16 例白內(nèi)障術(shù)后非感染性眼內(nèi)炎的臨床分析

喻娟 鄧小麗 傅小毅 李銳鋒 葉劍 孫敏

眼內(nèi)炎是指各種累及眼球內(nèi)層組織、玻璃體、鞏膜等的炎癥。眼內(nèi)炎是內(nèi)眼手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.07%～0.34%。根據(jù)是否感染分為感染性眼內(nèi)炎和非感染性眼內(nèi)炎。非感染性眼內(nèi)炎是由非致病微生物引起的眼內(nèi)炎癥，若延誤診治或者不當(dāng)治療均可能嚴(yán)重影響患者視力、視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量。人工晶狀體源性眼內(nèi)炎是一種白內(nèi)障術(shù)后非感染性眼內(nèi)炎，其發(fā)生率為0.65%～7.50%。人工晶狀體源性眼內(nèi)炎的發(fā)生與人工晶狀體有關(guān)，一般在術(shù)后早期出現(xiàn)，炎癥在術(shù)后消退一段時間后又起伏，對激素治療有效，如不及時處理將對患者造成嚴(yán)重的影響。本研究回顧性分析了2020年10月13日至2020年11月19日白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生非感染性眼內(nèi)炎16例（21眼）患者的臨床資料，對其發(fā)生術(shù)后眼內(nèi)炎癥的可能因素進(jìn)行分析。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2020 年10 月至2020 年11 月在陸軍特色醫(yī)學(xué)中心行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)患者1 004例（1 420眼），其中男377例（519眼），女627例（901眼），年齡（67.3±10.6）歲。均順利完成手術(shù)。本研究遵循赫爾辛基宣言。

人工晶狀體源性眼內(nèi)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①視物模糊，無明顯疼痛或疼痛較輕；②彌漫性角膜水腫，可伴有輕度睫狀充血、前房有少量纖維性滲出、虹膜萎縮和（或）瞳孔不規(guī)則散大，嚴(yán)重者會繼發(fā)青光眼；③眼后節(jié)組織無明顯受累或炎癥較輕；④房水或玻璃體病原微生物培養(yǎng)為陰性；⑤糖皮質(zhì)激素和非甾體抗炎藥治療有效；⑥與植入人工晶狀體有關(guān)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①于我院順利完成白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后視力提高滿意，炎癥消退后再次加重，出現(xiàn)眼痛、視力下降、前房及玻璃體炎癥表現(xiàn)等；②患者實驗室檢查房水及玻璃體無病原微生物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后檢出房水或玻璃體液有病原微生物者；②前房有大量纖維素性滲出或積膿，玻璃體混濁或膿腫者；③合并其他眼部疾病造成的眼內(nèi)炎癥，如青光眼、角膜炎、葡萄膜炎、視神經(jīng)疾病等；④全身免疫疾病導(dǎo)致的眼部病變；⑤曾有明確眼部外傷史；⑥患有先天性白內(nèi)障、小眼球、眼球震顫等眼病。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后發(fā)生非感染性眼內(nèi)炎患者16例（21眼），均使用同一品牌型號的人工晶狀體，為疏水性丙烯酸酯、一體式、Z襻設(shè)計（改良C襻）、零球差、雙非球面人工晶狀體（注冊證編號：國械注進(jìn)20153222636），有專門配置的人工晶狀體植入器。同期未發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的手術(shù)患者共1 399眼，其中使用該品牌型號人工晶狀體203眼。

1.2 數(shù)據(jù)采集及分組

分析圍手術(shù)期所用藥物、器械使用及手術(shù)操作環(huán)節(jié)，分析非感染性眼內(nèi)炎發(fā)生的時間、癥狀、體征、治療以及治療前后的最佳矯正視力（BCVA）（LogMAR）評分等數(shù)據(jù)。將發(fā)生非感染性炎癥與未發(fā)生炎癥者分為炎癥組與非炎癥組。根據(jù)白內(nèi)障術(shù)后第1天、發(fā)現(xiàn)非感染性眼內(nèi)炎后以及治療后的最終隨訪的BCVA、眼壓不同分為白內(nèi)障術(shù)后初期、炎癥發(fā)生后、治療后最終隨訪3個時間點(diǎn)，分析發(fā)生非感染性眼內(nèi)炎的可能因素。

1.3 評價指標(biāo)

