經(jīng)前腔靜脈麻醉在巴馬小型豬中小手術(shù)中的應(yīng)用

李萍萍，鄧達(dá)治，黃雪梅

巴馬小型豬作為大型研究動(dòng)物自1994年被正式命名并應(yīng)用以來，其新品種如無特定病原體(specific pathogen-free,SPF)小型豬、基因敲除小型豬、無內(nèi)源性反轉(zhuǎn)錄病毒(porcine endogenous retrovirus,PERV)小型豬等也已陸續(xù)開發(fā)。微生物組學(xué)、蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)、基因組學(xué)等研究手段也逐漸在巴馬小型豬中開展基礎(chǔ)研究。目前，巴馬小型豬已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)研究，包括冠心病研究、糖尿病研究、新藥評價(jià)、心臟手術(shù)和腎臟手術(shù)技巧訓(xùn)練等。巴馬小型豬的麻醉方法已比較完善，但需要?jiǎng)游锖粑鼨C(jī)、體外循環(huán)機(jī)等貴重設(shè)備支持。原為中小手術(shù)開發(fā)的巴馬小型豬無氣管插管麻醉方法簡單可行，但由于氯胺酮注射液自2020年受到嚴(yán)格管控，造成該麻醉方法實(shí)施不便。而巴馬小型豬的外周靜脈開放非常困難，因此亟待開發(fā)新的麻醉途經(jīng)和方法。本課題組經(jīng)鎖骨上窩，將人用一次性單腔或雙腔中心靜脈導(dǎo)管置入巴馬小型豬前腔靜脈，通過前腔靜脈實(shí)現(xiàn)丙泊酚中/長鏈脂肪乳復(fù)合舒芬太尼靜脈麻醉及靜脈抽血，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

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實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 選擇6月齡普通級巴馬小型豬15只，雌性7只，雄性8只，體重(23.17±0.35)kg，均由廣西大學(xué)動(dòng)物科學(xué)技術(shù)學(xué)院供應(yīng)(動(dòng)物許可證編號：SCXK桂2013-0003)。

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實(shí)驗(yàn)材料與設(shè)備 (1)14G單腔/7F雙腔一次性使用無菌中心靜脈導(dǎo)管套件(國械注準(zhǔn)20173664588)，購自深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司；(2)PM-8000便攜式多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀[批準(zhǔn)文號：國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2005第3210843號]，購自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司。

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實(shí)驗(yàn)藥物 (1)咪達(dá)唑侖注射液5 mg/1 ml(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027)；(2)2%鹽酸利多卡因注射液100 mg/5 ml(湖北天生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021839)；(3)丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液200 mg/20 ml(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字HJ20150655)；(4)舒芬太尼注射液50 μg/1 ml(宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054171)。

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實(shí)驗(yàn)方法

1.4.1 前腔靜脈穿刺置管建立深靜脈通路 耳后肌肉注射咪達(dá)唑侖注射液0.1～0.15 mg/kg，10～15 min后動(dòng)物昏睡。將巴馬小型豬仰臥位固定于操作臺，使兩前肢向后外拉伸，并與體中線基本垂直，暴露出穿刺部位——?dú)夤芘缘逆i骨上窩。首選右側(cè)入路，穿刺方向?yàn)榇怪辨i骨上窩最凹陷處皮膚，即略偏向胸廓入口和氣管，與軀干呈40°～45°，與中線呈30°～40°。常規(guī)消毒、鋪巾，予2%利多卡因注射液5 ml局部麻醉。術(shù)者沿穿刺方向負(fù)壓刺入穿刺針3～5 cm，可見暗紅色靜脈血流出。隨后依次按照人深靜脈穿刺流程置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張皮下隧道，置入單腔或雙腔中心靜脈導(dǎo)管8～10 cm，無菌生理鹽水封管，將肝素帽接至導(dǎo)管末端。絲線固定導(dǎo)管于皮膚，無菌敷料包扎傷口。

