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    公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀及優(yōu)化措施

    2022-11-13 13:48:42高源欽州市第二人民醫(yī)院財(cái)務(wù)部
    財(cái)會(huì)學(xué)習(xí) 2022年19期
    關(guān)鍵詞:預(yù)算編制公立醫(yī)院科室

    高源 欽州市第二人民醫(yī)院財(cái)務(wù)部

    引言

    由于國家醫(yī)療體制改革的持續(xù)推進(jìn),公立醫(yī)院在發(fā)展中面臨了巨大的考驗(yàn)和市場競爭,自身發(fā)展不可再僅憑規(guī)模和業(yè)務(wù)的擴(kuò)張,而是需要推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展,進(jìn)行質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變,從而提高內(nèi)部管理水平,完善管理體系。而全面預(yù)算管理是醫(yī)院內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié),貫穿于醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)的整個(gè)管理過程,把醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行逐級、細(xì)化、量化,達(dá)到可操作、可衡量,融入到醫(yī)院的全面預(yù)算中,在預(yù)算編制、控制、執(zhí)行、績效考評等環(huán)節(jié)對經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行全方位、多維度的考核、監(jiān)督與控制,不斷強(qiáng)化醫(yī)院自身的預(yù)算管理水平,提高醫(yī)院的成本管控,充分合理配置利用資源,才能使經(jīng)濟(jì)效益提升,保證在激烈的市場競爭中持續(xù)占有優(yōu)勢。

    一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的意義

    (一)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理內(nèi)涵

    公立醫(yī)院全面預(yù)算管理是指依據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)在預(yù)算年度內(nèi)將全部收支納入管理,對各種資源的有效配置進(jìn)行規(guī)劃、監(jiān)督、分析和考核,使之逐步貼近并達(dá)到戰(zhàn)略目標(biāo)的管理過程。全面預(yù)算管理涉及醫(yī)院各個(gè)層級及所有部門,是由上至下反復(fù)溝通協(xié)調(diào)的過程。此過程可以集中優(yōu)勢資源,發(fā)展重點(diǎn)項(xiàng)目,合理設(shè)置定額,防控成本增速過快,事前進(jìn)行可行性研究,防止不必要項(xiàng)目投資,事中評價(jià)監(jiān)督,糾正預(yù)算執(zhí)行偏差,事后考核,形成預(yù)算閉環(huán)管理,促使全面預(yù)算管理更加科學(xué),可提高醫(yī)院管理水平,降低經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn),推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

    (二)實(shí)施全面預(yù)算管理政策背景及必要性

    2006年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定(試行)》提出了公立醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理,在此之后逐步深入推進(jìn)醫(yī)療計(jì)劃全面預(yù)算工作進(jìn)度,2015年財(cái)政部聯(lián)合國家衛(wèi)健委頒布《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》,明確了公立醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理的時(shí)間節(jié)點(diǎn),公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作應(yīng)以預(yù)算管理為核心,并全面推行預(yù)算管理,強(qiáng)化預(yù)算監(jiān)督,以預(yù)算管理為抓手,提高醫(yī)院各項(xiàng)資源使用效益。2019年頒布的《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》將全面預(yù)算管理作為考核指標(biāo),評價(jià)公立醫(yī)院運(yùn)營效率。2020 年 12月31日印發(fā)《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》(國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕30號),對公立醫(yī)院在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下應(yīng)如何實(shí)施全面預(yù)算管理制度進(jìn)行深入解讀。

    公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理是落實(shí)國家醫(yī)改工作的政策要求,也是為了完善內(nèi)部管理體系。2019年國務(wù)院辦公廳頒發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號),體現(xiàn)了全面預(yù)算管理是三級公立醫(yī)院績效考核要求之一,分別涉及財(cái)務(wù)指標(biāo)和業(yè)務(wù)指標(biāo),其中“藥占比”、“耗占比”、“次均費(fèi)用”等相關(guān)考核指標(biāo)可以通過全面預(yù)算管理,將其相關(guān)因素進(jìn)行合理的預(yù)判及控制,在預(yù)算執(zhí)行過程中及時(shí)考核及糾正偏差,達(dá)到控制優(yōu)化各項(xiàng)考核指標(biāo)的目的。

