，但睡眠不沉，加入紫石英、青龍齒、煅龍骨牡蠣鎮(zhèn)降安心助眠。三診患者按月經(jīng)期論治，丹參活血通經(jīng)、生山楂、益母草祛瘀生新、五靈脂活血調(diào)經(jīng)、川斷益腎，共奏活血調(diào)經(jīng)、化瘀生新之功。經(jīng)過3個月經(jīng)周期的堅持治療，患者氣血調(diào)和，陰陽平衡，進入移植周期，最終成功妊娠。