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    脊柱手術(shù)并發(fā)硬脊膜撕裂和腦脊液漏的研究進展

    2022-11-15 03:19:41劉衛(wèi)義鄢衛(wèi)平張維平
    中醫(yī)正骨 2022年6期
    關(guān)鍵詞:脊膜腦脊液脊柱

    劉衛(wèi)義,鄢衛(wèi)平,張維平

    (1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院,甘肅 蘭州 730000;2.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

    硬脊膜撕裂和腦脊液漏是脊柱手術(shù)的常見并發(fā)癥,可造成患者住院時間延長、醫(yī)療成本增加、感染風(fēng)險增高。腦脊液漏患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、復(fù)視、畏光、體位性頭痛等癥狀,嚴重時可出現(xiàn)腦出血、假性硬脊膜膨出或腦膜炎等。硬脊膜撕裂和腦脊液漏的治療方法較多,目前尚無統(tǒng)一標準。有關(guān)硬脊膜撕裂和腦脊液漏影響因素的報道較為少見,因此不容易引起臨床重視。我們對脊柱手術(shù)并發(fā)硬脊膜撕裂和腦脊液漏的影響因素、診斷和治療措施進行了綜述,以期為臨床提供參考。

    1 脊柱手術(shù)并發(fā)硬脊膜撕裂和腦脊液漏的影響因素

    1.1 體質(zhì)量指數(shù)

    近年來,國外有關(guān)高體質(zhì)量指數(shù)與硬脊膜撕裂之間關(guān)系的報道較為多見,但研究結(jié)果并不一致。Yancey等研究發(fā)現(xiàn),21.4%的腰椎手術(shù)患者體質(zhì)量指數(shù)較高,認為高體質(zhì)量指數(shù)會增加硬脊膜撕裂的風(fēng)險。Kamenova等研究發(fā)現(xiàn),高體質(zhì)量指數(shù)會影響腦脊液漏的治療效果,認為高體質(zhì)量指數(shù)是導(dǎo)致腰椎二次手術(shù)的危險因素。Durand等認為,高體質(zhì)量指數(shù)不僅會增加手術(shù)費用,而且會增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,尤其是在頸椎前路手術(shù)和腰椎后路手術(shù)中,高體質(zhì)量指數(shù)是最顯著的危險因素。目前,國內(nèi)對高體質(zhì)量指數(shù)與硬脊膜撕裂發(fā)生率之間關(guān)系的研究較為少見,因此高體質(zhì)量指數(shù)對硬脊膜撕裂的影響有待進一步研究證實。

    1.2 手術(shù)入路及次數(shù)

    不同脊柱手術(shù)的手術(shù)入路不同,操作難易度存在差異,因此硬脊膜的損傷程度也不同。Hussein等研究發(fā)現(xiàn),胸腰椎后路手術(shù)最容易造成硬脊膜損傷。Alshameeri等研究發(fā)現(xiàn),與初次脊柱手術(shù)相比,脊柱翻修手術(shù)的硬脊膜撕裂發(fā)生率較高。Gandhi等研究發(fā)現(xiàn),硬脊膜撕裂的發(fā)生率在初次腰椎手術(shù)中為7.6%、在翻修手術(shù)中為15.9%,認為翻修手術(shù)更容易發(fā)生硬脊膜撕裂的原因是初次手術(shù)后硬脊膜外瘢痕組織粘連。

    1.3 減壓節(jié)段數(shù)

    在胸腰椎后路減壓融合術(shù)中,減壓節(jié)段數(shù)與硬脊膜損傷有關(guān)。減壓操作后不平整的椎體邊緣可能劃傷硬脊膜造成腦脊液漏,術(shù)中殘留的碎骨片可能在患者因便秘或咳嗽造成腹內(nèi)壓增高時刺破硬脊膜。鐘軍等研究發(fā)現(xiàn),減壓節(jié)段數(shù)越多,腦脊液漏發(fā)生的可能性越大。Murphy等研究發(fā)現(xiàn),脊柱手術(shù)中減壓節(jié)段數(shù)是影響硬脊膜撕裂的重要因素,且該因素的影響力超過了年齡、血小板減少和高體質(zhì)量指數(shù)等因素。

