城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭攧?wù)管理現(xiàn)狀及思考

艾 杰

（河南省確山縣醫(yī)療保險中心，駐馬店 463200）

引 言

近些年，國家對于醫(yī)療保險方面的投入力度越來越大，也逐漸加大了改革深度，確保我國居民的醫(yī)療保險基金能夠在穩(wěn)定的環(huán)境下運(yùn)行。目前，很多城市已經(jīng)建立了醫(yī)?；鸸芾碇行?，融合了新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，為醫(yī)保改革的推動奠定了良好的基礎(chǔ)。國家近些年也逐漸加大了對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度。本文對確山縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金現(xiàn)狀進(jìn)行了總結(jié)，為相關(guān)分析提供參考。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣嚓P(guān)概述

作為基本醫(yī)療保險的一種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保涵蓋了各級政府對居民醫(yī)保的財政補(bǔ)助和個人繳納，建立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?。當(dāng)前，我國的醫(yī)保繳費(fèi)金額逐漸提高，實(shí)際繳費(fèi)金額由各地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際情況具體制定。醫(yī)?；鹱裱脑瓌t是“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”，通過政府開設(shè)的財政專戶管理醫(yī)?；?。無論是個人還是政府，都無法挪用和擠占城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；稹τ卺t(yī)?；饋碚f，主要的來源有各級財政補(bǔ)貼、單位和個人繳納、基金的存款利益，以及集體扶持、各方的捐贈等。醫(yī)保部門要對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?、內(nèi)部審計制度和財務(wù)會計制度進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)，依法開展監(jiān)督管理，進(jìn)行專門的財政專戶管理，并定期開展醫(yī)?；鸬氖罩闆r分析和預(yù)警。當(dāng)醫(yī)?；鹗詹坏种r，可以及時采取調(diào)整待遇補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和動用風(fēng)險基金的方式確保醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運(yùn)行。

二、加強(qiáng)醫(yī)?；鹭攧?wù)管理的重要意義

作為我國社會保險的重要組成部分，基本醫(yī)療保險是國家建立的社會醫(yī)療保險，是一項重要的民生工程。其最大的特點(diǎn)就是不以營利為目的，主要任務(wù)是為參保人員在面臨醫(yī)療問題的時候提供幫助。因此，加強(qiáng)醫(yī)?；鸬呢攧?wù)管理工作，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯剩ΡＵ蠀⒈Ｈ罕娀踞t(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用和筑牢保障底線，可以有效緩解廣大人民群眾因病致貧、因病返貧問題，確保人民群眾的生活水平和生活品質(zhì)不受影響。醫(yī)保基金財務(wù)管理工作包含的主要內(nèi)容有基金結(jié)余、基金支出、基金收入。應(yīng)通過科學(xué)的財務(wù)管理手段，將醫(yī)?；鸬尼t(yī)療服務(wù)價值充分展現(xiàn)出來，為人們提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（一）促進(jìn)基金財務(wù)管理機(jī)制的發(fā)展

醫(yī)療保險與人們的工作生活有非常密切的關(guān)系，也是當(dāng)前人們非常關(guān)注的話題。需要制定更加健全的城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹭攧?wù)管理制度，進(jìn)一步完善醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)制，健全現(xiàn)有的基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)，結(jié)合實(shí)際不斷探索有效的財務(wù)管理措施，切實(shí)提高醫(yī)?；鹭攧?wù)管理效益。

（二）規(guī)范醫(yī)?；鹭攧?wù)管理機(jī)制

在社保管理條例中，對于內(nèi)控管理包含的管理內(nèi)容有明確規(guī)定，主要有信息系統(tǒng)內(nèi)部管理、基金財務(wù)管理、組織機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理、業(yè)務(wù)運(yùn)營內(nèi)控管理。在開展內(nèi)部監(jiān)督管理工作時，需要嚴(yán)格依照國家的相關(guān)法律法規(guī)，確保醫(yī)?；鹭攧?wù)管理機(jī)制的有序運(yùn)行，充分發(fā)揮出醫(yī)?；鸬膬r值。

