公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀及優(yōu)化措施

高源 欽州市第二人民醫(yī)院財(cái)務(wù)部

引言

由于國家醫(yī)療體制改革的持續(xù)推進(jìn)，公立醫(yī)院在發(fā)展中面臨了巨大的考驗(yàn)和市場競爭，自身發(fā)展不可再僅憑規(guī)模和業(yè)務(wù)的擴(kuò)張，而是需要推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展，進(jìn)行質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，從而提高內(nèi)部管理水平，完善管理體系。而全面預(yù)算管理是醫(yī)院內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)，貫穿于醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)的整個(gè)管理過程，把醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行逐級、細(xì)化、量化，達(dá)到可操作、可衡量，融入到醫(yī)院的全面預(yù)算中，在預(yù)算編制、控制、執(zhí)行、績效考評等環(huán)節(jié)對經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行全方位、多維度的考核、監(jiān)督與控制，不斷強(qiáng)化醫(yī)院自身的預(yù)算管理水平，提高醫(yī)院的成本管控，充分合理配置利用資源，才能使經(jīng)濟(jì)效益提升，保證在激烈的市場競爭中持續(xù)占有優(yōu)勢。

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的意義

（一）公立醫(yī)院全面預(yù)算管理內(nèi)涵

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理是指依據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)在預(yù)算年度內(nèi)將全部收支納入管理，對各種資源的有效配置進(jìn)行規(guī)劃、監(jiān)督、分析和考核，使之逐步貼近并達(dá)到戰(zhàn)略目標(biāo)的管理過程。全面預(yù)算管理涉及醫(yī)院各個(gè)層級及所有部門，是由上至下反復(fù)溝通協(xié)調(diào)的過程。此過程可以集中優(yōu)勢資源，發(fā)展重點(diǎn)項(xiàng)目，合理設(shè)置定額，防控成本增速過快，事前進(jìn)行可行性研究，防止不必要項(xiàng)目投資，事中評價(jià)監(jiān)督，糾正預(yù)算執(zhí)行偏差，事后考核，形成預(yù)算閉環(huán)管理，促使全面預(yù)算管理更加科學(xué)，可提高醫(yī)院管理水平，降低經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

（二）實(shí)施全面預(yù)算管理政策背景及必要性

2006年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》提出了公立醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，在此之后逐步深入推進(jìn)醫(yī)療計(jì)劃全面預(yù)算工作進(jìn)度，2015年財(cái)政部聯(lián)合國家衛(wèi)健委頒布《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》，明確了公立醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作應(yīng)以預(yù)算管理為核心，并全面推行預(yù)算管理，強(qiáng)化預(yù)算監(jiān)督，以預(yù)算管理為抓手，提高醫(yī)院各項(xiàng)資源使用效益。2019年頒布的《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》將全面預(yù)算管理作為考核指標(biāo)，評價(jià)公立醫(yī)院運(yùn)營效率。2020 年 12月31日印發(fā)《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕30號），對公立醫(yī)院在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下應(yīng)如何實(shí)施全面預(yù)算管理制度進(jìn)行深入解讀。

公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理是落實(shí)國家醫(yī)改工作的政策要求，也是為了完善內(nèi)部管理體系。2019年國務(wù)院辦公廳頒發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號），體現(xiàn)了全面預(yù)算管理是三級公立醫(yī)院績效考核要求之一，分別涉及財(cái)務(wù)指標(biāo)和業(yè)務(wù)指標(biāo)，其中“藥占比”、“耗占比”、“次均費(fèi)用”等相關(guān)考核指標(biāo)可以通過全面預(yù)算管理，將其相關(guān)因素進(jìn)行合理的預(yù)判及控制，在預(yù)算執(zhí)行過程中及時(shí)考核及糾正偏差，達(dá)到控制優(yōu)化各項(xiàng)考核指標(biāo)的目的。

二、當(dāng)前公立醫(yī)院預(yù)算管理普遍存在的問題

（一）醫(yī)院管理層對全面預(yù)算管理缺乏充分認(rèn)識

全面預(yù)算管理推行至今，大部分公立醫(yī)院只是按照管理部門規(guī)定把預(yù)算作為一項(xiàng)工作任務(wù)來完成，并沒有真正作為管理工具來對待。醫(yī)院管理層對預(yù)算認(rèn)識不夠，重視程度不夠，未能進(jìn)行深入研究及部署，單純由財(cái)務(wù)部門分配完成，未能將醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)融合到預(yù)算中，導(dǎo)致各業(yè)務(wù)科室配合度低，臨床科室?guī)缀醪粎⑴c預(yù)算管理工作。