術(shù)后眼前節(jié)炎癥反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)參考《葡萄膜炎診治概要》制定：前房閃輝分為無（0）、輕（+）、中（++）、重（+++）；房水細(xì)胞高倍鏡下觀察1 mm×l mm裂隙光帶，無細(xì)胞記為0；每視野細(xì)胞數(shù)1～5個，記為0.5+；每視野細(xì)胞數(shù)6～15個，記為1+；每視野細(xì)胞數(shù)16～25個，記為2+；每視野細(xì)胞數(shù)26～50個，記為3+；每視野細(xì)胞數(shù)大于50個細(xì)胞，記為4+。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

回顧性研究。采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用表示。炎癥組患眼分別與同期手術(shù)的非炎癥組患眼、同時期手術(shù)使用同一品牌的非炎癥組患眼對比和分析術(shù)前內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)以及部分眼部評價指標(biāo)，采用獨(dú)立樣本

t

檢驗；白內(nèi)障術(shù)后初期、炎癥發(fā)生后及最終隨訪的視力、眼壓比較采用重復(fù)測量方差分析。以

P

＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

1 004例（1 420眼）患者中非感染性眼內(nèi)炎16例（21眼），發(fā)生率1.48%。其中男5例（7眼），女11例（14）眼，年齡54～83（68.6±9.5）歲。單眼11例，雙眼5例。合并高血壓1例，糖尿病2例，高度近視3 例，黃斑變性1 例。圍手術(shù)期所有藥品、器械無違規(guī)，所有消毒用品消毒指標(biāo)均合格，手術(shù)操作過程規(guī)范，無并發(fā)癥發(fā)生。發(fā)生非感染性眼內(nèi)炎患者術(shù)中均使用同一型號疏水性丙烯酸酯人工晶狀體，期間共使用該型號人工晶狀體224 枚，發(fā)生率為9.38%。

2.2 發(fā)生非感染性眼內(nèi)炎的時間及癥狀

發(fā)生非感染性眼內(nèi)炎的時間最早為術(shù)后7 d，最晚43 d，時間為術(shù)后（23.3±9.7）d，7～14 d者6眼，15～30 d者11眼，30 d以上者4眼。

患者視力明顯下降，部分患者出現(xiàn)眼部異物感、疼痛等不適癥狀。結(jié)膜呈現(xiàn)混合性充血，角膜透明，前房閃輝（+）4眼（19%），前房閃輝（++）11眼（52%），前房閃輝（+++）6眼（29%）；前房細(xì)胞（++）15 眼（71%），前房細(xì)胞（+++）6眼（29%）；前房內(nèi)有纖維素性滲出5眼（24%）；B超顯示玻璃體中度混濁5眼（24%）。所有患者前房水及玻璃體病原微生物檢測均為陰性。

2.3 同期手術(shù)患者術(shù)前內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)及眼部評價指標(biāo)

同一時期所有手術(shù)患者術(shù)前內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、眼壓均為正常。炎癥組眼軸長度（Axial length，A L）為（2 4.3 6±2.6 5）m m，非炎癥組為(23.50±6.10)mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

t

=0.65，

P

=0.520）。角膜曲率K1、K2 在炎癥組分別為（44.15±1.00）D和（44.95±1.10）D，非炎癥組分別為（43.52±3.52）D和（44.43±3.44）D，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

t

=0.82，

P

=0.410；

t

=0.68，

P

=0.500）。前房深度（Anterior chamber depth，ACD）在炎癥組（2.8 3±0.5 1）m m 明顯小于非炎癥組（3.08±0.45）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

t

=-2.55，

P

=0.010）。

2.4 同期植入同一品牌人工晶狀體患者術(shù)前內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)及眼部評價指標(biāo)

本研究中，同一時期使用該型號人工晶狀體共224枚。術(shù)前內(nèi)皮計數(shù)、眼壓均為正常，2組AL、角膜曲率（K1、K2）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