（三）有效規(guī)避醫(yī)保基金運(yùn)營風(fēng)險

城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹪谶\(yùn)行的過程中，必然會遇到各種各樣的風(fēng)險，如醫(yī)療費(fèi)用虛高、門診轉(zhuǎn)住院、欺詐騙保等，稍有不慎就會引發(fā)嚴(yán)重后果。因此，建立健全醫(yī)?；鹭攧?wù)管理機(jī)制，對于基金運(yùn)營風(fēng)險的有效規(guī)避能夠起到非常重要的作用，可以促進(jìn)醫(yī)?；鸬陌踩芾怼?/p>

三、醫(yī)療保險基金財務(wù)管理的現(xiàn)狀和問題

（一）會計項目不健全，影響支出和結(jié)余規(guī)范統(tǒng)計

當(dāng)下城鄉(xiāng)居民財務(wù)報表的收支表缺少很多會計項目，如補(bǔ)助下級支出、補(bǔ)助收入等，導(dǎo)致在對醫(yī)?；鹧a(bǔ)償款進(jìn)行調(diào)撥的時候，只能將缺少的項目劃入“其他收入”中。這種虛增現(xiàn)象，無法全面準(zhǔn)確地反映出醫(yī)?；鸬膶?shí)際結(jié)余情況，對財務(wù)報表的使用效果有較大的影響。

現(xiàn)階段，我國的醫(yī)?；饡嫼怂阒贫葹閱我皇崭秾?shí)現(xiàn)制，這使得當(dāng)期的醫(yī)?；鹗罩Х从城闆r無法全面地表達(dá)出來。醫(yī)?；鹬С龉芾淼闹攸c(diǎn)是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥費(fèi)用支出，這也是占比最大的部分。在進(jìn)行支付的時候，費(fèi)用由醫(yī)保機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，存在一定的滯后性。

（二）醫(yī)?；鹦б嫖大w現(xiàn)，影響收支平衡

對于醫(yī)療保險來說，需要遵循的原則是由收入定支出，要確保收支平衡。醫(yī)療保險明確規(guī)定了當(dāng)前收支結(jié)余不能超過15%，累計結(jié)余不能超過25 %。這也是近些年醫(yī)療保險基金累積結(jié)余資金較少的原因。特別是在當(dāng)前后疫情時代下，私營企業(yè)受到的影響較大，費(fèi)用繳納缺乏積極性，而城鄉(xiāng)職工醫(yī)?；鸬幕I資模式為個人賬戶與企業(yè)賬戶相結(jié)合，這對醫(yī)療保險基金的保值增值和收支平衡都會造成巨大影響，沒有將醫(yī)?；鸬脑鲋敌б孀畲蠡w現(xiàn)出來。當(dāng)前，我國實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險全覆蓋，醫(yī)?；鹨?guī)模也將越來越大。

國家醫(yī)療保障局的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：2020 年全國基本醫(yī)保參保人數(shù)13.6 億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，建立了世界上最大的全民醫(yī)療保障網(wǎng)；2020 年醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)存首次超過3 萬億元，2020 年全國基本醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)存約2700 億元；2020 年1～11 月中國醫(yī)保參保人數(shù)為13.57 億人，其中職工基本醫(yī)療保險3.41 億人，占總參保人數(shù)的25.15%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險10.16 億人，占總參保人數(shù)的74.85%。但醫(yī)?；鸬谋Ｖ翟鲋捣绞街饕寝D(zhuǎn)存定期或活期存款，實(shí)際的醫(yī)?；鹗找娓簧暇用裣M(fèi)價格指數(shù)（CPI）的上漲幅度。