    二、當(dāng)前公立醫(yī)院預(yù)算管理普遍存在的問題

    (一)醫(yī)院管理層對全面預(yù)算管理缺乏充分認(rèn)識

    全面預(yù)算管理推行至今,大部分公立醫(yī)院只是按照管理部門規(guī)定把預(yù)算作為一項(xiàng)工作任務(wù)來完成,并沒有真正作為管理工具來對待。醫(yī)院管理層對預(yù)算認(rèn)識不夠,重視程度不夠,未能進(jìn)行深入研究及部署,單純由財(cái)務(wù)部門分配完成,未能將醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)融合到預(yù)算中,導(dǎo)致各業(yè)務(wù)科室配合度低,臨床科室?guī)缀醪粎⑴c預(yù)算管理工作。

    各醫(yī)院雖然建立了三級預(yù)算管理體系,但作為第三級的臨床科室的醫(yī)護(hù)人員,根本不了解預(yù)算管理的意義,一線醫(yī)護(hù)人員由于工作繁忙,重視度不夠,無暇顧及,導(dǎo)致參與程度較低,普遍由各歸口管理部門根據(jù)上年度的支出情況編制預(yù)算,往往沒有考慮到臨床科室的真實(shí)需求,不僅浪費(fèi)了醫(yī)療資源,同時(shí)也降低了預(yù)算管理在提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益上的作用。

    (二)預(yù)算編制方法不科學(xué),與醫(yī)院戰(zhàn)略脫節(jié)

    (1)由于預(yù)算編制較為倉促,部分醫(yī)院為簡化預(yù)算,僅選擇單一的編制方法,進(jìn)行粗放式的編制,使編制出來的預(yù)算缺乏科學(xué)性和實(shí)用性。全面預(yù)算管理的編制方法分為零基預(yù)算和增量預(yù)算、固定預(yù)算和彈性預(yù)算、定期預(yù)算和滾動(dòng)預(yù)算等。當(dāng)今各醫(yī)院預(yù)算編制普遍采用“基數(shù)法”,即基于財(cái)務(wù)部門提供的上年度基數(shù),考慮下一年度的各項(xiàng)增減因素進(jìn)行對下一年度的預(yù)算收支規(guī)模進(jìn)行簡單估算,或以略高于上年度一定比例來確定;或用“基數(shù)法”來大概確定一個(gè)增長比例來確定下一年的醫(yī)療收入,再以收定支,收支平衡來編制下一年預(yù)算。這樣編制出來的預(yù)算未能考慮外部環(huán)境、政策的變化和醫(yī)院自身的實(shí)際需求,往往脫離實(shí)際情況,最終成為一張空頭支票。

    (2)我國公立醫(yī)院普遍由領(lǐng)導(dǎo)層面或者財(cái)務(wù)部門提出下一年度的預(yù)算總量,再自上而下逐級分配到各部門。而科室上報(bào)一級預(yù)算時(shí),各科室缺乏全盤考慮,為了保障本科室的預(yù)算充足,編制的預(yù)算項(xiàng)目往往超過實(shí)際需求,導(dǎo)致醫(yī)療資源分配不合理。歸口管理部門匯總上報(bào)時(shí),缺乏效益分析,如醫(yī)療設(shè)備購置缺乏效益考評,各科室的預(yù)算目標(biāo)沒有考慮DRG付費(fèi)、人均住院費(fèi)用等,造成預(yù)算目標(biāo)沒有融入醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標(biāo),甚至遺漏某些重大項(xiàng)目,從而阻礙了臨床科室的發(fā)展,不利于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

    (三)預(yù)算執(zhí)行不嚴(yán),監(jiān)督不到位

    全面預(yù)算管理是醫(yī)院內(nèi)部管理的重要手段,但是很多醫(yī)院對其重視度不夠,未嚴(yán)格按照預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行,僅為了完成上級管理部門的任務(wù),使預(yù)算執(zhí)行與考核流于形式,甚至出現(xiàn)無預(yù)算列支或預(yù)算執(zhí)行不到位的不良現(xiàn)象。也有部分公立醫(yī)院只設(shè)立總體目標(biāo),未建立考核與分析制度,在預(yù)算執(zhí)行過程中,無預(yù)算額度及項(xiàng)目審核流程,只有財(cái)務(wù)部門定期根據(jù)財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)按總體目標(biāo)進(jìn)行簡單的分析,執(zhí)行與監(jiān)督均為事后,無法落實(shí)到經(jīng)濟(jì)責(zé)任人,缺乏真正的監(jiān)督考核意義。