t

=-0.04，

P

=0.970；

t

=0.96，

P

=0.340；

t

=1.23，

P

=0.220），炎癥組ACD明顯小于非炎癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

t

=-2.22，

P

=0.030）。見表1。

2.5 前房閃輝和前房細(xì)胞變化

本研究中的16例（21眼）非感染性眼內(nèi)炎患者前房水及玻璃體病原微生物檢測均為陰性。16 例患者予以激素及非甾體類眼液、硫酸阿托品散瞳，部分患者予以結(jié)膜下注射糖皮質(zhì)激素。第1例患者因B超顯示玻璃體中等程度混濁，行玻璃體腔注藥（頭孢他啶+萬古霉素+地塞米松）治療。第2、第3位患者于首例患者發(fā)病后第2天、第3天接連發(fā)病。第2 位患者玻璃體腔沒有炎癥表現(xiàn)，第3 位患者玻璃體呈現(xiàn)中等程度混濁，有少許炎癥細(xì)胞。由于這3位患者使用了相同的人工晶狀體，我們懷疑可能是由于人工晶體狀導(dǎo)致的非感染性炎癥而不是感染性炎癥，因此我們對后面2位患者使用了相同的治療方案，但是沒有進(jìn)行玻璃體腔注藥術(shù)。經(jīng)過治療，患者眼部炎癥明顯減輕。因此，雖然后續(xù)發(fā)病的患者仍有3 只眼玻璃體腔呈現(xiàn)中等程度的混濁，有少許炎癥細(xì)胞，但是我們和患者進(jìn)行積極有效的溝通后，沒有進(jìn)行玻璃體腔注藥術(shù)。所有患者治療后炎癥控制并逐漸消退。

患者治療后1 d，前房閃輝（+）4眼（19%），前房閃輝（++）12眼（57%），前房閃輝（+++）6眼（29%），前房細(xì)胞（++）15 眼（71%），前房細(xì)胞（+++）6 眼（29%）；術(shù)后7 d前房閃輝（-）2眼（12%），前房閃輝（+）8眼（38%），前房閃輝（++）11眼（52%），前房細(xì)胞（+）8眼（28%），前房細(xì)胞（++）10眼（48%），前房細(xì)胞（+++）3眼（14%）；治療后14 d前房閃輝（-）14眼（67%），前房閃輝（+）7眼（33%），前房細(xì)胞（-）2眼（10%），前房細(xì)胞（0.5+）15眼（71%），前房細(xì)胞（+）4眼（19%）；術(shù)后21 d前房閃輝（-）21眼（100%），前房細(xì)胞（-）19眼（91%），前房細(xì)胞（0.5+）2眼（10%）。于治療后28 d，所有患者前房細(xì)胞、玻璃體炎癥細(xì)胞消失。繼續(xù)隨訪3個月后未發(fā)現(xiàn)再次發(fā)生炎癥反應(yīng)。

2.6 不同時段的視力、眼壓比較

16例患者（21眼）在術(shù)后第1天、發(fā)現(xiàn)非感染性眼內(nèi)炎后以及治療后的最終隨訪的這3個時間段的視力變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

F

=7.67，

P

=0.004）；其中白內(nèi)障術(shù)后初期與炎癥發(fā)生后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

t

=4.00，

P

=0.001）；患者視力的白內(nèi)障術(shù)后初期與治療后最終隨訪（

t

=0.71，

P

=0.483）、炎癥發(fā)生后與治療后最終隨訪（

t

=1.37，

P

=0.187）之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。3個時間點(diǎn)眼壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

F

=0.66，

P

=0.530）。見表2。

3 討論

非感染性眼內(nèi)炎是由非致病微生物引起的炎癥，包括眼前節(jié)毒性綜合征、晶狀體源性眼內(nèi)炎、遲發(fā)性葡萄膜炎、自身免疫性葡萄膜炎、腫瘤轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎等。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生眼內(nèi)炎的16例（21眼）患者的實驗室檢查結(jié)果顯示房水及玻璃體無微生物陽性指標(biāo)，與感染性眼內(nèi)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)相悖，且在應(yīng)用激素治療后炎癥消退直至好轉(zhuǎn)，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，確診為非感染性眼內(nèi)炎。因所有患者均植入同一品牌人工晶狀體，故高度懷疑為人工晶狀體源性眼內(nèi)炎，但需要與其他非感染性眼內(nèi)炎做鑒別。

表1.同時期植入同一品牌人工晶狀體患者的角膜曲率、眼軸長度、前房深度比較
Table 1.Comparison of corneal curvature,axial length and anterior chamber depth of patients implanted with the same brand IOL in the same period

,number of eyes;data are expressed as means±standard deviations.AL,axial length；ACD,anterior chamber depth.

表2.非感染性眼內(nèi)炎患者不同時段視力、眼壓比較
Table 2.Comparison of visual acuity and intraocular pressure in different time periods in patients with non-infectious endophthalmitis

=21 eyes;data are expressed as means±standard deviations.,compared with the early postoperative period,＜0.05.

