纖維樁樁道預(yù)備時機的選擇

斯 靈 綜述 江 龍 朱亞琴 審校

（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院?口腔醫(yī)學院 口腔綜合科，國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心，上海市口腔醫(yī)學重點實驗室，上海市口腔醫(yī)學研究所， 上海 200011）

纖維樁樁核冠技術(shù)常用于修復經(jīng)完善根管治療且牙體大面積缺損的牙齒，從而恢復患牙的功能。纖維樁樁道預(yù)備的過程中需要去除根管冠端部分的根管充填材料，可能會影響根尖封閉從而產(chǎn)生微滲漏致使患牙發(fā)生再感染，進而導致患牙的治療失敗，其影響因素包括根管充填技術(shù)和材料、去除冠部牙膠的方法和工具、剩余根尖部分根充材料的長度以及樁道預(yù)備時機，其中對于樁道預(yù)備的時機仍有爭議。同時，樁核冠治療失敗的另一大原因是纖維樁脫落，粘接強度主要取決于對玷污層的處理，樁道預(yù)備時機是否對其產(chǎn)生影響也被廣泛探討。因此，在樁道預(yù)備時盡量避免或降低對根尖封閉性及纖維樁粘接強度的影響是保證患牙遠期療效的關(guān)鍵之一。本文擬對纖維樁樁核冠修復中樁道預(yù)備時機的選擇，及其對根尖封閉性和纖維樁固位強度等影響進行綜述。

1 樁道預(yù)備時影響根尖封閉性的因素

樁道預(yù)備時影響根尖封閉性的因素眾多，包括根管充填技術(shù)和材料、去除冠部牙膠的方法和工具、剩余根尖部分根充材料的長度以及樁道預(yù)備時機等。完善的根管治療對樁道預(yù)備過程中保持根尖封閉的完整性十分重要，學者們普遍認為熱牙膠垂直加壓法優(yōu)于冷側(cè)壓法和單尖法充填，但是根充材料與牙本質(zhì)壁間的空隙目前無法避免，對于糊劑種類的選擇也沒有定論。樁道預(yù)備中去除牙膠的方法主要有3種，包括機械法、熱去除法和化學法。其中機械法操作簡便高效，而熱去除法更為安全，兩者被廣泛應(yīng)用于臨床。樁道預(yù)備后剩余根尖部分根充材料的長度對根管的封閉性能有直接的影響，隨著剩余材料長度減少，其根尖封閉性能下降。對此學者們指出保留根尖部5 mm長的根充材料便可獲得良好的封閉性能。但是，對于樁道預(yù)備的時機仍然沒有取得共同的答案。

2 樁道預(yù)備時機的選擇

臨床上根據(jù)時機選擇的不同，將纖維樁樁道預(yù)備分為即刻樁道預(yù)備和延遲樁道預(yù)備兩種。通常來說，即刻樁道預(yù)備是指根管治療后立即進行樁道預(yù)備、纖維樁粘接及臨時冠修復，主要針對明確需要樁來固位的患牙。目的是降低不嚴密的暫封、繼發(fā)齲和缺少臨時冠修復等因素造成的冠部微滲漏，以獲得良好的預(yù)后。延遲樁道預(yù)備則在根管治療完成1 ～ 2周后進行。目的是一方面能夠觀察根管治療的療效，確保患牙無癥狀后再行修復；另一方面可以等待根管充填材料的完全凝固。

在臨床操作方面，即刻樁道預(yù)備具有一定的優(yōu)勢。首先，根管治療及樁核修復由同一操作者完成，明確患牙根管的工作長度及其參照點、熟悉患牙根管形態(tài)，可以顯著降低樁道預(yù)備時根管側(cè)穿或帶狀穿孔的風險，增加樁道預(yù)備安全性。其次，熱牙膠根管充填技術(shù)的普及，根充后熱去除法行即刻樁道預(yù)備不僅會更加省時安全，還有以下優(yōu)勢：減少機械法去除牙膠時對剩余根充材料的震蕩；垂直加壓器壓緊根管內(nèi)剩余材料并測量長度；必要時還能補充牙膠；根尖1/3根管充填后行即刻樁道預(yù)備亦具有良好的臨床應(yīng)用價值。再次，即刻樁道預(yù)備在橡皮障無菌條件下完成，不需要像常規(guī)樁道預(yù)備一樣再一次打開根管，可以大大降低微生物感染的風險。最后，即刻樁道預(yù)備簡化操作步驟，減少就診次數(shù)，節(jié)約了醫(yī)師和患者的時間。盡管國內(nèi)許多研究顯示即刻樁道預(yù)備后樁冠修復臨床效果良好，但術(shù)中的震動可能增加術(shù)后疼痛的可能，同時隨訪時間較短，更遠期的臨床效果有待檢驗。而延期樁道預(yù)備需在患牙明確無癥狀后再行纖維樁樁冠修復治療，會增加就診次數(shù)及樁道預(yù)備過程中側(cè)穿或帶狀穿孔的風險，并且診間患牙冠部暫封材料的微滲漏可能造成繼發(fā)齲等現(xiàn)象，影響患牙預(yù)后。