（三）基金支出風(fēng)險存在，管理機(jī)制有待進(jìn)一步完善

目前，我國的醫(yī)療保險保障部門的管理體系還不是特別健全，醫(yī)?；鹕婕暗娜巳盒枰凑詹煌哌M(jìn)行收繳，呈現(xiàn)多樣化的模式。醫(yī)?；饛墓芾?、征繳到發(fā)放，這一過程非常容易出現(xiàn)問題。尤其是需要多個部門的配合，如衛(wèi)生健康部門、醫(yī)療保障部門、財政部門、稅務(wù)部門等，對賬難度大，數(shù)據(jù)傳遞效率低，使會計核算量大大增加。即使應(yīng)用了電算化資金管理方式，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性也無法得到有效保障，需要建立健全醫(yī)?；鸸芾眢w系。另外，還存在醫(yī)療行為不規(guī)范、內(nèi)控機(jī)制落實(shí)不到位等問題。從日常監(jiān)管和第三方檢查情況來看，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于醫(yī)療風(fēng)險的顧慮和其他利益驅(qū)動因素的共同作用，“寧可多做，不可漏查”、“多開檢查多開藥”、誘導(dǎo)住院、掛床住院、小病大治、低指征收治住院、過度醫(yī)療等問題仍然不同程度地存在，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用成倍增加，基金支出壓力不斷加大。

例如，確山縣近年來住院次均費(fèi)用居高不下。2020 年較上年度相比，省級醫(yī)院住院次均費(fèi)用為22775 元，較上年同期增長12%；縣內(nèi)縣級醫(yī)院住院次均費(fèi)用為5 137 元，較上年同期增長11%；市級醫(yī)院住院次均費(fèi)用為11555 元，較上年同期增長10%；縣域外其他醫(yī)院住院次均費(fèi)用10790元，較上年同期增長17%。另外，近年來受困難群眾“兜底”保障等優(yōu)惠政策和基金監(jiān)管不到位等諸多因素影響，2018 年透支3376 萬元，2019 年透支838 萬元，2020 年超出預(yù)算7837 萬元，確山縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金連續(xù)兩年發(fā)生透支，醫(yī)?；鹨烟幱趪?yán)重風(fēng)險預(yù)警狀態(tài)。

（四）醫(yī)保基金財務(wù)人員水平不高，管理效率較低

醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作人員只有樹立良好的職業(yè)素養(yǎng)和責(zé)任心，才能確保醫(yī)?；鹭攧?wù)管理工作的有序開展。但從目前實(shí)際情況可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保中心的復(fù)合型人才和專業(yè)型人才非常緊缺，大部分人員只能開展日常的本職工作，對于創(chuàng)新和安全風(fēng)險的防范缺乏學(xué)習(xí)興趣和工作主動性，這對提高醫(yī)保基金財務(wù)管理水平有較大影響。對可能出現(xiàn)的醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險無法有效規(guī)避，不適應(yīng)醫(yī)療保險基金健康管理和運(yùn)行的需要。

目前，在開展醫(yī)保基金管理的過程中，籌集成本過高對醫(yī)?；鸬氖褂眯视蟹浅４蟮挠绊?。由于在籌集和使用基金時，政策會不斷發(fā)生變化，如果相關(guān)人員未能及時了解政策變化，就會嚴(yán)重影響醫(yī)?；鸬恼＿\(yùn)行。而且近些年醫(yī)療保險的參保人數(shù)越來越多，分散范圍逐漸擴(kuò)大，需要大量資源確保醫(yī)?；鸬挠羞\(yùn)行，這也在一定程度上增加了籌集成本。

四、城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹭攧?wù)管理優(yōu)化策略

對于城鄉(xiāng)醫(yī)療保險基金財務(wù)管理的任務(wù)，就是足額籌集和合理使用資金，按照國家的相關(guān)法律法規(guī)，確保醫(yī)?；鸬淖饔贸浞职l(fā)揮出來。并對財務(wù)管理制度進(jìn)行完善優(yōu)化，使基金收支狀況全面、真實(shí)地反映出來，確保醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。