人工晶狀體源性眼內(nèi)炎常見于白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后，尤其是超聲乳化手術(shù)，早期炎性反應(yīng)消退一段時間后又突然出現(xiàn)。本組患者在術(shù)后1、7 d復(fù)查均正常，炎癥消退后再次出現(xiàn)，發(fā)病時間集中在15 d以上，與人工晶狀體源性眼內(nèi)炎發(fā)病規(guī)律相符。人工晶狀體源性眼內(nèi)炎主要臨床表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)天或數(shù)周發(fā)病，眼痛不明顯，結(jié)膜充血水腫輕，無菌性前房積膿，晶狀體表面色素性沉著物，同時伴有玻璃體不同程度混濁。本組患者16例（21眼）患者臨床表現(xiàn)與人工晶狀體源性眼內(nèi)炎極其相似，其均于植入同一品牌人工晶狀體7～43 d后發(fā)生眼內(nèi)炎癥表現(xiàn)，同一時期內(nèi)植入其他類型人工晶狀體的患者無炎性反應(yīng)發(fā)生，而且本研究在停用該類型人工晶狀體后再無患者發(fā)生非感染性眼內(nèi)炎。本組患者經(jīng)過激素治療后炎癥消退，病情好轉(zhuǎn)，未再復(fù)發(fā)。本研究病例發(fā)病時間、發(fā)病規(guī)律與人工晶狀體源性眼內(nèi)炎吻合，臨床表現(xiàn)相似，激素治療有效，因此高度懷疑為人工晶狀體源性眼內(nèi)炎。

人工晶狀體源性眼內(nèi)炎的發(fā)生可能與自身免疫有關(guān)，也可能與人工晶狀體本身質(zhì)量有關(guān)，例如人工晶狀體拋光劑或消毒劑殘渣、消毒的乙烷氣體殘留，拋光成分含有硅和鋁殘留等。該品牌人工晶狀體均采用環(huán)氧乙烷消毒方式消毒，其中16例（21眼）患者植入IOL后發(fā)生非感染性眼內(nèi)炎。據(jù)報道，殘留的乙烷氣體如果通過受損的血-房水屏障進(jìn)入眼內(nèi)，則形成不能被清除的可溶性抗原-抗體復(fù)合物，引起局部及循環(huán)復(fù)合濃度升高，釋放多重水解酶和大量自由基引起組織損傷，引發(fā)炎性反應(yīng)。本研究高度懷疑為人工晶狀體源性眼內(nèi)炎，可能與乙烷氣體殘留相關(guān)，但由于患者使用激素等藥物治療后明顯好轉(zhuǎn)，未進(jìn)行人工晶狀體取出及檢驗，無法進(jìn)一步證實。有文獻(xiàn)報道，在葡萄膜生物相容性方面，疏水性丙烯酸酯人工晶狀體晚期異體細(xì)胞反應(yīng)發(fā)生率最高，其次為親水性丙烯酸酯人工晶狀體和硅膠人工晶體狀。發(fā)病患者使用的人工晶狀體的材質(zhì)為疏水性丙烯酸酯，目前國內(nèi)外主流人工晶狀體均采用此材質(zhì)，并未見如此高發(fā)的非感染性炎癥反應(yīng)，我們推斷該組患者炎癥的發(fā)生與人工晶狀體的材質(zhì)沒有必然聯(lián)系。

