糖尿病合并李斯特菌腦膜炎并發(fā)腦積水一例

鐘小芳，向本友，胡美姣，周衛(wèi)華

1 病例介紹

患者，女，69歲，因“頭痛2 d，加重伴發(fā)熱、意識障礙1 d”于2021年5月4日入院?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，1 d前突發(fā)意識障礙、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最高體溫39 ℃，外院診斷為“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”，予頭孢噻肟抗感染等治療后效果不佳，遂轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)內(nèi)科?；颊呒韧?型糖尿病和高血壓病史，個人史和家族史無特殊，否認不潔飲食，否認特殊感染史及毒物、藥物接觸史。入院體格檢查：體溫38.2 ℃，脈搏81次/min，呼吸20次/min，血壓142/86 mmHg。意識模糊，言語不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏。心、肺、腹查體未見明顯異常。肌力檢查不配合，肌張力正常，腦膜刺激征陰性，病理征陰性。入院時實驗室檢查結(jié)果：白細胞計數(shù)18.85×10/L，中性粒細胞百分數(shù)96.1%；C反應蛋白352.94 mg/L；降鈣素原(procalcitonin，PCT)5.47 ng/ml。生化檢查結(jié)果：血尿酸156 μmol/L，血糖10.38 mmol/L，血鉀3.42 mmol/L，糖化血紅蛋白12.2%。血培養(yǎng)結(jié)果：未見細菌生長；凝血常規(guī)、血氨、血脂、肝功能、心電圖、心臟彩超、胸部CT檢查基本正常。入院時顱腦CT檢查結(jié)果(見圖1?)：未見明顯異常。顱腦MRI檢查結(jié)果(見圖2)：右側(cè)顳葉、胼胝體內(nèi)多發(fā)異常信號，考慮炎性改變。入院第2天腦脊液檢查結(jié)果：無色微混，顱內(nèi)壓210 mmHO，白細胞計數(shù)1 149×10/L，多葉核細胞百分比69%，蛋白1 633.8 mg/L，糖5.14 mmol/L，氯化物115 mmol/L，乳酸脫氫酶431 U/L。腦脊液三大染色、一般細菌涂片均為陰性?；颊呷朐涸\斷：顱內(nèi)感染(病毒性或細菌性感染待定)，使用更昔洛韋聯(lián)合美羅培南抗感染治療，入院第3天腦脊液病原微生物宏基因組學第二代測序(next generation sequencing，NGS)結(jié)果回報：檢出單核細胞增生李斯特菌(Listeria monocytogenes，LM)，檢出序列數(shù)174，覆蓋度為1.591%，未檢出耐藥基因。結(jié)合患者病史、體格檢查及腦脊液NGS檢查結(jié)果，診斷為單核細胞增生李斯特菌腦膜炎(Listeria monocytogenes meningitis，LMM)?？股刂委熣{(diào)整為去甲萬古霉素聯(lián)合美羅培南，停用更昔洛韋。入院第4天患者突發(fā)意識障礙加重，完善頭顱CT(見圖1?)提示腦積水，立即轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)外科行右側(cè)腦室外引流術(shù)，同時予氣管插管、呼吸機輔助呼吸、去甲萬古霉素聯(lián)合美羅培南抗感染、阿米卡星鞘內(nèi)注射、脫水、降顱壓、降血糖等對癥治療。入院11 d后，患者無畏寒、發(fā)熱，拔出側(cè)腦室引流管，行腰大池置管引流。入院第16天復查腦脊液：白細胞計數(shù)118×10/L，多葉核細胞25%，蛋白2 245.0 mg/L，糖1.99 mmol/L，氯117 mmol/L；復查顱腦CT(見圖1?)結(jié)果示腦積水較前減輕。治療第17天癥狀好轉(zhuǎn)回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，患者出院時神志昏睡，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)約4 mm，右側(cè)約3 mm，光反射遲鈍，腰大池引流管未拔，四肢見自主活動，肌張力不高。病程6個月后隨訪，患者恢復正常生活。

?入院時未見明顯異常；?入院第4天腦積水嚴重；?入院第16天腦積水較前好轉(zhuǎn)

