惠民保未來發(fā)展中的市場定位與政府職能
——中國香港自愿醫(yī)保計劃和美國奧巴馬平價醫(yī)改法案的啟示

蔣舒 安盛保險

封進 復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院

一、概述

2020年3月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）。《意見》要求，到2030年，我國要全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。同時，《意見》提出，要促進各類醫(yī)療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平，推進醫(yī)保治理創(chuàng)新，規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織的合作。

自2015年深圳推出第一款惠民保產(chǎn)品以來，惠民保產(chǎn)品在中國市場迅猛發(fā)展。據(jù)不完全統(tǒng)計，截至2022年1月，全國已有26個省份先后上線159款普惠型商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，覆蓋約7000萬人群。惠民保產(chǎn)品是各地政府、商業(yè)保險公司和第三方服務(wù)平臺共同合作推出的保險產(chǎn)品，以較高的性價比在短短幾年內(nèi)獲得了普通民眾的廣泛歡迎。

目前在市場上一個廣泛討論的話題是：未來政府支持逐漸退出，商業(yè)保險公司是否能夠自給自足，持續(xù)經(jīng)營惠民保？作者認為，惠民保純商業(yè)化是一種可能的發(fā)展路徑；政府更加精準、有效、系統(tǒng)地提供支持，則是另一種可能路徑。在這方面，中國香港的自愿醫(yī)保計劃（Voluntary Health Insurance Scheme，VHIS）和美國的奧巴馬平價醫(yī)改法案（The Patient Protection and Affordable Care Act）提供了有參考價值的借鑒案例。這三種醫(yī)療保險方案有一個共性，即都是公立和私立體系合作的產(chǎn)物，旨在更好地利用現(xiàn)有醫(yī)療資源為民眾提供保障。惠民保比較簡約、粗放；香港自愿醫(yī)保計劃則是“小而美”，設(shè)計簡潔、目的精準；奧巴馬平價醫(yī)改法案綜合性更強、覆蓋面更廣。本文通過闡述、分析和比較這三種方案，試圖為惠民保在今后發(fā)展過程中，市場和政府可能扮演的角色提供一些參考借鑒。

二、惠民保產(chǎn)品

（一）中國醫(yī)療保障概要

2021年11月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》，提出要建立可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。《意見》指出，強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進各類醫(yī)療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。完善和規(guī)范居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策，研究擴大保險產(chǎn)品范圍。加強市場行為監(jiān)管，突出健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高健康保障服務(wù)能力。鼓勵社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。探索罕見病用藥保障機制。這里的“多層次”由四個層次構(gòu)成：第一層次是基本醫(yī)療保障制度，包括基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助；第二層次是雇主提供的企業(yè)補充醫(yī)療保險；第三層次是以個人購買為主的商業(yè)健康保險；第四層次是社會和市場化的慈善公益和醫(yī)療互助。表1的11項制度中，國家層面的占了6項，覆蓋了從基礎(chǔ)性到普惠性再到兜底性的民生保障體系，構(gòu)成一個完整的、全生命周期的全覆蓋過程（鄭秉文，2020）。我國基本醫(yī)療保險是醫(yī)保制度的主體部分，覆蓋了13.45億人，占中國14億人口的96%。