眼前節(jié)毒性綜合征（Toxic anterior segment syndrome，TASS）是由于非感染性毒性物質(zhì)進(jìn)入眼內(nèi)導(dǎo)致的一種眼前節(jié)急性非感染性炎癥，手術(shù)過程一般順利，其臨床表現(xiàn)主要為視力下降、輕度眼痛、結(jié)膜充血等，角膜內(nèi)皮對毒性物質(zhì)反應(yīng)最敏感，角膜水腫呈非局灶性增厚，后彈力層皺褶，前房可出現(xiàn)成形滲出甚至積膿。本組患者的臨床表現(xiàn)與TASS極其相似，但是，傳統(tǒng)TASS大多為急性發(fā)病，多發(fā)生于白內(nèi)障手術(shù)后12～24 h，本組患者發(fā)病時間主要集中在術(shù)后15～30 d，與傳統(tǒng)TASS發(fā)生時間不符合。但少數(shù)TASS也有遲發(fā)性。Oshika等收集2015年1月至2016年3月期間來自130家臨床機(jī)構(gòu)的臨床數(shù)據(jù)，共計201例，最后確認(rèn)147例亞急性TASS病例，這147例患者植入了AcrySof ReSTOR、ReSTOR toric、AcrySof IQ toric SN6AT6-9人工晶狀體，炎性反應(yīng)時間為術(shù)后1～88（13.1±16.4）d。制造商的內(nèi)部調(diào)查發(fā)現(xiàn)未使用的人工晶狀體表面被污染了少量重金屬，并發(fā)現(xiàn)人工晶狀體生產(chǎn)過程中幾種危險因素可能造成了這樣的污染，我們懷疑由于重金屬的污染導(dǎo)致了TASS的發(fā)生。Suzuki等在2011年11月-2013年12月對植入HOYA 251/255人工晶狀體的34 239例患者進(jìn)行了多中心研究，發(fā)現(xiàn)255例患者于植入術(shù)后1～161（38.44±32.29）d發(fā)生遲發(fā)性TASS，發(fā)生率為0.73%。有研究報道從非感染性眼內(nèi)炎病例眼中取出的人工晶狀體中檢測到鋁污染，高度懷疑TASS的發(fā)生與其密切相關(guān)。本研究中21例患者在植入同一品牌人工晶狀體后7～43 d發(fā)生炎性反應(yīng)，發(fā)病時間為術(shù)后（23.33±9.72）d，術(shù)后炎性反應(yīng)減輕后又逐漸加重，與遲發(fā)性TASS臨床癥狀及發(fā)病時間吻合。因此，我們懷疑這16 例患者可能是亞急性或者遲發(fā)性TASS。

有研究表明，前房注入低濃度的抗生素可有效降低感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生率。也有報道表明，術(shù)前抗生素滴眼液聯(lián)合前房內(nèi)注射頭孢呋辛可降低眼內(nèi)炎的風(fēng)險。本研究中1 420眼術(shù)前均按《我國白內(nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎防治專家共識(2017年)》要求預(yù)防性應(yīng)用抗生素滴眼液，且術(shù)畢均在前房注入低濃度頭孢呋辛（0.01 g/ml，0.1 ml），只有21 眼（1.48%）發(fā)生非感染性眼內(nèi)炎。頭孢呋辛為白內(nèi)障術(shù)后預(yù)防眼內(nèi)炎發(fā)生的常用藥物，雖有報道發(fā)現(xiàn)此類藥物可產(chǎn)生不同程度的毒性反應(yīng)，但沒有直接證據(jù)表明本研究患者非感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生與前房注入頭孢呋辛相關(guān)。

研究表明，ACD 對人工晶狀體的屈光度計算有一定影響。前房深度與光學(xué)系統(tǒng)的總體屈光力呈負(fù)相關(guān)，是影響人工晶狀體有效位置預(yù)測（Effective lens position，ELP）的直接因素，與術(shù)后屈光度及手術(shù)效果密切相關(guān)。雖然本研究組中發(fā)生非感染性眼內(nèi)炎的21眼術(shù)前ADC[（2.83±0.51）mm]明顯小于同一時期手術(shù)的1 399眼[（3.08±0.45）mm]以及同一時期使用同一品牌的203眼[（3.06±0.43）mm]，但是目前沒有直接證據(jù)表明術(shù)前ADC與非感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生有相關(guān)性。

綜上所述，非感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生率雖不高，但不予以重視和及時治療會給患者造成傷害，嚴(yán)重影響患者的視覺質(zhì)量。人工晶狀體源性眼內(nèi)炎與遲發(fā)性TASS均屬于非感染性眼內(nèi)炎，二者發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)及治療方式等都極其相似，很難對二者進(jìn)行明確的分析和辨別。因本研究患者發(fā)生的非感染性眼內(nèi)炎與植入同一品牌人工晶狀體高度相關(guān)，故懷疑為人工晶狀體源性眼內(nèi)炎。本組患者經(jīng)過積極治療后炎癥均得到控制并消退，但未進(jìn)行人工晶狀體取出、檢驗及證實，其發(fā)生原因尚需進(jìn)一步確認(rèn)。

利益沖突申明

本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

喻娟：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改；參與選題、設(shè)計和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。鄧小麗、傅小毅、李銳鋒：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋。葉劍：參與選題、設(shè)計和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。孫敏：參與選題、設(shè)計和修改論文的結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修