    1.4 其他因素

    脊柱手術(shù)中硬脊膜撕裂的原因較多,除上述原因外,還與患者的年齡、性別、生活習(xí)慣和術(shù)者的操作熟練程度等有關(guān)。Ishikura等研究發(fā)現(xiàn),年齡、性別和手術(shù)方式對硬脊膜撕裂的發(fā)生均有不同程度的影響。孫祥耀等報道,接受頸椎手術(shù)的患者中,合并后縱韌帶骨化者術(shù)中硬脊膜撕裂的發(fā)生率高于不合并后縱韌帶骨化者。Meng等研究發(fā)現(xiàn),硬脊膜厚度與腦脊液漏的發(fā)生有關(guān),女性的硬脊膜較薄,因此脊柱術(shù)中更容易出現(xiàn)硬脊膜撕裂。賀旭等研究發(fā)現(xiàn),吸煙、酗酒及過量應(yīng)用類固醇類藥物是脊柱術(shù)中硬脊膜撕裂的影響因素。Müller等報道,術(shù)者的操作水平是硬脊膜撕裂和腦脊液漏的主要影響因素。

    2 脊柱手術(shù)并發(fā)硬脊膜撕裂和腦脊液漏的診斷

    腦脊液漏可能由外傷引起,如胸腰椎爆裂性骨折;也可能由醫(yī)源性損傷引起,如術(shù)中操作不規(guī)范導(dǎo)致硬脊膜撕裂等。但是有些原因并不明確,如脊柱術(shù)中并未出現(xiàn)硬脊膜撕裂,術(shù)后卻出現(xiàn)了腦脊液漏。一般情況下,具備以下6條中任意1條即可診斷為腦脊液漏:①術(shù)后體位性頭痛(直立時頭痛加劇),伴有畏光、復(fù)視、惡心等癥狀,切口有淡紅色血性液體或清亮液體滲出;②術(shù)中損傷硬脊膜,但未發(fā)生腦脊液漏,術(shù)后切口有淡紅色血性液體或清亮液體滲出;③術(shù)后引流管引流出大量淡紅色血性液體或清亮液體;④CT檢查或β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白分析確診腦脊液漏;⑤皮下積液穿刺抽出淡紅色血性液體或清亮液體;⑥脊髓造影診斷為腦脊液漏。

    3 脊柱手術(shù)并發(fā)硬脊膜撕裂和腦脊液漏的治療

    3.1 術(shù)中治療

    3.1.1 一期縫合 術(shù)中硬脊膜撕裂面積較小或撕裂位置在脊柱中線附近,可立即使用不可吸收縫線逐層緊密縫合。Balasubramaniam等對 102例術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂的患者進行了一期縫合,結(jié)果89例成功修復(fù)、13例發(fā)生了腦脊液漏。Woodroffe等對發(fā)生硬脊膜撕裂的患者行一期縫合手術(shù),結(jié)果成功率為95.6%,認為術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)腦脊液漏應(yīng)早期縫合,可以降低感染風(fēng)險和二次手術(shù)概率。

    3.1.2 鈦夾閉合 Marin等報道了一種新的硬脊膜封閉技術(shù),即非穿透性鈦質(zhì)U形夾閉合術(shù),該技術(shù)彌補了傳統(tǒng)有創(chuàng)縫合術(shù)容易造成新的硬脊膜孔的不足。Kinaci等研究發(fā)現(xiàn),在同等壓力下,采用傳統(tǒng)縫合術(shù)修復(fù)的標本比鈦夾修復(fù)的標本有更大的滲漏量,且滲漏量隨著壓力的增加而增加;在修復(fù)時間方面,U形夾修復(fù)用時更短。對于術(shù)區(qū)視野不佳,需要快速治療腦脊液漏時,可采用鈦夾閉合法。