1.4.2 經(jīng)前腔靜脈行丙泊酚復(fù)合舒芬太尼靜脈麻醉 深靜脈通道建立后，予丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液20 mg靜脈注射，隨后靜脈注射20～40 mg/h以維持麻醉；舒芬太尼注射液2 μg靜脈注射，如麻醉時(shí)間超過2 h，再靜脈注射1～2 μg舒芬太尼注射液維持鎮(zhèn)痛效果。手術(shù)過程中，小型豬如出現(xiàn)睜眼、體動(dòng)、搖頭等清醒征兆，可臨時(shí)靜脈注射10～20 mg丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液。麻醉期間，貼胸前電極片給予心電、呼吸監(jiān)護(hù)，將體溫針插入直腸行體溫監(jiān)測，使用經(jīng)皮血氧飽和度探頭夾持巴馬小型豬耳廓或下唇監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度(percutaneous oxygen saturation，SpO)及脈搏，經(jīng)鼻吸氧維持SpO>95%。

1.4.3 經(jīng)前腔靜脈采血 暫停靜脈輸液1～2 min，先使用5 ml注射器連接前腔靜脈導(dǎo)管末端抽出5 ml血液棄用，隨后使用20 ml注射器抽取所需血液量，并將血液分裝至相應(yīng)采血管待檢，隨后生理鹽水封管。見圖1。

圖1 巴馬小型豬經(jīng)前腔靜脈置管麻醉成功后抽血圖

2 結(jié)果

15只巴馬小型豬中，13只成功經(jīng)右側(cè)鎖骨上窩入路將中心靜脈導(dǎo)管置入前腔靜脈，2只因穿刺到動(dòng)脈導(dǎo)致局部血腫轉(zhuǎn)為經(jīng)左側(cè)入路置管成功。經(jīng)前腔靜脈行全憑靜脈麻醉1～3 h，順利完成胃鏡下膽囊切開術(shù)1例，腸鏡下闌尾內(nèi)口沖洗術(shù)1例，額顳入路大腦中動(dòng)脈電凝術(shù)1例，左側(cè)頸總動(dòng)脈結(jié)扎+左咽升動(dòng)脈內(nèi)空氣注射術(shù)12例。麻醉期間巴馬小型豬無甩耳、搖頭等情況，生命體征平穩(wěn)。見表1。單次經(jīng)前腔靜脈采出的血液量20 ml，樣本檢測血常規(guī)、血生化及凝血功能結(jié)果見表2。

表1 巴馬小型豬麻醉期間生命體征情況(=15)

監(jiān)測項(xiàng)目波動(dòng)范圍直腸溫度(℃)38.3～38.9心率(次/min)76.0～107.0呼吸(次/min)13.0～42.0SpO2(%)95.0～100.0

表2 巴馬小型豬血液實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果(=15)

項(xiàng)目名稱 結(jié)果血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)22.72±8.94 粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)15.12±9.76 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L) 6.70±1.35 單核細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L) 0.52±0.11 嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L) 0.27±0.09 嗜堿性粒細(xì)胞(×109/L) 0.07±0.02 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(×1012/L) 8.24±0.84 血紅蛋白(g/L)143.20±12.73 血小板計(jì)數(shù)(×109/L)525.6±101.11凝血功能 血漿凝血酶原時(shí)間(s)13.73±0.71 活化的部分凝血活酶時(shí)間(s)41.41±0.42 凝血酶時(shí)間(s)20.50±0.14 血漿纖維蛋白原(g/L) 3.55±0.06肝腎功能 總膽紅素(μmol/L) 2.14±0.56 直接膽紅素(μmol/L) 0.67±0.29 總蛋白(g/L)65.45±5.73 白蛋白(g/L)38.73±0.92 球蛋白(g/L)26.73±4.81 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(U/L)59.93±7.07 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(U/L)111.80±7.07 堿性磷酸酶(U/L)120.33±21.21 γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶(U/L)68.40±23.33 腺苷脫氨酶(U/L)10.47±3.18 總膽汁酸(μmol/L)11.85±5.37 膽堿酯酶(U/L)380.53±17.68 α-L-巖藻糖苷酶(U/L)11.93±5.13 血清前白蛋白(mg/L) 3.73±1.51 尿素(μmol/L) 2.94±0.91 肌酐(μmol/L)88.42±10.20 碳酸氫根(mmol/L)24.03±1.70 尿酸(μmol/L) 5.73±1.41 單胺氧化酶(U/L)18.28±1.77