表1 我國醫(yī)療保障制度的四個層次

（二）惠民保產(chǎn)品特點及發(fā)展中的問題

在國家和雇主提供的醫(yī)療保障之外，商業(yè)市場提供各類豐富的健康保險產(chǎn)品。其中，惠民保由保險公司進行商業(yè)化運作，不少產(chǎn)品可以通過醫(yī)保個人賬戶余額購買（因而享有稅收優(yōu)惠），而其產(chǎn)品開發(fā)、銷售宣傳等則有較強的政府支持和背書。相關(guān)政府指導(dǎo)機構(gòu)有：醫(yī)保局、衛(wèi)健委、銀保監(jiān)局、保險行業(yè)協(xié)會、各省市政府、人力資源和社會保障局等。產(chǎn)品的發(fā)布、銷售和理賠情況也通常有當?shù)孛襟w的廣泛報道。這種特殊的銷售和運營方式極大地增強了該產(chǎn)品在各地的知名度，也增強了普通百姓對它的信任程度。參與比例較高的保險公司有傳統(tǒng)的行業(yè)龍頭企業(yè)，如中國人民保險、太平洋保險、中國人壽、中國平安、泰康人壽等。這些公司在各地區(qū)與當?shù)卣?lián)系緊密，對當?shù)氐男袠I(yè)數(shù)據(jù)掌握得較為充分，因此，在投標招標中更有優(yōu)勢，能更好地設(shè)計和經(jīng)營惠民保產(chǎn)品。與此同時，政府機構(gòu)通常對產(chǎn)品的設(shè)計和定價也起到指導(dǎo)作用，強調(diào)產(chǎn)品的惠民利民特性，保證產(chǎn)品具有較好的性價比。值得注意的是，一些新興的保險科技公司、大數(shù)據(jù)平臺等也積極參與惠民保的推廣和銷售，如鎂信健康、醫(yī)渡云、思派、圓心惠保等。這些公司提供較初級的藥品福利管理、健康管理、醫(yī)療費用創(chuàng)新支付、大數(shù)據(jù)等服務(wù)。

相比于商業(yè)健康保險，惠民保產(chǎn)品在保障范圍、產(chǎn)品形態(tài)上都獨具特色。

1.核保簡單

惠民保產(chǎn)品通常不限年齡、不限職業(yè)，只要是當?shù)鼗旧鐣ｋU參保人都可以投保。相比之下，普通商業(yè)保險產(chǎn)品則在這兩方面都有嚴格的限制，例如，新?？蛻裟挲g一般需在60歲以下，續(xù)保年齡則可至100歲左右。一些高危職業(yè)從業(yè)人員（如運動員、建筑工人等）可能會被拒保。針對既往癥，普通商業(yè)保險通常會采取的方案是：拒保、可以承保但是既往癥相關(guān)費用不可理賠、可以承保但保費相應(yīng)調(diào)整。惠民保產(chǎn)品針對既往癥人群的承保規(guī)定較寬松，部分產(chǎn)品（如京惠保、江蘇惠e保）針對既往癥的規(guī)定是可保不可賠，而另一些產(chǎn)品（如滬惠保、寧惠保）則在賠付比例方面對既往癥和非既往癥人群作了區(qū)分。以滬惠保為例，特定住院自費醫(yī)療費用保險金非既往癥人群賠付70%，既往癥人群賠付50%；特定高額藥品費用保險金和質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金兩項責任非既往癥人群賠付70%，既往癥人群賠付30%。

2.保費較低，結(jié)構(gòu)單一

八成以上的惠民保產(chǎn)品保費水平在40元至200元之間。多數(shù)產(chǎn)品實行各年齡段統(tǒng)一定價，少部分產(chǎn)品對年齡段作了粗略的劃分，如50歲或60歲以上人群保費提升。部分產(chǎn)品同時推出幾個不同版本，其保障水平、范圍和定價有所不同。如常州惠民保，其基礎(chǔ)款、升級款和全面款分別定價52元、120元和365元。

3.保障內(nèi)容

惠民保的保障范圍通常涵蓋社保范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用和社保范圍外自費醫(yī)療費用，主要有住院、特殊門診、特藥、質(zhì)子重離子治療、罕見病治療等。此外，一般還包含各類醫(yī)療和藥品服務(wù)，如腫瘤咨詢、重疾早篩、處方咨詢、慈善援助指導(dǎo)、送藥上門、藥品直付等。

4.一年期無保證續(xù)保

惠民保產(chǎn)品保障期限為一年，且無保證續(xù)保。這些產(chǎn)品基本處于嘗試狀態(tài)，保險公司對于保費充足性等并無百分百的把握，因此在推出時都設(shè)定為一年期短期產(chǎn)品。一些在這方面經(jīng)驗豐富的地區(qū)，如廣東?。ㄖ楹?、深圳、佛山、惠州、廣州）的多款惠民保實現(xiàn)了連年續(xù)保。續(xù)保產(chǎn)品通常會根據(jù)上一年的銷售和理賠情況，在價格和保障上做些調(diào)整。如惠蓉保，2022年的版本在往年基礎(chǔ)上保費不變，但保障范圍在以下幾方面有所擴大：一是增加全自費保障責任；二是特藥目錄擴充至58種，支付適用范圍增加至88個適應(yīng)癥；三是連續(xù)參保人員特藥報銷無既往癥限制；四是年度累計起付線（即免賠額）進一步降低（成都商報等，2022）。