（一）建立健全收付、權(quán)責(zé)機(jī)制

醫(yī)?；鸬挠行蜻\(yùn)行，需要以科學(xué)的收付核算制為基礎(chǔ)，確保費(fèi)用發(fā)生與保障收入之間的數(shù)據(jù)是一致的。在信息化時代的背景下，需要充分發(fā)揮出信息系統(tǒng)軟件和財務(wù)軟件的作用，使業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)的一致性和精準(zhǔn)性得到保障。對醫(yī)?；鹬Ц斗绞竭M(jìn)行優(yōu)化與改進(jìn)，也能夠使醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲等問題得到改善。作為我國醫(yī)保支付的重要方式，按照項目付費(fèi)的弊端較多，而且存在較多的違規(guī)診療行為，如虛構(gòu)檢查、小病大治、掛床住院等，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬Ц秹毫χ饾u增大。因此，各地區(qū)要結(jié)合實(shí)際情況，采取多元化復(fù)合式醫(yī)保付費(fèi)方式，對醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長進(jìn)行有效控制，減少按照項目付費(fèi)的占比。另外，還要強(qiáng)化特殊人群醫(yī)保政策執(zhí)行情況監(jiān)督檢查。按照上級醫(yī)保監(jiān)督管理政策法規(guī)，結(jié)合貧困人口綜合醫(yī)療保障負(fù)面清單，在強(qiáng)化兩定機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保政策執(zhí)行情況監(jiān)督檢查過程中，重點(diǎn)就特困供養(yǎng)人員、貧困人口、低保人員診療服務(wù)和收費(fèi)規(guī)范情況進(jìn)行監(jiān)控檢查，嚴(yán)控過度治療造成的醫(yī)保基金浪費(fèi)行為。

（二）加快推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算

盡快落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算，不僅使患者報銷更加便捷，也使醫(yī)保部門的工作壓力大大減輕，有利于醫(yī)?；鹭攧?wù)監(jiān)管的開展。但現(xiàn)階段醫(yī)保異地即時結(jié)報還需要進(jìn)一步改善。

首先，加大宣傳力度。醫(yī)保部門可以通過政務(wù)網(wǎng)站、微信公眾號、豫保通、短信、宣傳單、短視頻等多種方式，讓群眾對異地結(jié)算有更多的了解。

其次，減少結(jié)算的中間環(huán)節(jié)，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)備案，提高辦事效率。

最后，需要對醫(yī)保中心的報表結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，增添未納入的項目，確保醫(yī)?；鸬氖罩Ш徒Y(jié)余能夠全面地展現(xiàn)出來。

（三）增進(jìn)醫(yī)保基金使用效益

對于醫(yī)保部門來說，黨和政府賦予其管理醫(yī)保基金的重要使命。2017 年，財政部專門印發(fā)了《社會保險基金會計制度》，對基金活期存款的執(zhí)行優(yōu)惠利率進(jìn)行了明確，而且可以按照季度或月度轉(zhuǎn)存定期存款或購買國債。在進(jìn)行投資管理的時候，醫(yī)保部門要基于醫(yī)?；鸬奶攸c(diǎn)，使用在關(guān)系國計民生的基礎(chǔ)項目建設(shè)上。應(yīng)與省級社保基金中心簽訂保值增值委托協(xié)議，打造多樣化的投資渠道。要遵循福利多元主義理論，對福利主體職責(zé)進(jìn)行明確。可以對個人的繳費(fèi)水平進(jìn)行適當(dāng)提升，并進(jìn)一步增加政府的財政補(bǔ)貼收入，讓個人或民間組織慈善捐款，這也是新的籌資方式，對于醫(yī)保基金的高效運(yùn)行具有顯著效果。應(yīng)建立健全打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度，會同縣衛(wèi)健、公安、食藥監(jiān)等部門共同開展常態(tài)化和各種專項打擊行動，保持對各類醫(yī)保違規(guī)違紀(jì)行為持續(xù)打擊的高壓態(tài)勢。