3 討論

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小型豬前腔靜脈置管及采血技術(shù)要點(diǎn) (1)對巴馬小型豬進(jìn)行充分鎮(zhèn)靜及固定，確保穿刺定位點(diǎn)的暴露及穿刺時(shí)體位的穩(wěn)定。(2)左側(cè)入路容易穿刺到巴馬小型豬膈神經(jīng)，應(yīng)首選右側(cè)入路。(3)一次性使用5 ml無菌注射器配套的針頭型號為0.7×32 mm TWLB，沿著穿刺方向刺入3 cm就有可能刺入巴馬小型豬血管，故穿刺不宜過深。(4)參照檢驗(yàn)科及護(hù)理采血流程及建議，小型豬不存在大量輸液的搶救情況，停止靜脈輸液2 min后，先棄用前段5 ml血液，隨后收集需要的血液量，不影響檢測結(jié)果。

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前腔靜脈穿刺置管的可能并發(fā)癥及處理 參照人類應(yīng)用深靜脈穿刺置管的經(jīng)驗(yàn)方法，分析可能的并發(fā)癥及其處理對策：(1)無法找到血管，則可上、下或左、右稍微移動(dòng)針頭調(diào)整穿刺方向直至有血流出為止。(2)誤入動(dòng)脈，表現(xiàn)為血液可自動(dòng)涌入注射器腔內(nèi)，若術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，強(qiáng)行推注鹽水置管則出現(xiàn)置管成功后，可通過導(dǎo)管抽血但不能通過導(dǎo)管輸液的情況。處理辦法為拔除導(dǎo)管后局部壓迫3～5 min。(3)局部血腫形成，通常繼發(fā)于局部反復(fù)穿刺入血管后置管不順利。處理辦法為拔除穿刺針后局部壓迫3～5 min。(4)血胸、氣胸，常見于穿刺角度過大誤入胸腔，表現(xiàn)為可抽出氣體或氣體混合血液。處理辦法為立即拔除穿刺針，局部壓迫3～5 min。如小型豬缺氧、缺血癥狀嚴(yán)重，則需要實(shí)行胸腔閉式引流或安樂死。(5)心電監(jiān)護(hù)上提示心律失常，通常見于中心靜脈導(dǎo)管或?qū)Ыz置入過深，干擾右心房內(nèi)起搏系統(tǒng)，將導(dǎo)管或?qū)Ыz退出1 cm以上即可消除。(6)右心房穿孔、心包填塞，通常為穿刺或置管較深、暴力導(dǎo)致，處理辦法為對小型豬開胸補(bǔ)心或安樂死。(7)中心靜脈血栓形成或感染，通常為留置導(dǎo)管時(shí)間過久時(shí)出現(xiàn)，建議能用單腔管則不選雙腔或多腔管，導(dǎo)管不需要時(shí)立即拔除。(8)心臟空氣栓塞，需要連續(xù)3～4 ml/kg的導(dǎo)管內(nèi)空氣注射才會導(dǎo)致豬死亡，出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)較小。

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術(shù)前用藥及麻醉用藥選擇 本研究單用咪達(dá)唑侖注射液0.1～0.15 mg/kg肌肉注射進(jìn)行巴馬小型豬鎮(zhèn)靜，未發(fā)現(xiàn)明顯呼吸抑制情況。麻醉藥物丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液藥物半衰期僅3.5 min，首劑20 mg靜脈注射，隨后20～40 mg/h靜脈注射，可取得較好的麻醉效果。鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼的注射液半衰期為2.5 h，使用生理鹽水稀釋成1 μg/ml，首劑2 μg靜脈注射，麻醉超過2 h，靜脈追加注射1～2 μg，可取得較好的鎮(zhèn)痛效果。

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經(jīng)巴馬小型豬前腔靜脈麻醉方法的優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng) 本麻醉方法參照人類門診麻醉方法為巴馬小型豬中小手術(shù)而開發(fā)，簡單易行，所需要器械、藥物支持較少，經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的人員均可操作。但課題組因?qū)嶒?yàn)研究需要減少對巴馬小型豬的刺激而未進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，未能提供麻醉期間巴馬小型豬的血壓波動(dòng)情況。另外，該麻醉方法無氣管插管及呼吸機(jī)支持，所用藥物均有產(chǎn)生呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)堅(jiān)持“寧少勿多”的給藥原則，注意給氧，防止動(dòng)物舌根后墜，僅適用于對動(dòng)物呼吸功能影響不大的中小手術(shù)。