黑龍江省和山東省公眾醫(yī)保基金騙保行為的原因分析

張洪宇，康 正，張 婷，張博鍇，王海鑫，許金鵬，石 淇，劉 劍，吳群紅，田國梅

1哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院社會醫(yī)學(xué)教研室，黑龍江哈爾濱，150081；2哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，黑龍江哈爾濱，150081

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》對醫(yī)療保障基金騙保行為(以下簡稱為“醫(yī)?；痱_保行為”)進行了明確的表述，即醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店和普通參保人5個利益相關(guān)主體，對相關(guān)醫(yī)學(xué)文書、會計憑證和電子信息等相關(guān)材料進行捏造、涂改等行為，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目最終套取醫(yī)療保障基金等行為。公眾在日常生活中有意或無意存在“使用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)”或“將醫(yī)保卡用于購買不能報銷藥品外的其他物品”等違規(guī)行為[1]。由于公眾醫(yī)保基金騙保行為發(fā)生的隱蔽性，難以及時發(fā)現(xiàn)，若沒有及時采取干預(yù)或懲罰措施，則進一步助長他人的模仿行為，引發(fā)連鎖效應(yīng)[2]。醫(yī)?；鸪鬲q如窗戶上出現(xiàn)“裂縫”，不加以及時規(guī)制將直接損害所有參保人的切身利益，使社會福利遭受損失[3]。而發(fā)生醫(yī)?；鹌墼p騙保行為的原因并非孤立存在，而是參保者自身因素、法律與制度因素以及信息因素等多種原因耦合作用的結(jié)果。國外對醫(yī)保騙保研究早期主要在剖析騙保原因和建立相關(guān)制度上面，到了后期主要落在識別方法的開發(fā)和創(chuàng)新以及進行反醫(yī)療保險欺詐的管理。國內(nèi)學(xué)者的研究多從經(jīng)濟學(xué)角度如利用信息不對稱理論、效益和效用的相關(guān)理論探討導(dǎo)致騙保行為產(chǎn)生的原因并從中發(fā)掘騙保行為的影響因素?，F(xiàn)有關(guān)于醫(yī)?；痱_保行為的研究對象多集中于騙保數(shù)額較大的定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店等，而對于公眾這一醫(yī)?；鹗褂弥黧w的行為研究較少。公眾作為醫(yī)保基金最終受益者，有必要深入剖析其騙保行為的原因，進一步推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管治理目標與遠景的實現(xiàn)，為破解醫(yī)保監(jiān)管治理困境提供循證依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

考慮到公眾醫(yī)?；痱_保行為可能會存在省份差異，因此本研究選擇了在地理位置、流動人口比例、經(jīng)濟發(fā)展水平上均有一定差異的黑龍江省和山東省的公眾作為研究對象。于2019年1-12月采用分層抽樣方法，在每個省隨機抽取4個市，每個市再隨機抽取2個縣(市、區(qū))作為抽樣地區(qū)，從每個縣(市、區(qū))隨機調(diào)查50名居民的基本信息和使用醫(yī)保基金的行為和認知等情況。共發(fā)放問卷800份，回收有效問卷739份，問卷有效回收率為92.38%。

1.2 研究方法

利用課題組設(shè)計的調(diào)查問卷進行相關(guān)數(shù)據(jù)的調(diào)研，其中調(diào)查問卷綜合利用頭腦風暴法、文獻研究法和專家咨詢等方法進行科學(xué)設(shè)計，問卷內(nèi)部一致性檢驗即Cronbach's alpha為0.935，表明問卷信度較高。其中調(diào)查問卷主要包括公眾的基本信息和公眾對醫(yī)?；痱_保行為認知調(diào)查。公眾對醫(yī)?；痱_保行為認知調(diào)查主要是其對醫(yī)?；痱_保行為的判斷以及是否具有醫(yī)?；痱_保行為，設(shè)置為單選題，公眾醫(yī)?；痱_保行為的原因則采用Likert 5級評分量表，從低到高分別賦值1-5分，分數(shù)越大代表公眾越同意此原因。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

利用Excel 2017對問卷回收的數(shù)據(jù)進行錄入和處理，采用因子分析方法對公眾騙保行為原因進行因子分析，提煉促使公眾騙保的公因子。上述統(tǒng)計分析過程運用SPSS 26.0操作。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本次739名調(diào)查對象中，黑龍江省390人，山東省349人；女性人數(shù)略多，占比57.1%；年齡在30-60歲者占比超過60%；文化程度中本科及研究生學(xué)歷者共占比35.3%，初高中學(xué)歷者占比較多；城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民占55.9%，其余均為農(nóng)村居民；家庭收入主要是8萬元以下，家庭收入小于3萬元、3-5萬元的分別占比34.0%、24.4%；婚姻狀況主要為已婚的居多，占比超過70%，未婚、離異和喪偶的分別占比 23.2%、2.8%和1.2%；95.3%的人均參加了我國的基本醫(yī)療保險，其中超過60%的人參與的是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