5.銷售

每款惠民保產(chǎn)品通常由各地媒體、各自的官方微信號進行宣傳，居民可以通過微信小程序鏈接線上購買。與此同時，產(chǎn)品通過保險中介機構(gòu)線下銷售。部分惠民保產(chǎn)品可以用居民的醫(yī)保個人賬戶余額購買，還可以替家人購買；有少量產(chǎn)品可以由雇主為員工進行團體購買?；菝癖．a(chǎn)品大都有1～2個月的銷售窗口和統(tǒng)一的保障期間；少數(shù)產(chǎn)品有10～15天的冷靜期，這期間投保人可以自由退保。

2020年，全國基本醫(yī)保基金（含生育保險）總支出21032億元，比上年增長0.9%，占當年GDP比重約為2.1%?；踞t(yī)保覆蓋面廣，但保障水平仍然有限。表2將惠民保的產(chǎn)品特性和基本醫(yī)保以及市場上的商業(yè)健康險作了比較?？梢钥闯?，惠民保是介于公立和私立醫(yī)療保障之間的一種形式，它相對寬松的核保要求使得廣大老百姓幾乎都能夠有機會獲得保障。而產(chǎn)品在保障設(shè)計和定價方面都比較簡單，方便理解；在銷售推廣方面有政府強力背書，易于讓百姓接受并且信任。

表2 基本醫(yī)保、惠民保和商業(yè)健康險的比較

然而，惠民保在發(fā)展中所面臨的問題也不可忽視。在定價方面，雖然有現(xiàn)成的基本醫(yī)保數(shù)據(jù)提供，但是有了保險以后，老百姓的就醫(yī)行為是否會發(fā)生改變，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)在什么程度上可以參考，都需要精算定價部門逐步嘗試和摸索。政府基于民生考慮，和保險公司商討制定一個較低的價格，使得惠民保產(chǎn)品保費大大低于相類似的商業(yè)保險保費。另外，惠民保不細分年齡定價、既往癥可保，使得老年人和既往癥患者這些難以被商業(yè)保險覆蓋的人群更傾向于投?；菝癖?，也就是說，產(chǎn)品不可避免地面臨逆選擇問題。被保險人的年齡分布、參保率等是衡量逆選擇比較重要的指標，較高的參保率能夠保證產(chǎn)品更廣地進行風險分散。除此之外，惠民保的熱銷也在很大程度上擠出了其他產(chǎn)品（如百萬醫(yī)療險、重疾險）的銷售，因此，長期而言，保險公司是否愿意持續(xù)參與其中也是一個問題。

相比于其他很多行業(yè)的保險保障，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)有其特殊性，在世界各國都難以實行純商業(yè)化。從供給方面，商業(yè)保險公司有盈利需求，希望承保更健康的客群，避免逆選擇和死亡螺旋；從需求方面，次健康體需要醫(yī)療保險卻未必有購買力或者可購買的保險產(chǎn)品。眾所周知，國民的健康水平是國家生產(chǎn)力的基本保證，因此，如何以有限的成本，充分利用好現(xiàn)有的公立醫(yī)療資源，有效發(fā)揮商業(yè)保險公司的運營保障能力，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和質(zhì)量，控制整體醫(yī)療開支，這些成為各地政府的一項課題。

那么，今后政府可以采取哪些措施來穩(wěn)定、持續(xù)地提供更多醫(yī)療保障呢？本文認為，我國香港自愿醫(yī)保計劃（VHIS）和美國奧巴馬平價醫(yī)改法案中的一系列政策方法值得參考。