各醫(yī)院雖然建立了三級預(yù)算管理體系，但作為第三級的臨床科室的醫(yī)護(hù)人員，根本不了解預(yù)算管理的意義，一線醫(yī)護(hù)人員由于工作繁忙，重視度不夠，無暇顧及，導(dǎo)致參與程度較低，普遍由各歸口管理部門根據(jù)上年度的支出情況編制預(yù)算，往往沒有考慮到臨床科室的真實(shí)需求，不僅浪費(fèi)了醫(yī)療資源，同時(shí)也降低了預(yù)算管理在提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益上的作用。

（二）預(yù)算編制方法不科學(xué)，與醫(yī)院戰(zhàn)略脫節(jié)

（1）由于預(yù)算編制較為倉促，部分醫(yī)院為簡化預(yù)算，僅選擇單一的編制方法，進(jìn)行粗放式的編制，使編制出來的預(yù)算缺乏科學(xué)性和實(shí)用性。全面預(yù)算管理的編制方法分為零基預(yù)算和增量預(yù)算、固定預(yù)算和彈性預(yù)算、定期預(yù)算和滾動(dòng)預(yù)算等。當(dāng)今各醫(yī)院預(yù)算編制普遍采用“基數(shù)法”，即基于財(cái)務(wù)部門提供的上年度基數(shù)，考慮下一年度的各項(xiàng)增減因素進(jìn)行對下一年度的預(yù)算收支規(guī)模進(jìn)行簡單估算，或以略高于上年度一定比例來確定；或用“基數(shù)法”來大概確定一個(gè)增長比例來確定下一年的醫(yī)療收入，再以收定支，收支平衡來編制下一年預(yù)算。這樣編制出來的預(yù)算未能考慮外部環(huán)境、政策的變化和醫(yī)院自身的實(shí)際需求，往往脫離實(shí)際情況，最終成為一張空頭支票。

（2）我國公立醫(yī)院普遍由領(lǐng)導(dǎo)層面或者財(cái)務(wù)部門提出下一年度的預(yù)算總量，再自上而下逐級分配到各部門。而科室上報(bào)一級預(yù)算時(shí)，各科室缺乏全盤考慮，為了保障本科室的預(yù)算充足，編制的預(yù)算項(xiàng)目往往超過實(shí)際需求，導(dǎo)致醫(yī)療資源分配不合理。歸口管理部門匯總上報(bào)時(shí)，缺乏效益分析，如醫(yī)療設(shè)備購置缺乏效益考評，各科室的預(yù)算目標(biāo)沒有考慮DRG付費(fèi)、人均住院費(fèi)用等，造成預(yù)算目標(biāo)沒有融入醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標(biāo)，甚至遺漏某些重大項(xiàng)目，從而阻礙了臨床科室的發(fā)展，不利于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（三）預(yù)算執(zhí)行不嚴(yán)，監(jiān)督不到位

全面預(yù)算管理是醫(yī)院內(nèi)部管理的重要手段，但是很多醫(yī)院對其重視度不夠，未嚴(yán)格按照預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行，僅為了完成上級管理部門的任務(wù)，使預(yù)算執(zhí)行與考核流于形式，甚至出現(xiàn)無預(yù)算列支或預(yù)算執(zhí)行不到位的不良現(xiàn)象。也有部分公立醫(yī)院只設(shè)立總體目標(biāo)，未建立考核與分析制度，在預(yù)算執(zhí)行過程中，無預(yù)算額度及項(xiàng)目審核流程，只有財(cái)務(wù)部門定期根據(jù)財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)按總體目標(biāo)進(jìn)行簡單的分析，執(zhí)行與監(jiān)督均為事后，無法落實(shí)到經(jīng)濟(jì)責(zé)任人，缺乏真正的監(jiān)督考核意義。