2.2 調(diào)查對象使用醫(yī)?；鸬男袨榕c認知現(xiàn)狀

根據(jù)國家醫(yī)療保障局公布的常見醫(yī)保基金騙保行為，本研究總結(jié)了常見的7種醫(yī)?；痱_保行為類型，分別為去藥店刷醫(yī)?？ㄙI生活用品、聯(lián)合藥店換購不能報銷的藥品、使用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)、出租醫(yī)?？ńo他人使用、重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇、使用虛假報銷單據(jù)、偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)。當個體以上7個行為都未發(fā)生時稱為無騙保行為，否則為有騙保行為。調(diào)研結(jié)果顯示，739名調(diào)查對象中有32.2%的人有過騙保行為，46.2%的調(diào)查對象認為上述7種行為都是騙保行為。其中在341名正確地認識到這7種行為屬于騙保行為的調(diào)查對象中，仍然有13.9%的調(diào)查對象存在諸如“去藥店刷醫(yī)?？ㄙI生活用品”“聯(lián)合藥店換購不能報銷的藥品”和“出租醫(yī)?？ńo他人使用”等不合規(guī)和違法行為。由此可見，公眾醫(yī)?；痱_保的認知與行為不一致，存在知法犯法的現(xiàn)象。見表1。

表1 調(diào)查對象醫(yī)保基金騙保行為與認知狀況 n(%)

2.3 調(diào)查對象騙保行為原因的評分及排序

通過文獻綜述，系統(tǒng)收集、整理了調(diào)查對象醫(yī)保基金騙保的原因，并請被調(diào)查者對上述原因進行1-5分打分，分數(shù)越高代表越認同。運用算數(shù)平均數(shù)的方法,對每個原因的打分分數(shù)計算均值，并將分數(shù)均值按照由高到低進行排序，得到的均值分數(shù)越高表示該原因越重要。從本次問題條目評分結(jié)果來看，排在前3位的原因分別是：不知道騙保行為危害嚴重(3.96分)、不知道哪些行為是騙保行為(3.89分)和騙保的懲罰力度不夠(3.89分)。見表2。

表2 調(diào)查對象醫(yī)?；痱_保行為原因的排序

2.4 調(diào)查對象騙保行為產(chǎn)生原因的因子分析

2.4.1 因子分析的適宜性檢驗與因子提取。KMO值為0.912>0.900，同時Bartlett檢驗χ2= 9497.097，P<0.001，表明適合進行因子分析。與此同時，因子分析結(jié)果反映出導(dǎo)致調(diào)查對象醫(yī)?；痱_保行為產(chǎn)生的各個原因間具有較強的相關(guān)性。利用主成成分法與最大方差法進行因子分析，共提取出3個特征值大于1的公因子，累積方差貢獻率為73.596%。

2.4.2 因子歸類。對上述提取出的3個公因子中各原因條目進行分析，調(diào)查結(jié)果顯示，公因子1的方差貢獻率達25.964%，是3個公因子中排名第1的公因子，對調(diào)查對象使用醫(yī)?；痱_保行為影響最大。見表3。

表3 各因子相關(guān)系數(shù)矩陣特征值

初始因子載荷矩陣中存在因子不顯著的現(xiàn)象，進而通過方差最大正交旋轉(zhuǎn)法做深入的分析，在公因子中，各個原因條目之間的關(guān)系更加明晰，能夠?qū)ζ溥M行進一步的分析解釋。見表4。

表4 旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣

對公因子進行命名，公因子1包含6個條目，方差貢獻率為25.964%，反映了公眾對于醫(yī)?；痱_保行為存在認知不足，因此命名為公眾認知局限影響因子。公因子2包含5個條目，方差貢獻率為25.280%，反映公眾為了經(jīng)濟利益而傾向醫(yī)?；痱_保行為的動機，命名為公眾逐利心理因子。公因子3包含5個條目，方差貢獻率為22.352%，反映了醫(yī)療保障制度本身存在的弊端和缺陷，命名為醫(yī)療保障制度不完善因子。見圖1。