圖1 顱腦CT檢查所見

?右側(cè)顳葉類圓形信號在FLAIR序列、病灶中心呈低信號，周圍呈高信號；?右側(cè)顳葉類圓形信號在DWI高b值圖呈高信號；?右側(cè)顳葉類圓形信號在ADC圖呈低信號；?胼胝體在FLAIR序列呈高信號；?胼胝體在DWI高b值圖局部可見彌散受限，以壓部為主

圖2 顱腦MRI檢查所見

2 討論

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LM是穆里1962年在病死的兔子體內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)的。該菌是一種兼性厭氧革蘭陽性菌，耐低溫，對理化因素抵抗力強，可廣泛存在于自然界。它是一種食源性病原體，主要通過糞-口途徑感染人體。Chen等報道國內(nèi)市場新鮮蔬菜中檢出LM，其中419份蔬菜樣本中檢出LM感染23份，檢出率為5.49%，部分LM為耐藥菌。當人食用受LM污染的食物后，可引起腦膜炎、腦膿腫、敗血癥、胃腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎和肝膿腫等疾病。目前糖尿病合并LMM并發(fā)腦積水病例國內(nèi)報道較少，本文報道1例以期引起臨床醫(yī)師對該病的重視。

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LM感染的高危人群為孕婦、老人、惡性腫瘤患者、器官移植受者、免疫力低下者等。隨著癌癥發(fā)病率的升高，免疫抑制劑的使用、器官移植的開展，LM逐漸成為細菌性腦膜炎的常見病原菌之一。國外有學者發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌和LM是糖尿病患者感染細菌性腦炎常見的病原體，其中LM更為常見。一項納入1 447例細菌性腦膜炎患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病已成為成人感染細菌性腦膜炎的獨立危險因素，糖尿病患者發(fā)生細菌性腦膜炎的風險比非糖尿病患者高2倍。本例患者有糖尿病病史，糖化血紅蛋白數(shù)值較高，提示近2～3個月內(nèi)血糖控制欠佳，與該病的發(fā)病特點相符。

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LMM雖然發(fā)病率低，但病死率高達26.6%，故早期診斷及積極治療是該病救治的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的診斷方法為腦脊液染色或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)LM，但該方法檢出時間較長。NGS是一種新型的快速檢測病原體的方式，是對樣本中微生物群體的核酸序列進行檢測分析，與數(shù)據(jù)庫中微生物的核酸序列進行比對，從而鑒定樣本中是否存在可能致病微生物。該技術(shù)可以快速明確病原體，并準確分析病原體的基因組，完成病原體的分型及耐藥性分析，從而盡快使用敏感抗生素。

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LM對頭孢類藥物天然耐藥，氨芐西林是國內(nèi)外推薦治療LMM的一線用藥，同時聯(lián)合氨基糖苷類藥物可減少感染的復發(fā)。有研究指出，紅霉素、美羅培南、萬古霉素等藥物也有治療作用。本例患者通過腦脊液NGS檢測(入院后第3天)快速明確了LM感染，及時調(diào)整使用敏感抗生素使患者從中獲益。

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腦積水是LMM一種嚴重且少見的并發(fā)癥，這可能與嚴重炎癥反應導致蛛網(wǎng)膜顆粒吸收缺陷有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，腦積水可作為患者死亡的獨立危險因素之一。LMM患者在并發(fā)腦積水后，需要在積極抗感染的同時聯(lián)合腦室外引流或腰大池引流等神經(jīng)外科手術(shù)治療。本例患者在發(fā)病早期(入院第4天)出現(xiàn)腦積水，經(jīng)抗感染及神經(jīng)外科手術(shù)治療后，6個月后隨訪患者恢復正常生活，無嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，LMM起病急，病死率高，臨床表現(xiàn)與腦脊液的改變無特異性，容易誤診、漏診。傳統(tǒng)的診斷方法通常依賴微生物的分離、培養(yǎng)、鑒定，但周期長，影響疾病的診斷與治療。NGS檢測可快速、準確地明確責任病原體，為臨床醫(yī)師在疾病的診療上提供新思路與新方法，現(xiàn)已逐步應用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病的病原體診斷方面。臨床懷疑LM感染后，應盡早完善腦脊液NGS檢測，使用抗菌譜覆蓋LM的抗菌藥物治療。