產(chǎn)后女性盆底肌收縮功能三維超聲評估的初步研究

張秋艷，鐘秋紅，陸康玲，韋金婷，吳海萍

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，廣西 百色 533000)

當(dāng)前，三胎政策開放，一個家庭能夠生育3個孩子，對于追求多子多福的家庭來講，此政策具有重要影響。但是，妊娠本身是一件很辛苦的事情，每一次分娩都會產(chǎn)生對身體的損傷。近年來，產(chǎn)后女性因為妊娠分娩會發(fā)生肛提肌形態(tài)與功能改變，產(chǎn)生盆底功能障礙性疾病，而且發(fā)病率也出現(xiàn)不斷增長趨勢，對于女性健康以及生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。在正常情況下，盆底肌肉、筋膜、韌帶等組成具有復(fù)雜性的盆底支持系統(tǒng)，其中，肛提肌特別是恥骨直腸肌所發(fā)揮的作用最明顯，肌肉收縮特性能夠預(yù)防盆腔器官脫垂，在確保正?？啬蛞约翱乇惴矫婵砂l(fā)揮積極作用。對于女性而言，妊娠以及陰道分娩是盆底肌功能降低以及發(fā)生盆底功能障礙性疾病的重要危險成因。對于多次妊娠的女性，盆底肌在骨盆底下，分娩時易導(dǎo)致盆底肌松弛無力，許多女性在分娩后會產(chǎn)生尿失禁、漏尿等尷尬情況。因此，有效開展對盆底肌功能的評估對于診療、隨訪都有著重要作用。為有效預(yù)防與診治盆底功能障礙性疾病，應(yīng)有效了解陰道自然分娩、剖宮產(chǎn)分娩以及未生育者其盆底肌收縮功能，超聲檢查是臨床常用于檢測女性盆底功能的檢查技術(shù)[1]。此種方式是一種具有便捷性、安全性，也無禁忌證的檢測方式，同時，還有著非侵入性、重復(fù)性良好以及經(jīng)濟性等優(yōu)點。所以，將其在盆底檢測中應(yīng)用，可發(fā)揮良好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年8月—2021年8月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)后復(fù)查的產(chǎn)婦60例為研究對象，按照分娩方式分為陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組，每組均為30例。同期選擇健康無流產(chǎn)生育史婦女30例為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均知情同意。陰道分娩組受試者平均年齡為(26.13±5.37)歲，體重指數(shù)為(24.74±3.64) kg/m2。剖宮產(chǎn)組受試者年齡均值是(26.22±5.21)歲，體重指數(shù)是(24.77±3.61) kg/m2；對照組平均年齡是(26.11±5.15)歲，體重指數(shù)是(24.60±3.88) kg/m2。兩組在年齡、體重指數(shù)等基礎(chǔ)性資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。入選條件：陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組均為單胎孕足月且并無機械助產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦，3組都無泌尿系統(tǒng)感染、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、慢性咳嗽史、糖尿病史以及盆腔手術(shù)史。

1.2方法 對3組患者進行15～20 min的盆底肌鍛煉治療。也開展肌力分級，通過盆底壓力檢測儀器對盆腹肌壓力指標(biāo)檢測。在超聲檢測中，運用邁瑞女媧8超聲診斷儀，配置三維容積腔內(nèi)探頭。在具體檢查中，應(yīng)使患者排空膀胱，取截石位，在探頭處運用避孕套覆蓋，將其置于會陰部尿道外口以及外道口之間，行正中矢狀面掃查，獲得靜息與肛提肌收縮狀態(tài)三維圖像，得到相對垂直的矢、冠、橫三切面，在得到容積數(shù)據(jù)后凍結(jié)圖像，并保存。同時，通過相應(yīng)軟件系統(tǒng)開展三維圖像重建并測量。