圖1 公眾醫(yī)保基金騙保行為的因子分析結(jié)果

3 討論

3.1 醫(yī)保知識缺乏及對騙保危害性認知不足是公眾產(chǎn)生醫(yī)?；痱_保行為的關(guān)鍵原因

在因子分析結(jié)果中，公因子1“公眾認知局限影響因子”的因子貢獻率最高為25.964%，是公眾使用醫(yī)?；鸢l(fā)生騙保行為的首位因子。從公眾使用醫(yī)?；鸢l(fā)生騙保行為原因的認可程度排序看出，認同程度排在前3位的原因分別是不知道醫(yī)?；痱_保行為嚴重性、不知道哪些行為是騙保行為和騙保的懲罰力度不夠，這3個原因均在“公眾認知局限影響因子”中，表明公眾對于醫(yī)保相關(guān)知識認識不足是公眾發(fā)生騙保行為最重要的因素。公眾對醫(yī)保政策的了解并與政府進行溝通交流的首要前提是需要公眾具備對政策的“求知”意愿，醫(yī)保相關(guān)知識與公眾進行相互對接才能有益于提升公眾對醫(yī)保相關(guān)政策的知曉度[4]。公眾若沒有因購藥或就醫(yī)需求而使用醫(yī)保的機遇，則很難對醫(yī)保相關(guān)政策有所了解[5]。同時，調(diào)查結(jié)果顯示，比較了解醫(yī)保政策的公眾僅占比16.2%，認為騙保行為危害一般嚴重和不太嚴重的公眾占比達42.3%。所以公眾醫(yī)保相關(guān)知識匱乏，對醫(yī)保相關(guān)知識主動獲取的意愿有待提升。

破窗理論認為若對于不法行為保持警惕以及強烈的監(jiān)管意識則能增強社會控制的作用，不法行為的發(fā)生才能有效阻止[6-7]。公眾在使用醫(yī)保基金中對于自己是否存在騙保行為以及騙保行為危害的嚴重程度等均存在認知不到位，一些群眾對騙保行為缺乏理性認知，不知道哪一些屬于騙保行為，對自己的違法行為渾然不知，也有一些公眾認為繳納保費得不到賠款損害自身利益，難以引起公眾對醫(yī)保基金遭遇蠶食的“恐懼感”和防范意識的提升。因此應(yīng)該加強公眾的宣傳與教育，發(fā)揮媒體在醫(yī)?；痱_保治理中的作用。利用媒體、社區(qū)宣傳等途徑，告知公眾醫(yī)?；痱_保行為種類、特征和危害，提高公眾對醫(yī)保基金使用的正確認識，加強公眾的認知與守法意識，預(yù)防公眾醫(yī)?；痱_保行為發(fā)生。在醫(yī)?；鹗褂蒙瞎姴豢伞盁o知者無畏”，樹立公眾與醫(yī)療保障制度關(guān)系正確的正確認知，提升公眾辨別騙保行為以及認識到騙保的嚴重性是打破公眾醫(yī)?；痱_保行為存在“破窗效應(yīng)”的關(guān)鍵靶點。系統(tǒng)全面的提升公眾對醫(yī)保相關(guān)知識的認知，根本上要提升公眾主動獲取醫(yī)保知識的意愿，通過通俗易懂的方式向公眾傳遞并解讀專業(yè)性極強的醫(yī)保政策，進一步緩解信息不對稱的現(xiàn)狀[8]。

3.2 公眾的逐利心理是發(fā)生騙保行為的主要促使動機

公因子2為“公眾逐利心理因子”，是3個公因子中的次位因子，旋轉(zhuǎn)后的因子貢獻率為25.280%。在醫(yī)療保險制度中醫(yī)療機構(gòu)、藥店和參保人或者其他個體存在“逐利”動機[9]。其中，部分騙保人員在經(jīng)濟利益吸引下存在“占便宜”的心理，認為自己繳納了醫(yī)?；?，理應(yīng)盡可能享受更多的醫(yī)?；餥10]。其中，公眾醫(yī)保基金騙保行為的逐利心理主要受制于醫(yī)療保障水平的影響?？梢姳M管基本醫(yī)療保障制度覆蓋超過95%的人群，并且醫(yī)保基金收入不斷提高，但是大多數(shù)人對當前醫(yī)保的報銷額度水平持有較低的評價，不能滿足人們對醫(yī)療保障的需求。雖然我國醫(yī)保在待遇補償方面正逐步完善，但是仍存在醫(yī)保待遇失衡、災(zāi)難性疾病費用保障不足和待遇支付標準不科學(xué)的問題[11]。公眾看病就醫(yī)的經(jīng)濟負擔過重會促使公眾為了獲得更多的報銷額度而騙取醫(yī)?；稹?/p>

