艾司氯胺酮對(duì)上呼吸道感染病兒骨科手術(shù)麻醉效果

胥娜,楊雪,王海彬,張秀英,褚海辰

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,山東 青島 266003； 2 臨沂市人民醫(yī)院麻醉科)

骨科手術(shù)中合并輕度上呼吸道感染的病兒并不在少數(shù)，此類病兒中很大一部分需要及時(shí)手術(shù)治療。由于病兒年齡小、配合程度低，以及外傷導(dǎo)致明顯的疼痛，實(shí)施麻醉誘導(dǎo)難度大[1]。右美托咪定、七氟醚可用于此類病兒的麻醉[2-3]，但右美托咪定可引起心動(dòng)過緩[4]，單純吸入七氟烷全身麻醉是術(shù)后躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素之一[5]。丙泊酚具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，能夠抑制氣道反射，減少喉痙攣或支氣管痙攣的發(fā)生，但鎮(zhèn)痛效果差[6]。因此在使用丙泊酚時(shí)最好和其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用[7]。艾司氯胺酮兼具鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可以與神經(jīng)阻滯藥物聯(lián)合應(yīng)用于骨科手術(shù)病兒[8]，但對(duì)合并上呼吸道感染的骨科病兒聯(lián)合神經(jīng)阻滯的用藥劑量和麻醉效果尚不清楚。本研究旨在探討艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚對(duì)上呼吸道感染病兒麻醉效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年12月—2020年12月，選取臨沂市人民醫(yī)院行上肢骨科手術(shù)合并臨床表現(xiàn)輕癥的上呼吸道感染病兒120例，手術(shù)類型包括肱骨內(nèi)上髁骨折內(nèi)固定、肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定、尺橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定、指神經(jīng)探查術(shù)、多指截指術(shù)等。入組標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②年齡1～12歲；③上呼吸道感染臨床表現(xiàn)輕癥[9]：只有鼻部癥狀(如流清鼻涕、鼻塞、噴嚏等)或流淚、輕咳、咽部不適。排除標(biāo)準(zhǔn)：①擬手術(shù)前2周內(nèi)有重癥上呼吸道感染和下呼吸道感染史；②明顯心血管、肝腎疾病病史和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；③有麻醉藥物過敏史和哮喘病史。本研究通過臨沂市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 分組及麻醉方法

采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例病兒分為單純丙泊酚誘導(dǎo)組(C組)、0.5 mg/kg艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚誘導(dǎo)組(E1組)，1.0 mg/kg艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚誘導(dǎo)組(E2組)，每組40例。3組病兒術(shù)前禁飲4 h，禁食6 h。入室后開放靜脈通路，面罩吸氧，監(jiān)測心率、無創(chuàng)血壓和 SPO2，麻醉方法均采用非插管全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。3組病兒均靜注鹽酸戊乙奎醚0.01～0.02 mg/kg，丙泊酚3 mg/kg，繼而E1組和E2組分別緩慢靜注艾司氯胺酮(江蘇恒瑞，2 mL，50 mg)0.5、1.0 mg/kg，C組注射相同體積的生理鹽水，之后持續(xù)靜脈泵注丙泊酚5 mg/(kg·h)維持麻醉。待病兒意識(shí)消失后行超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，效果滿意后實(shí)施手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后均進(jìn)入麻醉后監(jiān)測治療室，待蘇醒程度評(píng)分 >4 分后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

進(jìn)神經(jīng)阻滯刺激針 (T2) 時(shí)病兒體動(dòng)反應(yīng)及嗆咳、喉痙攣、屏氣、低氧血癥、低血壓、蘇醒期躁動(dòng)等圍術(shù)期不良事件的發(fā)生情況；3組病兒麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后 (T1)、T2、手術(shù)開始時(shí)(T3)以及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4) 5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和術(shù)后蘇醒時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組病兒一般資料比較

各組病兒性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間等臨床資料比較差異均無顯著性(P>0.05)。見表1。

表1 各組病兒一般資料比較

2.2 各組病兒T2時(shí)體動(dòng)反應(yīng)及圍術(shù)期不良事件的比較

各組病兒T2時(shí)體動(dòng)反應(yīng)、圍術(shù)期吸痰次數(shù)>2次及喉痙攣發(fā)生率比較，E2組低于C組和E1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.771～14.892，P<0.05)；圍術(shù)期嗆咳、屏氣、低氧血癥、低血壓及蘇醒期躁動(dòng)3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 各組病兒MAP比較

重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析顯示，MAP組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=3.927，P<0.05)，不同時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=6.007，P<0.05)，組別和時(shí)間點(diǎn)之間存在交互作用(F交互=16.310，P<0.05)。單獨(dú)效應(yīng)分析顯示，T1時(shí)刻3組MAP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=13.861，P<0.05)，其中C組低于E1、E2組；其他時(shí)間點(diǎn)3組MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 各組HR比較

重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析顯示，HR組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=13.295，P<0.05)，不同時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=21.134，P<0.05)，組別和時(shí)間點(diǎn)之間存在交互作用(F交互=14.195，P<0.05)。單獨(dú)效應(yīng)分析顯示，T2時(shí)3組HR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=10.579，P<0.05)，其中C組明顯高于E1、E2組，E1組明顯高于E2組；其他時(shí)間點(diǎn)3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.5 各組病兒術(shù)后蘇醒時(shí)間比較

C、E1和E2組病兒術(shù)后蘇醒時(shí)間分別為(11.5±1.9)、(8.8±1.3)、(9.5±1.3)min，C組明顯長于E1、E2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=31.600,P<0.05)。