    (四)預(yù)算績效評價(jià)機(jī)制不健全

    績效考核評級機(jī)制是全面預(yù)算管理能夠有效執(zhí)行及持續(xù)發(fā)展的必要抓手。但是目前較多公立醫(yī)院仍未能將績效考核標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)算執(zhí)行、成本控制與公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)掛鉤,完善預(yù)算考核機(jī)制,而是關(guān)注于科室收支結(jié)余或以單純的工作量論英雄,僅著眼于提高醫(yī)院職工的薪酬待遇,而忽視其實(shí)際工作質(zhì)量,指標(biāo)值與配套的獎(jiǎng)懲措施不明確,導(dǎo)致績效考核標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)算指標(biāo)不一致,無法反映各科室配合完成預(yù)算項(xiàng)目的程度,難以調(diào)動(dòng)醫(yī)院各層級對預(yù)算工作落實(shí)的主觀能動(dòng)性,使全面預(yù)算難以推進(jìn),同時(shí)無法準(zhǔn)確評估各科室在預(yù)算項(xiàng)目中發(fā)揮的作用,使醫(yī)院職工的工作效率和質(zhì)量難以全面體現(xiàn)。最終績效評價(jià)考核機(jī)制,無法公平、科學(xué)地利用獎(jiǎng)勵(lì)激發(fā)和約束手段推動(dòng)預(yù)算管理工作的推進(jìn)。

    另外部分醫(yī)院雖然已經(jīng)建立考核機(jī)制,但未能嚴(yán)格執(zhí)行,對預(yù)算編制部門的預(yù)算編報(bào)的時(shí)效性與質(zhì)量、預(yù)算責(zé)任部門預(yù)算完成情況缺乏相應(yīng)考核,導(dǎo)致精細(xì)化成本管理數(shù)據(jù)不足,造成預(yù)算指標(biāo)完成無法按目標(biāo)清晰劃分責(zé)任人,對違反預(yù)算剛性約束的行為未建立有效處罰機(jī)制,使預(yù)算編制、執(zhí)行及考核嚴(yán)重脫節(jié),未能完成良性閉環(huán)管理。

    (五)全面預(yù)算管理信息化建設(shè)薄弱

    全面預(yù)算管理系統(tǒng)涉及到醫(yī)院的所有業(yè)務(wù),涵蓋醫(yī)院各項(xiàng)管理及各維度數(shù)據(jù),但許多醫(yī)院全面預(yù)算管理系統(tǒng)信息化程度較低。一方面,缺少預(yù)算管理方面的系統(tǒng),預(yù)算編制還停留在電子表格階段,隨著公立醫(yī)院的發(fā)展,加之全面預(yù)算管理工作本身較為復(fù)雜,這種傳統(tǒng)的編制方法已無法適應(yīng)多部門數(shù)據(jù)量龐大的編制需求。電子表格也不能實(shí)現(xiàn)預(yù)算的實(shí)時(shí)監(jiān)督管控,這種事后控制的方式難以達(dá)到控制效果。另一方面,部分醫(yī)院借助財(cái)務(wù)系統(tǒng)搭建預(yù)算管理軟件,雖然可以做到系統(tǒng)錄入年初預(yù)算指標(biāo)及靠會(huì)計(jì)核算對應(yīng)年初指標(biāo)得出超指標(biāo)值,但費(fèi)用已發(fā)生,未能達(dá)到控制效果。而且全面預(yù)算管理涉及醫(yī)院所有業(yè)務(wù),這樣的系統(tǒng)相當(dāng)于“信息孤島”,未能將醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)及人、財(cái)、物各環(huán)節(jié)有效數(shù)據(jù)聯(lián)合其中,同時(shí)把涉及到預(yù)算編制、審核、執(zhí)行、考核、分析等環(huán)節(jié)串聯(lián)起來,做到事前審核、事中監(jiān)督、事后考核,融入到績效考評機(jī)制中來。造成預(yù)算工作多環(huán)節(jié)缺少、無法滿足閉環(huán)管理要求。