三、中國香港自愿醫(yī)保計劃和奧巴馬平價醫(yī)改法案及對惠民保的啟示

（一）中國香港自愿醫(yī)保計劃

香港醫(yī)療制度分為公立和私立，公立醫(yī)療機構(gòu)提供了約九成的?？崎T診和住院服務(wù)，而私立醫(yī)療機構(gòu)則提供了約七成的普通科門診服務(wù)。公立醫(yī)療機構(gòu)相對價格低廉，但候診排隊時間長，提供急診服務(wù)、各類專科服務(wù)、復(fù)雜治療、多學(xué)科會診等，也負責醫(yī)師培養(yǎng)和教學(xué)。私立醫(yī)療機構(gòu)多為富裕階層提供服務(wù)，收費高昂且缺乏透明度，排隊時間短，提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)和部分手術(shù)服務(wù)。除非有保障極好的商業(yè)醫(yī)療保險，否則絕大多數(shù)市民在需要住院服務(wù)時，均首選公立醫(yī)院（和經(jīng)緯、李紫琳，2018）。

近年來，香港的商業(yè)健康保險顯露出一系列的問題，如：不包含既往癥或者拒絕承保既往癥患者、包含不需要的醫(yī)院住院（如內(nèi)窺鏡檢查、診斷成像等）、保障內(nèi)容和額度不足、自付費用不確定、條款釋義不明確等。為了增加私立醫(yī)療服務(wù)的使用率、緩解公共醫(yī)療體系壓力、增加醫(yī)療險產(chǎn)品保障力度，并通過醫(yī)療險產(chǎn)品讓公眾能夠有更多就醫(yī)選擇，2020年4月，香港政府推出了自愿醫(yī)保計劃（VHIS）。該計劃涵蓋了個人為其自身或者家庭購買的、補償報銷型的住院醫(yī)療保險；而門診、給付型以及雇主團險產(chǎn)品不包括在內(nèi)。按照該計劃，如果個人醫(yī)療保險產(chǎn)品設(shè)計滿足一系列的要求，則該產(chǎn)品可申請醫(yī)務(wù)衛(wèi)生局（Health Bureau）的認證。購買VHIS認證保險的香港納稅居民可以享有最高8000港元的稅收抵扣。

1.VHIS認證

如果保險公司產(chǎn)品符合一系列最低要求（見表3），且遵循一套包含市場營銷、投保理賠流程、售后服務(wù)等內(nèi)容的《操作守則》（Code of Practice），就可以向醫(yī)務(wù)衛(wèi)生局申請VHIS認證。為了保證信息透明，認證產(chǎn)品的保障信息和費率表在VHIS官網(wǎng)和各保險公司網(wǎng)站上都有公布。參加該計劃的保險公司必須提供將現(xiàn)有報銷型醫(yī)療個險的被保險人轉(zhuǎn)換到VHIS認證計劃的可能。

表3 中國香港自愿醫(yī)保計劃（VHIS）產(chǎn)品最低要求

2.保障范圍

VHIS分為標準計劃（Standard Plan）和靈活計劃（Flexi Plan）。前者相當于基本住院保險，其產(chǎn)品設(shè)計（基礎(chǔ)保障責任和條款）是固定的。后者在前者基礎(chǔ)上提供更多保障，如更高的保額、更全面的保障范圍等，不同的方案之間差別會比較大。標準計劃和靈活計劃都須符合表3的最低要求，而后者的設(shè)置旨在鼓勵保險公司創(chuàng)新，滿足多樣化的用戶需求。

3.保費定價

醫(yī)務(wù)衛(wèi)生局對認證產(chǎn)品的費率不作規(guī)定，但必須在VHIS官網(wǎng)上公布，以便于消費者比較。這些費率根據(jù)年齡和性別有所不同，保險公司也可以根據(jù)既往癥或其他健康狀況風險（如吸煙、家族史、職業(yè)等）相應(yīng)調(diào)整費率，加入風險溢額。續(xù)保時保險公司可以調(diào)整費率，但同樣的調(diào)整必須適用于所有該年齡和性別的客戶群，以保證續(xù)?？蛻襞c其他客戶之間的公平。

4.核保

醫(yī)務(wù)衛(wèi)生局要求相關(guān)保險公司必須考慮出生15天到80歲的投保申請人，依據(jù)《操作守則》進行核保。標準核保問卷規(guī)定了在投保過程中客戶應(yīng)當向保險公司如實披露的健康相關(guān)信息。該問卷用詞簡單，清晰明了，便于客戶理解并減少信息不對稱。