表2 各組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (例(χ/%))

表3 各組病兒各時(shí)間點(diǎn)MAP比較

表4 各組病兒各時(shí)間點(diǎn)HR比較

3 討 論

由外傷引起的骨折或軟組織損傷的骨科手術(shù)多伴有明顯的疼痛，病兒難以配合術(shù)前檢查及操作，故需要采用安全有效的麻醉方案，讓病兒快速意識(shí)喪失的同時(shí)還要保證血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。近年來的研究已證實(shí)，小兒全身麻醉中應(yīng)用右美托咪定、七氟醚、丙泊酚、氯胺酮等藥物均能夠達(dá)到較好的麻醉效果[7-10]。但右美托咪定可引起心動(dòng)過緩[11]；單純吸入七氟烷全身麻醉是術(shù)后躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素之一[12]；丙泊酚麻醉誘導(dǎo)會(huì)出現(xiàn)血壓下降、心率減慢、注射痛等不良反應(yīng)[13]；氯胺酮因其具有鎮(zhèn)痛作用而被廣泛應(yīng)用于兒科麻醉，但是因其具有增加呼吸道分泌物的作用，其慎用于并發(fā)上呼吸道感染的病兒[14]。對(duì)于并發(fā)上呼吸道感染的病兒的麻醉用藥選擇需要進(jìn)一步的研究。

氯胺酮因其具有鎮(zhèn)痛作用而被廣泛應(yīng)用于兒科麻醉，但因其具有增加呼吸道分泌物的作用，慎用于并發(fā)上呼吸道感染的病兒[10]。艾司氯胺酮是氯胺酮的S-對(duì)映異構(gòu)體，為右旋氯胺酮，其鎮(zhèn)痛、催眠強(qiáng)度是消旋體氯胺酮的2倍，給藥劑量僅為氯胺酮的1/2[11]。對(duì)于存在上呼吸道感染的病兒，艾司氯胺酮靜脈給藥對(duì)呼吸抑制輕，可以舒張支氣管，相比于阿片類藥物不會(huì)引起組織胺釋放，呼吸道分泌物少[12]。右旋氯胺酮的肌內(nèi)注射劑量為2～4 mg/kg,靜脈麻醉誘導(dǎo)劑量為0.5～1.0 mg/kg[13]。盡管應(yīng)用艾司氯胺酮兼有鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用，可滿足短小手術(shù)鎮(zhèn)痛需求，但其鎮(zhèn)痛有效劑量有待進(jìn)一步研究。

EBERL等[13]將右旋氯胺酮復(fù)合丙泊酚用于實(shí)施內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的病人中，結(jié)果顯示復(fù)合使用右旋氯胺酮能夠減少阿片類藥物的使用劑量，提供滿足手術(shù)要求的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。本研究結(jié)果顯示，與C組和E1組相比，E2組在進(jìn)神經(jīng)刺激針時(shí)的體動(dòng)反應(yīng)及圍術(shù)期吸痰次數(shù)>2次、喉痙攣的不良反應(yīng)發(fā)生率更低，表明C組和E1組在進(jìn)神經(jīng)刺激針時(shí)可能由于鎮(zhèn)痛強(qiáng)度不足，疼痛刺激導(dǎo)致出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)的病兒數(shù)量增多。在淺麻醉下操作，不能有效抑制各類刺激引起的神經(jīng)體液反射，使高反應(yīng)性的氣道分泌物增多，吸痰次數(shù)增加。

DA MOTTA LIMA等[14]進(jìn)行的一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，艾司氯胺酮用于全身麻醉誘導(dǎo)能夠維持循環(huán)穩(wěn)定。本文結(jié)果顯示，T1時(shí)C組的MAP明顯低于E1、E2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明艾司氯胺酮對(duì)心血管系統(tǒng)可能具有劑量依賴性刺激作用，由交感神經(jīng)系統(tǒng)(心臟)介導(dǎo)心率、血壓和心排血量增加[15]；另一方面，艾司氯胺酮能增加循環(huán)中去甲腎上腺素濃度，麻醉誘導(dǎo)后外周血管阻力變化不大。這與MILLER等[16]研究結(jié)果一致。本文結(jié)果還顯示，T2時(shí)C組的HR明顯高于E1、E2組，同時(shí)E1組明顯高于E2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明丙泊酚具有良好的鎮(zhèn)靜作用,但鎮(zhèn)痛效果較差[17]。也表明小劑量(0.5 mg/kg)艾司氯胺酮不能提供完善的鎮(zhèn)痛作用，針刺的疼痛刺激使病兒交感神經(jīng)興奮性增加引起心率增快。EICH等[18]研究顯示，小劑量右旋氯胺酮聯(lián)合丙泊酚與單獨(dú)使用丙泊酚相比，蘇醒時(shí)間縮短。本研究結(jié)果顯示，蘇醒時(shí)間C組明顯長于E1、E2組，提示艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用可減少丙泊酚的用量和蓄積效應(yīng)。

綜上所述，在骨科術(shù)前并發(fā)上呼吸道感染病兒的全麻手術(shù)中，誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用艾司氯胺酮具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，在神經(jīng)阻滯進(jìn)針時(shí)能減少病兒體動(dòng)反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，降低呼吸道不良事件的發(fā)生，具有氣道保護(hù)作用。艾司氯胺酮1.0 mg/kg復(fù)合丙泊酚用于全麻誘導(dǎo)能更好提供鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，保持循環(huán)穩(wěn)定，并能減少呼吸道不良事件的發(fā)生。