    三、優(yōu)化公立醫(yī)院全面預(yù)算管理措施

    (一)搭建完善的管理體系,加強(qiáng)制度建設(shè),增強(qiáng)預(yù)算管理意識

    2014年版的《中華人民共和國預(yù)算法》,將醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理上升到了法律層面,成為法律和制度的主要內(nèi)容,可見預(yù)算管理的重要性。首先,要搭建完善的管理體系,提升整體管理水平,有利于合理整合管理資源,特高管理工作效率。特別是三級公立醫(yī)院落實(shí)總會(huì)計(jì)師制度,作為醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)班子成員,充分發(fā)揮其專業(yè)決策作用,統(tǒng)籌管理預(yù)算、成本核算、運(yùn)營、內(nèi)控等工作,制定完善的預(yù)算管理體制;其次,成立運(yùn)營管理部門,成員由醫(yī)護(hù)、醫(yī)技、信息技術(shù)、財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)等各專業(yè)人員組成,利用自身的專業(yè)水平發(fā)揮中間紐帶作用,派駐運(yùn)營專員協(xié)助科室管理,彌補(bǔ)科室無暇顧及預(yù)算等管理工作的現(xiàn)狀,輔導(dǎo)科室設(shè)立、控制、達(dá)成預(yù)算,增強(qiáng)臨床科室預(yù)算管理意識,使得預(yù)算工作切實(shí)落地。

    (二)結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略,科學(xué)利用各種編制方法

    預(yù)算管理目標(biāo)要符合醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展要求?;卺t(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和實(shí)際發(fā)展情況,充分考慮外部風(fēng)險(xiǎn)因素,全面了解各科室以及醫(yī)院的發(fā)展軌跡,根據(jù)醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營情況深入分析,結(jié)合各科室的資金需求情況、醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)情況,藥品、設(shè)備采購計(jì)劃情況等來合理定立預(yù)算目標(biāo)。一方面,明確醫(yī)院預(yù)算組織體系,全面預(yù)算管理應(yīng)設(shè)立三級管理體系:職工代表大會(huì)和預(yù)算管理委員會(huì)審議一級院級預(yù)算,歸口管理部門統(tǒng)一管理二級部門預(yù)算,業(yè)務(wù)科室初編和執(zhí)行三級預(yù)算。優(yōu)化編輯流程:科室提交業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃和資源需求計(jì)劃,形成科室預(yù)算收入和支出提交審核;歸口管理部門對相關(guān)預(yù)算根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)籌、平衡、管控等工作,起到承上啟下的作用;財(cái)務(wù)部門編制醫(yī)院總預(yù)算,包括收支預(yù)算、資產(chǎn)負(fù)債預(yù)算等,匯總歸口部門預(yù)算后編輯院級預(yù)算;預(yù)算管理委員會(huì)審議院級預(yù)算后提交職代會(huì)審議通過后逐層下發(fā)。另一方面,根據(jù)預(yù)算編制的內(nèi)容靈活的運(yùn)用不同的編制方法進(jìn)行預(yù)算編制。醫(yī)療收入編制可以運(yùn)用增量預(yù)算法也可以用零基預(yù)算法;對于預(yù)算支出類科目,人員經(jīng)費(fèi)、折舊攤銷等固定成本支出,參考上一年實(shí)際數(shù)再根據(jù)本年的人力資源配置計(jì)劃及固定資產(chǎn)購買計(jì)劃做出調(diào)整;藥品、衛(wèi)生材料等變動(dòng)成本,根據(jù)下一年的業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃,根據(jù)上年度的指標(biāo)控制平均數(shù)編制。依據(jù)嚴(yán)格的流程管理,通過科學(xué)靈活的編制方法制定出來的年度預(yù)算計(jì)劃,將是細(xì)化的、分層級的、覆蓋全面的、與醫(yī)院戰(zhàn)略吻合的全面預(yù)算。