1.3超聲參數(shù)測量 對受檢者開展會陰盆底三維超聲檢查，可分別獲得靜息與最大縮肛狀態(tài)下盆膈裂孔三維重建圖，見圖1。

注：①為靜息狀態(tài)；②為最大縮肛狀態(tài)。分別測量靜息狀態(tài)和縮肛狀態(tài)下盆膈裂孔前后徑(AP)、盆膈裂孔左右橫徑(LR)，肛提肌裂孔面積(HA)。

2 結(jié)果

2.13組靜息狀態(tài)下盆隔裂孔測量參數(shù)對比 在超聲檢查中，測量盆膈裂孔的前后徑(AP)、左右橫徑(LR)與盆膈裂孔的面積(HA)。結(jié)合表1可知，陰道分娩組與對照組各項參數(shù)對比具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在剖宮產(chǎn)組和對照組的比較中，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組靜息狀態(tài)下盆隔裂孔測量參數(shù)對比

2.23組縮肛狀態(tài)下盆隔裂孔測量參數(shù)對比 對于縮肛狀態(tài)下盆隔裂孔的參數(shù)比較，陰道分娩組與對照組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而剖宮產(chǎn)組與對照組無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組縮肛狀態(tài)下盆隔裂孔測量參數(shù)對比

3 討論

隨著當(dāng)前社會老齡化的越加嚴(yán)重以及人們在生活、飲食方面發(fā)生的明顯改變，盆底功能障礙性疾病獲得廣泛關(guān)注。對此疾病實現(xiàn)早期診斷以及評估，可實現(xiàn)對女性盆底肌收縮功能的有效評價。女性盆底屬于一個較為復(fù)雜的整體，由封閉骨盆出口的肌肉以及筋膜組成，陰道、尿道以及直腸貫穿此處而出。盆底肌肉、韌帶以筋膜將盆底支持結(jié)構(gòu)組成，彼此作用與支持，如果其中任一組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退化、損傷或者是相對薄弱，都會導(dǎo)致平衡被打破。妊娠以及分娩是導(dǎo)致產(chǎn)后女性能夠發(fā)生盆底肌收縮功能出現(xiàn)異常的主要高危因素之一。所以，及時與精準(zhǔn)的對產(chǎn)后女性盆底肌收縮功能進行評估，可最大限度的預(yù)防盆底功能障礙性疾病的發(fā)生，對女性身心健康有利。三維盆底超聲是近年來發(fā)展迅速的能夠清晰觀察盆底結(jié)構(gòu)的無創(chuàng)影像學(xué)方法，能夠觀察并測量膀胱頸活動情況、盆隔裂孔面積、恥骨內(nèi)臟肌厚度等[2]。超聲檢查具有無創(chuàng)性、高靈敏度、低成本、操作簡單等等多方面優(yōu)勢，已經(jīng)成為臨床中常運用的檢查方法。三維超聲是近年來在臨床中廣泛運用的新型超聲技術(shù)，分別是靜態(tài)三維成像以及動態(tài)三維成型，后者也被稱為四維。將三維超聲技術(shù)在臨床中使用，有著客觀、精準(zhǔn)、重復(fù)性良好與無輻射性等多種特征，利用此技術(shù)可為盆底解剖功能提供最真實、有效的動態(tài)圖像。經(jīng)會陰三維超聲檢查，能夠形成多平面成像，對比分辨力、空間分辨力相對較高，能夠?qū)⑴璧捉Y(jié)構(gòu)以及附近器官的空間有效確定，也能開展對肛提肌裂孔大小、面積的測量，從而實現(xiàn)對盆底功能的科學(xué)評估。