3 樁道預(yù)備時機對根尖封閉性的影響

根尖封閉的完整性對患牙遠期預(yù)后極其重要，而樁道預(yù)備時機對根尖封閉的影響仍沒有一個公認的結(jié)論，對于即刻樁道預(yù)備還是延期樁道預(yù)備更有利于根尖封閉的研究結(jié)果并不統(tǒng)一。Dhaded等通過電鏡觀察樣本發(fā)現(xiàn)，即刻樁道預(yù)備組所產(chǎn)生的根管封閉劑與根管壁間的空隙率顯著低于延期樁道預(yù)備組，即前者能形成更好的根尖封閉性。研究者認為理論上當根管封閉劑處在工作時間時，用攜熱器或者機械去除牙膠，能使封閉劑滲入牙膠和根管壁之間的微隙中，從而使即刻樁道預(yù)備的根尖封閉性較好。Kim等以AH plus根管封閉劑為例，證明隨時間推移其環(huán)氧聚合反應(yīng)逐步進行，在根管充填后72 h后進行樁道預(yù)備會影響根尖微滲漏值；而在根充后1 w，即在封閉劑非常堅硬且易碎的時間點行樁道預(yù)備，根尖微滲漏值會明顯上升。Solano等也提出類似的理論，即在根管封閉劑仍處于工作時間內(nèi)行樁道預(yù)備可以減少裂紋產(chǎn)生，而延遲樁道預(yù)備中機械法去除牙膠可能會破壞根管封閉劑與牙本質(zhì)界面處的粘接。Padmanabhan等認為即刻樁道預(yù)備組較延期預(yù)備組所產(chǎn)生的根尖微滲漏要少，且使用AH plus根管封閉劑的即刻樁道預(yù)備組的數(shù)值最小。

但也有部分學者持相反意見。Nagas等通過實驗比較使用不同根管封閉劑和根充技術(shù)及樁道預(yù)備時間對根尖封閉性的影響，認為延期樁道預(yù)備比即刻樁道預(yù)備對根尖封閉性影響更小，且與選擇的根管封閉劑和根充技術(shù)無關(guān)。Chen等則通過染料滲透法得出以下結(jié)論：在根管充填后第7 d進行樁道預(yù)備的根尖封閉效果優(yōu)于根管充填后3 d和即刻進行樁道預(yù)備。

因此，目前臨床上對于樁道預(yù)備時機并未達成共識。從以上研究中，我們可推斷根管充填中使用的材料和方法可能會影響樁道預(yù)備時機的選擇。Ozkurt-Kayahan等研究比較單尖法、冷側(cè)壓法和熱牙膠連續(xù)波充填法對根尖微滲漏影響，顯示使用單尖法充填配合G鉆進行即刻樁道預(yù)備會較熱牙膠充填法產(chǎn)生更高的微滲漏。蘭玉燕等比較礦物三氧化物凝聚體根管封閉劑和AH plus根管封閉劑配合冷側(cè)壓法進行根管充填后的效果，結(jié)果表明前者均較后者體現(xiàn)出更好的根尖封閉性，而與樁道預(yù)備時機無關(guān)。崔吉民等認為即刻樁道預(yù)備能保護根尖封閉效果，選擇具有粘接性能的根管封閉劑封閉效果較好。

4 樁道預(yù)備時機對纖維樁固位強度的影響

纖維樁粘接的強度取決于樁道預(yù)備后對玷污層的處理，由于玷污層表層排列疏松、自由能低，不利于高質(zhì)量混合層的形成，從而會影響纖維樁的粘接強度，降低修復體遠期成功率，因此臨床上常使用化學試劑對其進行處理，但樁道預(yù)備時機是否會對粘接強度產(chǎn)生影響尚不明確。Long等比較了單尖法和熱牙膠連續(xù)波充填法對纖維樁粘接強度的影響，結(jié)果顯示樁道預(yù)備時機對根管充填物和牙本質(zhì)間的空隙率和牙膠尖的粘接強度沒有影響。Rosatto等針對單尖法充填技術(shù)，利用Micro-CT掃描得出即刻樁道預(yù)備后根管中殘留物較少的結(jié)論。唐旭等提出預(yù)留樁道配合即刻樁道預(yù)備，能降低牙膠和根管封閉劑堵塞牙本質(zhì)小管的可能，從而不影響纖維樁的粘接強度。但也有學者提出相反的意見。Machado等研究結(jié)果顯示，即刻樁道預(yù)備的纖維樁粘接強度低于延期樁道預(yù)備，認為即刻樁道預(yù)備時封閉劑尚未硬固而堵塞牙本質(zhì)小管，從而影響纖維樁粘接力。由此，學者們開始比較不同材料從根管壁上被去除的難易程度，并得出材料的選擇會產(chǎn)生影響的結(jié)論。Teoh等研究結(jié)果顯示，材料的選擇會影響封閉劑從管壁上的可去除性，氫氧化鈣類封閉劑Supercal最容易去除，而MTA最難去除。當使用環(huán)氧樹脂類根管封閉劑時，約一半根管壁仍被殘余的封閉劑所覆蓋。Liu等通過實驗得出，樁道預(yù)備結(jié)合超聲蕩洗的方式能較容易去除AH plus根管封閉劑，但都不能有效地從牙本質(zhì)壁上去除iRoot SP根管封閉劑。

5 結(jié)語

綜上所述，隨著根管治療中鎳鈦系統(tǒng)及根管充填技術(shù)的發(fā)展，對無明顯根尖病變且明確需要纖維樁固位的患牙，即刻纖維樁樁道預(yù)備具有一定的臨床操作優(yōu)勢。有關(guān)樁道預(yù)備時機對根尖封閉性以及纖維樁粘接性能影響的研究仍在進行，其中根管充填技術(shù)和根管封閉劑的選擇可能會產(chǎn)生影響。目前已涉及的研究大部分僅采用樹脂類根管封閉劑AH Plus，尚未有生物陶瓷類封閉劑，如iRoot SP應(yīng)用于根管充填后即刻纖維樁樁道預(yù)備的報道，因此有待進一步深入研究。