    (三)對預(yù)算執(zhí)行建立規(guī)范的監(jiān)督機(jī)制

    醫(yī)院預(yù)算的落實(shí)有賴于強(qiáng)效、規(guī)范的監(jiān)督制度。因此制定規(guī)范的預(yù)算管理制度以及預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督制度,要建立相應(yīng)的監(jiān)督部門,在預(yù)算執(zhí)行過程中進(jìn)行把關(guān),及時(shí)糾正和制止不規(guī)范的預(yù)算行為,該監(jiān)督部門由院領(lǐng)導(dǎo)直接負(fù)責(zé),形成足夠的震懾力,為全面預(yù)算管理執(zhí)行保駕護(hù)航。如各部門只能根據(jù)年初下達(dá)的預(yù)算進(jìn)行費(fèi)用支出,沒有預(yù)算不能支出,特殊情況需經(jīng)院長辦公會(huì)討論通過后方可支出。當(dāng)實(shí)際業(yè)務(wù)支出超過本年預(yù)算金額時(shí),提出預(yù)警,要對超出部分做好分析。全面預(yù)算執(zhí)行分析在預(yù)算管理中發(fā)揮著重要作用,也是監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行的重要環(huán)節(jié),要及時(shí)做好預(yù)算執(zhí)行分析,及時(shí)評價(jià)預(yù)算收支結(jié)構(gòu)對醫(yī)院整體經(jīng)營效益帶來的影響,評估外部環(huán)境帶來的風(fēng)險(xiǎn),找出執(zhí)行過程中存在的問題,及時(shí)調(diào)整預(yù)算,真正做到事前規(guī)劃、事中監(jiān)督管理和事后評估,完成預(yù)算監(jiān)督管理工作。

    (四)建立規(guī)范、有效的績效考評機(jī)制

    完善的預(yù)算體系需要有良好的績效考評機(jī)制來作為抓手,相互約束,相互推進(jìn)才能使預(yù)算管理落到實(shí)處,充分發(fā)揮其在經(jīng)營管理中的重大作用??冃Э己艘灤┯陬A(yù)算工作的全過程,有利于推動(dòng)預(yù)算的執(zhí)行,進(jìn)行合理管控,提高全面預(yù)算管理水平。建立有效的績效考評機(jī)制首先要根據(jù)年初預(yù)算目標(biāo),將預(yù)算指標(biāo)下達(dá)到相應(yīng)責(zé)任部門,設(shè)置績效評價(jià)指標(biāo)確??冃гu價(jià)有據(jù)可依。指標(biāo)數(shù)據(jù)可分為財(cái)務(wù)指標(biāo)和業(yè)務(wù)指標(biāo),以定性指標(biāo)和定量指標(biāo)相結(jié)合的方式構(gòu)建指標(biāo)評價(jià)體系。財(cái)務(wù)指標(biāo)主要以精細(xì)化成本管理數(shù)據(jù)為主,對資金的使用、各項(xiàng)目支付進(jìn)度展開績效評價(jià)分析;業(yè)務(wù)指標(biāo)以醫(yī)療質(zhì)量、診療人次、手術(shù)例數(shù)、患者滿意度等作為考核預(yù)算項(xiàng)目完成情況的績效考評分析。將各項(xiàng)指標(biāo)完成情況與績效考核相掛鉤,使預(yù)算績效考核能夠融入到醫(yī)院各層級科室,建立獎(jiǎng)罰性激勵(lì)機(jī)制,最終制定分配方案落到實(shí)處。

    (五)加強(qiáng)全面預(yù)算管理信息化建設(shè)

    全面預(yù)算管理涉及醫(yī)院所有業(yè)務(wù),涵蓋面廣,這就需要信息化系統(tǒng)建設(shè)要實(shí)現(xiàn)多維度優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)可視化,各業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)連通化,建立統(tǒng)一的組織機(jī)構(gòu)編碼,實(shí)現(xiàn)HIS、預(yù)算管理、采購、報(bào)銷、出入庫管理、財(cái)務(wù)核算、成本核算、病案統(tǒng)計(jì)等所有業(yè)務(wù)系統(tǒng)的整合,保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)所有收支數(shù)據(jù)、質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)質(zhì)量和同源性,進(jìn)而通過完善的信息系統(tǒng)提高預(yù)算的編制、考核、分析、考核和具體執(zhí)行情況的精準(zhǔn)度,達(dá)到全面預(yù)算管理事前、事中、事后管理的目的。

    結(jié)語

    公立醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展離不開科學(xué)高效的全面預(yù)算管理體系。完善的全面預(yù)算管理體系需要與醫(yī)院的各個(gè)經(jīng)營環(huán)節(jié)相結(jié)合,只有高效的統(tǒng)籌調(diào)配資源,提升醫(yī)院運(yùn)營管理水平,確保經(jīng)營收益,才能助力于醫(yī)院實(shí)現(xiàn)長期戰(zhàn)略目標(biāo),大幅度提高醫(yī)院管理水平和市場競爭力。

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