正常女性盆底組織有承托、括約及性三大功能[3]。盆底組織結(jié)構(gòu)主要有肌肉、韌帶等，自外向內(nèi)能夠分為外層，也就是淺層筋膜與肌肉，中層為泌尿生殖膈，內(nèi)層是盆膈，以上結(jié)構(gòu)之間實現(xiàn)彼此的協(xié)調(diào)，構(gòu)成膀胱、陰道、尿道等相應(yīng)的盆底器官形態(tài)、結(jié)構(gòu)等，以上任何組織受到損傷，或者是具有先天性盆底支持功能不足，都有一定的幾率出現(xiàn)盆底支持組織松弛、盆底功能障礙性疾病的產(chǎn)生。另外，對于年齡相對較大的女性來講，其雌激素水平會降低，盆底組織的生理性功能會隨著年齡的增長變低，盆底功能障礙性疾病的發(fā)生率會產(chǎn)生明顯的提高，對于患者的生活質(zhì)量會形成嚴(yán)重的威脅。肛提肌是盆底肌重要的組成部分，其形態(tài)、結(jié)構(gòu)以及功能對于維系與支持盆底正常解剖位置、功能有著關(guān)鍵影響，其損傷也被認(rèn)為是女性盆底功能障礙性疾病發(fā)生的主要成因。目前臨床對于產(chǎn)后盆底肌功能障礙患者以康復(fù)訓(xùn)練為主，通過鍛煉盆底肌肉收縮能力，改善患者盆底及功能[4]。兩側(cè)肛提肌的前內(nèi)側(cè)之間留有一個三角形的裂隙，稱為盆隔裂孔。肛提肌的收縮能力對于保證盆底臟器位置、功能極為關(guān)鍵。若是肛提肌的收縮能力出現(xiàn)下降，盆隔裂孔會出現(xiàn)程度不一的提高，肛提肌向上托舉，向盆隔裂孔擠壓盆底障礙的程度會降低，致使相應(yīng)的盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。因此，肛提肌收縮導(dǎo)致的盆隔裂孔大小變化量能夠在一定程度上體現(xiàn)出肛提肌的收縮能力。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[5]，無論是進行順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，在產(chǎn)后就算是并沒有產(chǎn)生盆底功能障礙的相應(yīng)癥狀，盆底支持結(jié)構(gòu)形態(tài)、功能也會出現(xiàn)程度不同的改變。有研究表明[6]，縮肛運動導(dǎo)致的盆隔裂孔大小相對變化量與盆底表面肌電值為正相關(guān)，變化量越大，代表肛提肌的收縮力也就越強，可有效證明肛提肌收縮能力與是不是分娩、分娩的方式存在聯(lián)系。女性在產(chǎn)后，肛提肌收縮能力會發(fā)生顯著的降低，采取陰道分娩方式對于肛提肌所產(chǎn)生的損害最為顯著。導(dǎo)致女性出現(xiàn)盆底組織肌肉損傷的主要因素為分娩、妊娠。在妊娠過程中，子宮的體積、重量都比未懷孕時發(fā)生明顯的增長，支持盆腔器官組織會為了有效地達成對妊娠的適應(yīng)，會發(fā)生過度延伸的情況，肌肉組織收縮、強度都會出現(xiàn)增長，這也致使盆底肌肉在收縮時陰道中的最大壓力降低， 而且，伴隨著時間的不斷發(fā)展，此變化就會越加的顯著。在分娩中，因為胎頭會對盆底肌肉組織產(chǎn)生持續(xù)壓迫，其會受到更為嚴(yán)重的牽拉、擴張，并且，在短時間內(nèi)此牽拉不能得到恢復(fù)，而是會產(chǎn)生一個時間相對漫長的平臺牽拉期，會對盆底肌肉組織造成損傷，更甚至導(dǎo)致盆腔器官解剖位置發(fā)生一定程度的改變。在胎兒相對較大的情況下，也有可能發(fā)生肌肉組織斷裂的狀況。此外，采取的相應(yīng)助產(chǎn)方法有一定幾率因人為因素發(fā)生盆底肌肉損傷。女性的盆底功能若是改變得相對較小，在早期難以將其有效的發(fā)現(xiàn)，在達到一定程度后，會發(fā)生盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁。在臨床診斷中，對于壓力性尿失禁等診斷相對容易，但是，對于早期盆底功能改變的診斷較為困難。所以，在臨床中，需要找到具有有效性、可行性以及無創(chuàng)性等多種優(yōu)勢的檢查方法，盡早診斷與治療，加快患者恢復(fù)，也使患者達成生活質(zhì)量的提高。