（二）奧巴馬平價醫(yī)改法案

2010年3月23日，時任美國總統(tǒng)奧巴馬簽署了平價醫(yī)療法案。該法案的主要內(nèi)容自2014年1月1日起生效，包括個人強制保險規(guī)定、醫(yī)療保險交易所、聯(lián)邦醫(yī)療補助（Medicaid）的擴張以及醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)供給方改革。其主要目的是：提高醫(yī)療保險的可及性，為更多人提供負擔得起的醫(yī)療保險；擴大Medicaid補助計劃，使其覆蓋收入低于聯(lián)邦貧困線138%的成年人；鼓勵醫(yī)療服務(wù)供給方創(chuàng)新，試圖全面降低醫(yī)療服務(wù)成本。

奧巴馬平價醫(yī)改法案基本保留了醫(yī)療保險、聯(lián)邦醫(yī)療補助和雇主團體醫(yī)保的既有架構(gòu)，而在個人醫(yī)療保險市場作了大幅度改革，在承保、保障設(shè)計、定價、醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)、客戶服務(wù)方面作了一系列規(guī)定，并且要求在各州建立美國健康保險交易所以及小企業(yè)保障計劃選擇交易所（American Health Benefit Exchanges and Small Business Health Options Program Exchanges，SHOP，簡稱“醫(yī)療保險交易所”），使得個人、家庭和小型企業(yè)都可以在交易所購買到醫(yī)療保險計劃。表4列舉了一系列關(guān)于個人保單的基本要求，所有在個險、小型團險市場及交易所售賣的醫(yī)療保險產(chǎn)品，須滿足這些要求。

表4 奧巴馬平價醫(yī)改法案中個人保單基本要求（部分）

進一步分析奧巴馬平價醫(yī)改法案，本文歸納出以下要點：

1.承保

投保方面，法案要求每個人都必須購買醫(yī)療保險，否則會有稅收罰款（少數(shù)人群，如經(jīng)濟困難者、宗教因素限制、北美印第安人、非法移民、監(jiān)禁人員等，不受此強制參保要求限制）；同時，提供稅收抵扣作為補貼，以降低收入在聯(lián)邦貧困線100%～400%之間家庭的保障成本。對于雇傭50名或以上全職員工的企業(yè)，如果其未給員工提供醫(yī)療保險，但員工享有保費稅收補貼，則雇主會受到罰款。對于雇傭200名員工以上的企業(yè)，法案要求所有員工自動投保醫(yī)療保險，除非員工主動放棄。在核保方面，法案規(guī)定保險公司必須接受所有投保人，不得因為投保人的身體狀況而拒?；蛘呔芙^續(xù)保。

2.既往癥

保險公司不能因為投保人的既往癥而拒保、提高保費或者限制既往癥相關(guān)的保障福利，如投保人或其子女的哮喘、糖尿病、癌癥、懷孕等。一旦客戶購買了保險，就必須享有接受既往癥相關(guān)治療的福利保障。

3.定價

法案允許的定價因素有：年齡（定價因子，即該因素導(dǎo)致的價格差異比例不得超過3∶1）、地理區(qū)域、家庭組成、吸煙行為（定價因子不能超過1.5∶1），保險公司可以設(shè)置風險調(diào)整因子。根據(jù)保費審核機制，各保障計劃須對漲價給出合理解釋。各州須報告保費的增長趨勢，并且對于那些保費增長不合理的產(chǎn)品，可提議將其剔除出交易所。

4.保障設(shè)計

規(guī)定所有交易所里售賣的健康保險產(chǎn)品都必須涵蓋表4中的十項基本醫(yī)療福利，各州可在此基礎(chǔ)上額外要求其他保障。保險公司不得對基本保障部分設(shè)置年度或終身保額上限。這些市場上的新產(chǎn)品在保障程度上分為四級：銅級、銀級、金級和白金級，賠付比例分別為60%、70%、80%和90%。所有級別均包含基本醫(yī)療福利，且不同級別享有的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量沒有區(qū)別。不同級別的保費和自付費用不同。對于聯(lián)邦貧困線400%以內(nèi)的個人和家庭，年度自付費用上限隨家庭收入的增加而分級增加。這些保障計劃的年度更新必須以公開透明的方式進行。