    3.1.3 纖維蛋白膠修補 Galarza等采用聚乙醇酸網(wǎng)片和纖維蛋白膠修補硬脊膜,結(jié)果防止腦脊液漏的有效率為93.7%。Kinaci等報道,單獨縫合或單純應(yīng)用蛋白膠修補硬脊膜均可防止腦脊液漏,且兩者聯(lián)用的效果更佳;但是患者是否會出現(xiàn)排斥反應(yīng),有待進一步研究證實。

    3.1.4 自體脂肪移植 自體脂肪移植被認為是一種快速、有效治療脊柱手術(shù)腦脊液漏的方法,有廣闊的應(yīng)用前景。Park等采用自體脂肪移植治療腦脊液漏,效果良好。董剛報道,采用自體脂肪移植治療腦脊液漏,術(shù)后不容易出現(xiàn)瘢痕組織。此外,與其他密封劑相比,自體脂肪的安全性較高,且不容易發(fā)生排斥反應(yīng)。

    3.2 術(shù)后治療

    3.2.1 筋膜下引流 對于術(shù)中一期縫合或使用密封劑效果不理想者,可采用筋膜下引流法。Fang等研究發(fā)現(xiàn),筋膜下引流可降低筋膜下間隙壓力,而硬脊膜內(nèi)外壓力的改變可改善硬脊膜撕裂部位腦脊液漏情況,有利于撕裂的硬脊膜愈合。此外,術(shù)后對腦脊液漏進行筋膜下引流,在有效治療腦脊液漏的同時還可預(yù)防感染性腦膜炎。

    3.2.2 延長引流時間并間斷夾閉引流管 術(shù)后延長切口引流時間并間斷夾閉引流管是治療腦脊液漏的有效方法。儲朝明等研究發(fā)現(xiàn),脊柱術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏時,可通過延長切口引流時間降低蛛網(wǎng)膜下腔壓力,改變硬脊膜的內(nèi)外壓力差,使硬脊膜撕裂部位由“開口”轉(zhuǎn)為“閉口”狀態(tài),加速撕裂創(chuàng)面修復(fù);但若引流時間或引流量控制不佳,容易造成顱內(nèi)低壓或切口深部感染。童劍萍研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后延長切口引流時間并間斷夾閉引流管可以有效治療腦脊液漏,且能夠防止顱內(nèi)低壓。

    3.2.3 二次手術(shù) 一般情況下,硬脊膜撕裂可在術(shù)中經(jīng)一期縫合或纖維蛋白膠修補,以及術(shù)后加壓包扎、臥床休息等基本治愈;但如果術(shù)后持續(xù)出現(xiàn)腦脊液漏,且患者有明顯的顱內(nèi)低壓癥狀,需要考慮二次手術(shù)。Takenaka等對脊柱術(shù)后出現(xiàn)巨大假性硬脊膜膨出的患者采用二次手術(shù)治療,效果良好。除了難治性腦脊液漏,其他腦脊液漏不建議早期采用二次手術(shù)治療。

    4 小 結(jié)

    硬脊膜撕裂和腦脊液漏如果治療不當,會出現(xiàn)椎管內(nèi)感染、腦出血等,預(yù)后不良。對于脊柱術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、頸部僵硬癥狀以及意識障礙的患者,應(yīng)高度懷疑為腦膜炎。脊柱手術(shù)并發(fā)椎管內(nèi)感染多發(fā)生于術(shù)后3~7 d,應(yīng)早期進行細菌培養(yǎng),并采用敏感抗生素治療。腦脊液漏的預(yù)防至關(guān)重要,術(shù)前對患者的整體情況進行認真評估,術(shù)中謹慎操作,均有利于防止術(shù)中腦脊液漏。脊柱術(shù)中硬脊膜撕裂和腦脊液漏應(yīng)早期采用一期縫合等方法治療,若治療效果不理想,術(shù)后應(yīng)通過延長切口引流時間等促進硬脊膜撕裂創(chuàng)面的愈合,必要時可進行二次手術(shù)治療。目前硬脊膜撕裂和腦脊液漏的治療仍以一期修復(fù)為主,但從縮短手術(shù)時間等方面考慮,一期修復(fù)并非最佳選擇。

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