（四）加強(qiáng)醫(yī)?；鸬姆峙涔芾?/h3>

對于醫(yī)保基金的分配工作要進(jìn)行強(qiáng)化，使醫(yī)?；鸸芾碜兊酶右?guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，確保欺詐醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象得到有效遏制。醫(yī)保部門要加大檢查力度，對無節(jié)制使用醫(yī)?；鸬那闆r嚴(yán)厲制止，杜絕出現(xiàn)監(jiān)守自盜的行為。并且，要充分重視醫(yī)保基金的分配、使用和預(yù)算，使醫(yī)保基金總量得到提升，獲取最大化的基金效益。

醫(yī)保部門應(yīng)主動協(xié)調(diào)縣衛(wèi)健委，加大縣內(nèi)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)力度，有效提升縣內(nèi)醫(yī)療市場對參保群眾吸引力，同時嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)共體政策及各項管理措施，疏堵結(jié)合，有效遏制參保病人縣外流動趨勢，對市級醫(yī)保基金支出較大醫(yī)院實(shí)行住院醫(yī)保支出總額控制，多措并舉防范全年醫(yī)保基金支出風(fēng)險。

（五）采取多元化基金籌集方式

只有對醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鬟M(jìn)行強(qiáng)化，才能確保基金的有序穩(wěn)定運(yùn)行。醫(yī)保部門應(yīng)積極開展與銀行、地稅等機(jī)構(gòu)的合作，確保醫(yī)療保險的收繳工作順利進(jìn)行?？梢酝ㄟ^協(xié)議委托的方式提高基金繳納的效率，降低收繳成本。應(yīng)有健全的監(jiān)督管理體系、智能化的監(jiān)控管理信息平臺，確保醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。

（六）加強(qiáng)對財務(wù)人員的培訓(xùn)

首先，對醫(yī)?；鹭攧?wù)人員的職業(yè)道德水平進(jìn)行強(qiáng)化，杜絕出現(xiàn)舞弊行為的發(fā)生。在選聘財務(wù)人員的時候，要將道德水平放在首要位置，定期對財務(wù)人員開展培訓(xùn)。培訓(xùn)重點(diǎn)除專業(yè)技能外，還要加強(qiáng)職業(yè)道德的培訓(xùn)，使其養(yǎng)成良好的職業(yè)素養(yǎng)。

其次，對財務(wù)人員的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)進(jìn)行強(qiáng)化。尤其是對于新的醫(yī)保基金財務(wù)制度，要讓所有的財務(wù)人員充分地了解、深入地解讀，提高財務(wù)人員的專業(yè)水平。在核算醫(yī)?；鸬臅r候，處理方法差別很小，開展財務(wù)監(jiān)督的工作主要是分析基金安全影響因素、基金支出結(jié)構(gòu)合理化、基金收入波動因素等，這就需要財務(wù)人員具備統(tǒng)計學(xué)、計算機(jī)、財務(wù)等方面的知識，避免醫(yī)?；鸬陌踩€(wěn)定運(yùn)行受到阻礙。

結(jié) 語

綜上所述，為社會群眾提供醫(yī)保服務(wù)而創(chuàng)建的醫(yī)?；穑蟠筇嵘巳藗兊纳钇焚|(zhì)和生活水平，起到了改善民生的顯著作用，并對國民健康有直接影響。但目前，在開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭攧?wù)管理工作時，出現(xiàn)了很多亟待解決的問題，已經(jīng)嚴(yán)重影響了醫(yī)?；鸬挠行蜻\(yùn)行。要想確保醫(yī)?；鸬氖褂眯屎凸芾硇实玫教嵘托枰M(jìn)一步加強(qiáng)財務(wù)管理工作，通過健全的體制機(jī)制確?；鸬姆€(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)保部門要加大對醫(yī)?；鸬呢攧?wù)管理監(jiān)控工作，對相關(guān)的管理體系進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)，制定科學(xué)的醫(yī)療保險目標(biāo)，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險服務(wù)。