5.醫(yī)療保險交易所

在多數(shù)州，聯(lián)邦政府負責建立管理交易所，為個人和家庭提供購買醫(yī)療保險的平臺（HealthCare.gov），而有一些州則由州政府自己設(shè)立交易所。政府負責管控市場規(guī)則、客戶權(quán)益保護、保費審核、償付能力審核、準備金要求、保費稅收，以及制定費率定價分區(qū)。

交易所里售賣的健康保險產(chǎn)品須符合一定資質(zhì)，涉及市場營銷、醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)、銷售網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)質(zhì)量、信息陳列等。保險

6.產(chǎn)品資質(zhì)

推出靈活計劃。那么，惠民保是否可以在不同城市根據(jù)當?shù)氐氖杖胨健⒒踞t(yī)療保障水平由政府確定基本的保障范圍，然后由不同的商業(yè)保險公司根據(jù)不同客群的需求特征額外增加保障內(nèi)容，推出不同的保障版本？這樣是否可以一方面通過細分客群來進一步擴大被保險人覆蓋面，另一方面吸引更多商業(yè)保險公司參與，更充分地利用商業(yè)保障資源？

3.如何定價

當前惠民保的保費實行各年齡段統(tǒng)一定價或者按較粗的年齡段分別定價，雖然體現(xiàn)出公平性，但也帶來逆選擇問題，即對健康風險高的人群更有吸引力。奧巴馬平價醫(yī)改法案規(guī)定保費只能以年齡、地理區(qū)域、家庭組成、吸煙行為來區(qū)分，而不能以人種、既往癥等作區(qū)分。這樣的定價規(guī)定既保證公平性，又給了保險公司一定的風險劃分可能。香港自愿醫(yī)保計劃瞄準的是中產(chǎn)階級而非貧困人口，因此，在保費公平性方面較少考量，保險公司實施商業(yè)核保模式的同時也可以在一個充分競爭的市場自由定價?；菝癖２⑽床扇W巴馬平價醫(yī)改法案中的強制投保制度，而核保制度又非常寬松，這使其逆選擇風險會比較高。在粗分年齡段定價的情況下，投保人群的年齡分布成為保險公司盈利與否的關(guān)鍵指標。目前由多個保險公司共保的產(chǎn)品，通常會通過共保協(xié)議來實現(xiàn)風險管控，平衡不同公司之間的賠付損失。今后，如果政府引入更多保險公司參與，也可以相應(yīng)參考奧巴馬平價醫(yī)改法案中的風險通道、再保計劃和風險調(diào)整方案來從整體上進行管控。

4.如何進行醫(yī)療服務(wù)控費

惠民保中可能存在的逆選擇問題對于保險公司醫(yī)療費用控制提出了較高要求。香港自愿醫(yī)保計劃中值得關(guān)注的是商業(yè)保險公司通過與醫(yī)務(wù)供應(yīng)方合作來進行控費：香港的各大保險公司通常有各自非常成熟的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，與優(yōu)質(zhì)私立醫(yī)院和醫(yī)生簽約，通過帶來更多客戶而獲得費用折扣，同時也對醫(yī)院和醫(yī)生的診療過程實施控費，避免過度醫(yī)療。通常，如果客戶在列表內(nèi)醫(yī)院就診，就能夠獲得較高（如全額）賠付，享受直付服務(wù)，即無需個人先行墊付醫(yī)療費用；如果想去列表外醫(yī)院就診，則可以向保險公司事先申請預(yù)授權(quán)，在取得預(yù)授權(quán)的情況下就診費用一般可以獲得同樣的賠付比例；如果在列表外醫(yī)院就診而無預(yù)授權(quán)，那么只能獲得較少的賠付（如80%）。這便是通過支付方與服務(wù)提供方的聯(lián)合，以凱撒模式來進行醫(yī)療控費。奧巴馬平價醫(yī)改法案則在全球首創(chuàng)性地設(shè)計并實施了價值醫(yī)療（Value-Based Purchasing），即對醫(yī)療服務(wù)提供方進行質(zhì)量評估，據(jù)此來給予它們經(jīng)濟激勵或者懲罰。價值醫(yī)療模式在世界各國的效果尚不顯著，還處在嘗試和探索的階段。對于惠民保而言，其醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是基本醫(yī)保限定的公立醫(yī)院列表。而在這些公立醫(yī)院，有正在實施中的診斷治療分組（DRG）和討論熱烈的價值醫(yī)療。在控費方面，惠民保借助其公私合營的模式，還有很大的發(fā)展空間。與此同時，科技的力量也可以助一臂之力?；菝癖Ｖ蟹e極涌現(xiàn)出來的第三方科技平臺，在政商合作的基礎(chǔ)上又嘗試了不少創(chuàng)新，如將大數(shù)據(jù)、創(chuàng)新支付、遠程健康管理、藥品折扣福利等模式應(yīng)用落地。如何在中國內(nèi)地市場摸索出自己獨特的、高效的醫(yī)療控費方案，也是今后值得探討的課題。