不考慮深層次原因而一味追求監(jiān)管效果只會治標不治本。為進一步化解公眾“逐利心理”，制約公眾騙保行為以達到抽薪止沸的效果，必須從源頭治理。緩解公眾看病壓力，提升醫(yī)保待遇的公平性，逐步統(tǒng)一基本醫(yī)保待遇,實現(xiàn)法定醫(yī)保待遇公平性。提升公眾待遇補償與醫(yī)?；鸬南嚓P(guān)性，促使公眾自覺合理使用與維護醫(yī)?；?，減少公眾醫(yī)?；痱_保行為的發(fā)生。已有研究表明，國家價值體系被侵蝕，表現(xiàn)為對金錢、意識形態(tài)、脅迫和自我的渴望。如果不改善被侵蝕的國家價值體系，欺詐控制措施可能無濟于事[12]。因此，公眾加強自身的道德感的同時還需要進一步加深公眾與醫(yī)療保障基金之間的關(guān)系，使公眾認識到醫(yī)療保障基金安全與人民群眾健康的切身利益緊密相關(guān)，以此逐步破解公眾“逐利心理”。

3.3 醫(yī)療保障制度不完善是公眾使用醫(yī)保基金“失序”的環(huán)境因素

根據(jù)公因子3醫(yī)療保障制度不完善因子，對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督與管理不完善、信息不對稱、價格補償機制不完善、醫(yī)療保險付費方式不科學(xué)和相關(guān)人員或機構(gòu)誠信意識薄弱是公眾發(fā)生醫(yī)?；痱_保行為的重要原因。醫(yī)療保障制度不完善的原因主要蘊含在醫(yī)保運行各環(huán)節(jié)中：首先，在我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險中存在較大的醫(yī)療保險待遇差，進而導(dǎo)致醫(yī)療保險基金的運行問題，是醫(yī)?；鹬Ц董h(huán)節(jié)需要解決的難題之一[13]。其次，待遇補償環(huán)節(jié)，我國待遇保障范圍和基金支付水平需要合理制定，尤其是特殊人群中對低收入人群、因病致貧家庭等的確定上并沒有一個統(tǒng)一的規(guī)定，因此亟需建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度。同時，監(jiān)管環(huán)節(jié)存在多種因素冗雜導(dǎo)致醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題。這些問題是由各部門缺乏協(xié)商共治的思想、醫(yī)保信息缺乏對接、信息標準不統(tǒng)一、基層人員素質(zhì)較低、權(quán)責分配不清、信息化隊伍不足、配套的法制規(guī)范缺乏等因素共同導(dǎo)致的。

上述醫(yī)保運行流程中出現(xiàn)的醫(yī)保制度不完善成為公眾醫(yī)?；痱_保行為的溫床，醫(yī)?；饡簳r性失序和長期無序的治理往往被忽視[2]。失序環(huán)境下，更容易助長公眾醫(yī)保基金騙保行為違法之風，加重醫(yī)保基金監(jiān)管的難度。為避免醫(yī)?；稹笆颉爆F(xiàn)象的發(fā)生，對醫(yī)保基金騙保問題的治理要從內(nèi)因出發(fā)，進行源頭治理。包括建立和完善合理科學(xué)的醫(yī)療保險支付方式，避免或減少第三方支付引發(fā)的道德風險；減少城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險之間的待遇差距；將更多弱勢群體納入醫(yī)療保障制度之中，縮小報銷比例與實際補償比例之間的差距，提高總體保障水平；完善醫(yī)療保險制度設(shè)計，健全價格補償機制，防止醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)需求等。最主要的是明確醫(yī)保制度理念的目標，設(shè)立醫(yī)療保障公平、可持續(xù)的制度觀念，逐步擴大統(tǒng)籌范圍、謀求更高層次的公平、提升醫(yī)療保障基金的運行效率為制度目標[14]。完善醫(yī)療保障制度和機制設(shè)計，創(chuàng)造公眾使用醫(yī)?；鹆己糜行虻沫h(huán)境。同時破窗理論作為一種規(guī)定性政策，只有在它實際影響人們的信仰的程度上才是有效的[15]。因此，合理使用醫(yī)?；鸩⒆杂X維護醫(yī)保基金安全的主觀信念與道德感是需要政府協(xié)同醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、公安局等各個醫(yī)保相關(guān)治理主體共同去行動協(xié)調(diào)并調(diào)動起來的，為公眾營造誠信、有序的環(huán)境，以促進公眾自覺合法合規(guī)使用醫(yī)保基金。