伴隨著盆底三維超聲的不斷發(fā)展，其在對比靜息以及縮肛狀態(tài)下陰道分娩、剖宮產(chǎn)以及正常未育女性的差異方面，可發(fā)揮顯著效果，能夠科學(xué)且有效地對肛提肌收縮功能進行評價，實現(xiàn)對肛提肌損傷的早期提示，是一種能夠為疾病預(yù)防提供可靠依據(jù)的影像學(xué)方法。在近年來的研究中，有學(xué)者[7]運用實時三維超聲觀察、記錄靜息以及縮肛狀態(tài)下盆隔裂孔形態(tài)、大小的轉(zhuǎn)變情況，實現(xiàn)對肛提肌功能的評估。有研究者[8]利用三維超聲斷層成像技術(shù)測量肛提肌尿道間隙評估肛提肌肌力。也有學(xué)者[9]計算靜息與收縮狀態(tài)下盆隔裂孔長度、面積、周長轉(zhuǎn)變等，有效體現(xiàn)肛提肌收縮功能大小，認(rèn)為運用盆底超聲可評估肛提肌收縮功能。在臨床中，主要運用肌力分級等方式判斷肛提肌收縮狀況。但肌力分級因為主觀性強、重復(fù)性較差等相應(yīng)因素的制約，很難確保最終診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。有研究者[10]通過探究發(fā)現(xiàn)，肌力分級與縮肛狀態(tài)下膀胱頸移動度、肛提肌裂孔成角改變量等等相關(guān)的盆底超聲參數(shù)具有一定的相關(guān)性。也有相應(yīng)研究發(fā)現(xiàn)[11]，少數(shù)的受檢者其盆底肌力測定值相對偏低，但是，通過超聲檢查能夠發(fā)現(xiàn)在收縮期盆腔器官向著頭腹側(cè)運動以及盆隔裂孔發(fā)生顯著變化，由于受檢者會受到陰道長度、儀器指令反應(yīng)速度等多方面的影響，有可能會產(chǎn)生對肌力測定結(jié)果的一定作用。但通過盆底超聲能夠?qū)崟r觀察受檢者是不是正確開展盆底肌收縮動作，可確保評估的精準(zhǔn)性，而且直觀性、客觀性較顯著。此外，因為是經(jīng)會陰途徑，真正的做到了非侵入性檢查，受檢者的接受程度相對較高。有學(xué)者[12]通過研究發(fā)現(xiàn)，肌力評估和盆底肌超聲測量各參數(shù)有著良好的相關(guān)性，三維超聲的重復(fù)性較好，能夠客觀實現(xiàn)對肛提肌收縮功能的評價。另外，也有研究發(fā)現(xiàn)[13]，可運用生物反饋聯(lián)合電刺激進行對產(chǎn)后女性盆底功能性障礙疾病恢復(fù)性鍛煉的指導(dǎo)，在肌力恢復(fù)方面進行評價。在本研究中發(fā)現(xiàn)，陰道分娩與剖宮產(chǎn)后盆底肌收縮功能和正常女性對比，都出現(xiàn)程度不一的降低，陰道分娩患者相對最差，需要及時的在臨床中開展對其的康復(fù)訓(xùn)練。對于陰道分娩、剖宮產(chǎn)分娩以及未生育者盆底肌收縮功能、盆底肌受損情況全面評估，能夠盡早實現(xiàn)對盆底肌功能障礙患者的診治，加快其恢復(fù)?？茖W(xué)運用盆底三維超聲，可實現(xiàn)對盆底情況全面、綜合的評估，對于肛提肌收縮功能的評價具有重要價值，可為肛提肌損傷的預(yù)測、診斷、預(yù)后等提供具有可靠性的檢測方法。

總之，盆底三維超聲評估產(chǎn)后女性盆底肌收縮功能，具有簡單性、可靠性、有效性，可發(fā)揮對產(chǎn)后女性盆底肌收縮功能恢復(fù)的積極影響，值得在臨床中推廣、應(yīng)用。