5.如何規(guī)范信息發(fā)布

民眾獲得惠民保信息的主要來源是新聞媒體、線下海報和官方微信小程序。這些渠道的信息表達總體較為煽情和主觀，以鼓動購買為目標?？蛻粢诩姺钡耐莆闹袑ふ乙环莺唵慰陀^的保障范圍表、核保要求、理賠流程反倒頗費周折。小程序最初的投保鏈接里會有這些客觀信息的陳述；然而，待投保窗口期一過，很多鏈接即失效。那么，若原來所陳述內(nèi)容有誤，影響了理賠，客戶投訴該如何取證呢？與此相比，香港自愿醫(yī)保計劃對相關(guān)保險產(chǎn)品的信息透明、信息公開都做了非常嚴格、嚴謹?shù)囊?guī)定。香港醫(yī)務(wù)衛(wèi)生局發(fā)布的VHIS《操作手冊》，明確規(guī)定了對信息發(fā)布方式、準確性和可及性的要求。如所有產(chǎn)品信息必須用中英文兩種語言發(fā)布（社交媒體和廣告除外），必須能夠讓客戶很便捷地找到產(chǎn)品基本信息，包括保險公司的VHIS注冊狀態(tài)、保費、保障內(nèi)容、核保要求、免稅設(shè)置、理賠流程等。

6.如何進一步明確產(chǎn)品定位

香港自愿醫(yī)保計劃的保障范圍定在報銷型住院服務(wù)，其目的是讓中產(chǎn)階級能夠通過保險更多地使用私立住院醫(yī)療，降低公立醫(yī)療的負荷。這對中國內(nèi)地特別有借鑒意義。在中國內(nèi)地，私立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)發(fā)展受制于醫(yī)保保障范圍，未能形成與公立醫(yī)院互補的私立醫(yī)療體系，這導(dǎo)致公立醫(yī)院看病難現(xiàn)象嚴重。事實上，對于商業(yè)保險公司而言，這些年大眾市場和高端市場競爭日趨激烈，產(chǎn)品差異化越來越難實現(xiàn)，而中高端市場則成了一些公司瞄準的對象。中產(chǎn)階級有一定支付能力，希望獲得更便捷的就醫(yī)體驗、更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)以及更舒適的就醫(yī)環(huán)境。這樣的需求催生了一系列相應(yīng)產(chǎn)品，提供的保障服務(wù)包含私立兒童醫(yī)院、高端產(chǎn)科醫(yī)院、私立牙科診所、公立醫(yī)院VIP病房以及粵港澳大灣區(qū)私立醫(yī)院等。其中，大灣區(qū)產(chǎn)品也是在相關(guān)政府政策倡導(dǎo)下的產(chǎn)物。既然商業(yè)保險端有這樣的趨勢，市場有這樣的需求，政府已經(jīng)有過類似的政策項目，那么，是否可以考慮順勢通過更系統(tǒng)全面的政策設(shè)置對現(xiàn)有中高端保障產(chǎn)品進行整合、管理和支持，通過逐步釋放私立醫(yī)療資源來緩解公立醫(yī)院的壓力，通過客群分層來更好地協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)供給與需求？惠民保產(chǎn)品影響面較廣，其產(chǎn)品定位也應(yīng)當放在衛(wèi)生系統(tǒng)整體發(fā)展的大背景下進行考量，產(chǎn)品發(fā)展的目標應(yīng)當根據(jù)時間階段、地域特征進行劃分，借惠民保目前的良好勢頭取得更大進步，以實現(xiàn)長遠的政策目標。