（四）預(yù)算績效評價(jià)機(jī)制不健全

績效考核評級機(jī)制是全面預(yù)算管理能夠有效執(zhí)行及持續(xù)發(fā)展的必要抓手。但是目前較多公立醫(yī)院仍未能將績效考核標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)算執(zhí)行、成本控制與公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)掛鉤，完善預(yù)算考核機(jī)制，而是關(guān)注于科室收支結(jié)余或以單純的工作量論英雄，僅著眼于提高醫(yī)院職工的薪酬待遇，而忽視其實(shí)際工作質(zhì)量，指標(biāo)值與配套的獎(jiǎng)懲措施不明確，導(dǎo)致績效考核標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)算指標(biāo)不一致，無法反映各科室配合完成預(yù)算項(xiàng)目的程度，難以調(diào)動(dòng)醫(yī)院各層級對預(yù)算工作落實(shí)的主觀能動(dòng)性，使全面預(yù)算難以推進(jìn)，同時(shí)無法準(zhǔn)確評估各科室在預(yù)算項(xiàng)目中發(fā)揮的作用，使醫(yī)院職工的工作效率和質(zhì)量難以全面體現(xiàn)。最終績效評價(jià)考核機(jī)制，無法公平、科學(xué)地利用獎(jiǎng)勵(lì)激發(fā)和約束手段推動(dòng)預(yù)算管理工作的推進(jìn)。

另外部分醫(yī)院雖然已經(jīng)建立考核機(jī)制，但未能嚴(yán)格執(zhí)行，對預(yù)算編制部門的預(yù)算編報(bào)的時(shí)效性與質(zhì)量、預(yù)算責(zé)任部門預(yù)算完成情況缺乏相應(yīng)考核，導(dǎo)致精細(xì)化成本管理數(shù)據(jù)不足，造成預(yù)算指標(biāo)完成無法按目標(biāo)清晰劃分責(zé)任人，對違反預(yù)算剛性約束的行為未建立有效處罰機(jī)制，使預(yù)算編制、執(zhí)行及考核嚴(yán)重脫節(jié)，未能完成良性閉環(huán)管理。

（五）全面預(yù)算管理信息化建設(shè)薄弱

全面預(yù)算管理系統(tǒng)涉及到醫(yī)院的所有業(yè)務(wù)，涵蓋醫(yī)院各項(xiàng)管理及各維度數(shù)據(jù)，但許多醫(yī)院全面預(yù)算管理系統(tǒng)信息化程度較低。一方面，缺少預(yù)算管理方面的系統(tǒng)，預(yù)算編制還停留在電子表格階段，隨著公立醫(yī)院的發(fā)展，加之全面預(yù)算管理工作本身較為復(fù)雜，這種傳統(tǒng)的編制方法已無法適應(yīng)多部門數(shù)據(jù)量龐大的編制需求。電子表格也不能實(shí)現(xiàn)預(yù)算的實(shí)時(shí)監(jiān)督管控，這種事后控制的方式難以達(dá)到控制效果。另一方面，部分醫(yī)院借助財(cái)務(wù)系統(tǒng)搭建預(yù)算管理軟件，雖然可以做到系統(tǒng)錄入年初預(yù)算指標(biāo)及靠會(huì)計(jì)核算對應(yīng)年初指標(biāo)得出超指標(biāo)值，但費(fèi)用已發(fā)生，未能達(dá)到控制效果。而且全面預(yù)算管理涉及醫(yī)院所有業(yè)務(wù)，這樣的系統(tǒng)相當(dāng)于“信息孤島”，未能將醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)及人、財(cái)、物各環(huán)節(jié)有效數(shù)據(jù)聯(lián)合其中，同時(shí)把涉及到預(yù)算編制、審核、執(zhí)行、考核、分析等環(huán)節(jié)串聯(lián)起來，做到事前審核、事中監(jiān)督、事后考核，融入到績效考評機(jī)制中來。造成預(yù)算工作多環(huán)節(jié)缺少、無法滿足閉環(huán)管理要求。

三、優(yōu)化公立醫(yī)院全面預(yù)算管理措施

（一）搭建完善的管理體系，加強(qiáng)制度建設(shè)，增強(qiáng)預(yù)算管理意識

2014年版的《中華人民共和國預(yù)算法》，將醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理上升到了法律層面，成為法律和制度的主要內(nèi)容，可見預(yù)算管理的重要性。首先，要搭建完善的管理體系，提升整體管理水平，有利于合理整合管理資源，特高管理工作效率。特別是三級公立醫(yī)院落實(shí)總會(huì)計(jì)師制度，作為醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)班子成員，充分發(fā)揮其專業(yè)決策作用，統(tǒng)籌管理預(yù)算、成本核算、運(yùn)營、內(nèi)控等工作，制定完善的預(yù)算管理體制；其次，成立運(yùn)營管理部門，成員由醫(yī)護(hù)、醫(yī)技、信息技術(shù)、財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)等各專業(yè)人員組成，利用自身的專業(yè)水平發(fā)揮中間紐帶作用，派駐運(yùn)營專員協(xié)助科室管理，彌補(bǔ)科室無暇顧及預(yù)算等管理工作的現(xiàn)狀，輔導(dǎo)科室設(shè)立、控制、達(dá)成預(yù)算，增強(qiáng)臨床科室預(yù)算管理意識，使得預(yù)算工作切實(shí)落地。

（二）結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略，科學(xué)利用各種編制方法

預(yù)算管理目標(biāo)要符合醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展要求?；卺t(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和實(shí)際發(fā)展情況，充分考慮外部風(fēng)險(xiǎn)因素，全面了解各科室以及醫(yī)院的發(fā)展軌跡，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營情況深入分析，結(jié)合各科室的資金需求情況、醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)情況，藥品、設(shè)備采購計(jì)劃情況等來合理定立預(yù)算目標(biāo)。一方面，明確醫(yī)院預(yù)算組織體系，全面預(yù)算管理應(yīng)設(shè)立三級管理體系：職工代表大會(huì)和預(yù)算管理委員會(huì)審議一級院級預(yù)算，歸口管理部門統(tǒng)一管理二級部門預(yù)算，業(yè)務(wù)科室初編和執(zhí)行三級預(yù)算。優(yōu)化編輯流程：科室提交業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃和資源需求計(jì)劃，形成科室預(yù)算收入和支出提交審核；歸口管理部門對相關(guān)預(yù)算根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)籌、平衡、管控等工作，起到承上啟下的作用；財(cái)務(wù)部門編制醫(yī)院總預(yù)算，包括收支預(yù)算、資產(chǎn)負(fù)債預(yù)算等，匯總歸口部門預(yù)算后編輯院級預(yù)算；預(yù)算管理委員會(huì)審議院級預(yù)算后提交職代會(huì)審議通過后逐層下發(fā)。另一方面，根據(jù)預(yù)算編制的內(nèi)容靈活的運(yùn)用不同的編制方法進(jìn)行預(yù)算編制。醫(yī)療收入編制可以運(yùn)用增量預(yù)算法也可以用零基預(yù)算法；對于預(yù)算支出類科目，人員經(jīng)費(fèi)、折舊攤銷等固定成本支出，參考上一年實(shí)際數(shù)再根據(jù)本年的人力資源配置計(jì)劃及固定資產(chǎn)購買計(jì)劃做出調(diào)整；藥品、衛(wèi)生材料等變動(dòng)成本，根據(jù)下一年的業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃，根據(jù)上年度的指標(biāo)控制平均數(shù)編制。依據(jù)嚴(yán)格的流程管理，通過科學(xué)靈活的編制方法制定出來的年度預(yù)算計(jì)劃，將是細(xì)化的、分層級的、覆蓋全面的、與醫(yī)院戰(zhàn)略吻合的全面預(yù)算。

（三）對預(yù)算執(zhí)行建立規(guī)范的監(jiān)督機(jī)制

醫(yī)院預(yù)算的落實(shí)有賴于強(qiáng)效、規(guī)范的監(jiān)督制度。因此制定規(guī)范的預(yù)算管理制度以及預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督制度，要建立相應(yīng)的監(jiān)督部門，在預(yù)算執(zhí)行過程中進(jìn)行把關(guān)，及時(shí)糾正和制止不規(guī)范的預(yù)算行為，該監(jiān)督部門由院領(lǐng)導(dǎo)直接負(fù)責(zé)，形成足夠的震懾力，為全面預(yù)算管理執(zhí)行保駕護(hù)航。如各部門只能根據(jù)年初下達(dá)的預(yù)算進(jìn)行費(fèi)用支出，沒有預(yù)算不能支出，特殊情況需經(jīng)院長辦公會(huì)討論通過后方可支出。當(dāng)實(shí)際業(yè)務(wù)支出超過本年預(yù)算金額時(shí)，提出預(yù)警，要對超出部分做好分析。全面預(yù)算執(zhí)行分析在預(yù)算管理中發(fā)揮著重要作用，也是監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行的重要環(huán)節(jié)，要及時(shí)做好預(yù)算執(zhí)行分析，及時(shí)評價(jià)預(yù)算收支結(jié)構(gòu)對醫(yī)院整體經(jīng)營效益帶來的影響，評估外部環(huán)境帶來的風(fēng)險(xiǎn)，找出執(zhí)行過程中存在的問題，及時(shí)調(diào)整預(yù)算，真正做到事前規(guī)劃、事中監(jiān)督管理和事后評估，完成預(yù)算監(jiān)督管理工作。

（四）建立規(guī)范、有效的績效考評機(jī)制

完善的預(yù)算體系需要有良好的績效考評機(jī)制來作為抓手，相互約束，相互推進(jìn)才能使預(yù)算管理落到實(shí)處，充分發(fā)揮其在經(jīng)營管理中的重大作用?？冃Э己艘灤┯陬A(yù)算工作的全過程，有利于推動(dòng)預(yù)算的執(zhí)行，進(jìn)行合理管控，提高全面預(yù)算管理水平。建立有效的績效考評機(jī)制首先要根據(jù)年初預(yù)算目標(biāo)，將預(yù)算指標(biāo)下達(dá)到相應(yīng)責(zé)任部門，設(shè)置績效評價(jià)指標(biāo)確?？冃гu價(jià)有據(jù)可依。指標(biāo)數(shù)據(jù)可分為財(cái)務(wù)指標(biāo)和業(yè)務(wù)指標(biāo)，以定性指標(biāo)和定量指標(biāo)相結(jié)合的方式構(gòu)建指標(biāo)評價(jià)體系。財(cái)務(wù)指標(biāo)主要以精細(xì)化成本管理數(shù)據(jù)為主，對資金的使用、各項(xiàng)目支付進(jìn)度展開績效評價(jià)分析；業(yè)務(wù)指標(biāo)以醫(yī)療質(zhì)量、診療人次、手術(shù)例數(shù)、患者滿意度等作為考核預(yù)算項(xiàng)目完成情況的績效考評分析。將各項(xiàng)指標(biāo)完成情況與績效考核相掛鉤，使預(yù)算績效考核能夠融入到醫(yī)院各層級科室，建立獎(jiǎng)罰性激勵(lì)機(jī)制，最終制定分配方案落到實(shí)處。

（五）加強(qiáng)全面預(yù)算管理信息化建設(shè)

全面預(yù)算管理涉及醫(yī)院所有業(yè)務(wù)，涵蓋面廣，這就需要信息化系統(tǒng)建設(shè)要實(shí)現(xiàn)多維度優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)可視化，各業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)連通化，建立統(tǒng)一的組織機(jī)構(gòu)編碼，實(shí)現(xiàn)HIS、預(yù)算管理、采購、報(bào)銷、出入庫管理、財(cái)務(wù)核算、成本核算、病案統(tǒng)計(jì)等所有業(yè)務(wù)系統(tǒng)的整合，保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)所有收支數(shù)據(jù)、質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)質(zhì)量和同源性，進(jìn)而通過完善的信息系統(tǒng)提高預(yù)算的編制、考核、分析、考核和具體執(zhí)行情況的精準(zhǔn)度，達(dá)到全面預(yù)算管理事前、事中、事后管理的目的。

結(jié)語

公立醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展離不開科學(xué)高效的全面預(yù)算管理體系。完善的全面預(yù)算管理體系需要與醫(yī)院的各個(gè)經(jīng)營環(huán)節(jié)相結(jié)合，只有高效的統(tǒng)籌調(diào)配資源，提升醫(yī)院運(yùn)營管理水平，確保經(jīng)營收益，才能助力于醫(yī)院實(shí)現(xiàn)長期戰(zhàn)略目標(biāo)，大幅度提高醫(yī)院管理水平和市場競爭力。