骶主韌帶復(fù)合體與恥骨陰道肌交叉縫合術(shù)治療盆腔臟器脫垂臨床研究

思美麗，王榆平，曹麗芬，郭玉琳

(榆林市第二醫(yī)院婦科，陜西 榆林719000)

女性盆底功能障礙性疾病(Female pelvic floor dysfunction disease，PFD)是指盆底組織因缺陷、損傷或退化而造成的，臨床主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁(Stress urinary incontinence，SUI)、盆腔臟器脫垂(Pelvic organ prolapse，POP)、膀胱活動(dòng)過(guò)度及排便異常等，近年來(lái)隨著中國(guó)生育政策的放開(kāi)及人口的老齡化，PFD的發(fā)病率逐年增高[1]。POP是指女性的內(nèi)生殖器官及相近器官部分或全部脫出陰道口外，造成患者腰骶部酸痛、下腹墜脹不適、行走時(shí)摩擦、脫出物糜爛出血、排尿、排便異常等癥狀，被稱(chēng)為“社交癌”，常常嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量[2-3]。在45歲以上的婦女中約有38.5%的人患有解剖型盆腔臟器脫垂，可能需要手術(shù)治療[4]。在美國(guó)約6%～7% 的女性發(fā)生POP，一生中接受手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)為12%[5]。目前POP手術(shù)的方式眾多，近年隨著新術(shù)式的不斷涌現(xiàn)，陰式子宮切除術(shù)+骶主韌帶復(fù)合體與恥骨陰道肌交叉縫合術(shù)與開(kāi)腹全子宮切除術(shù)+高位骶韌帶懸吊術(shù)為治療POP的兩種理想手術(shù)方式。本研究探討以上兩種術(shù)式對(duì)POP的治療效果，為臨床治療最優(yōu)方案的選擇提供充分的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析榆林市第二醫(yī)院2018年1月至2021年6月收治的有癥狀的Ⅱ度以上的POP患者87例，患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下在婦科檢查床上呈膀胱截石位(Valsalva動(dòng)作)，依據(jù)POP-Q系統(tǒng)評(píng)分進(jìn)行診斷。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡47～72歲；術(shù)前診斷為有癥狀的POP Ⅱ度及以上者；產(chǎn)次≥1次；精神正常；無(wú)嚴(yán)重內(nèi)外科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤及嚴(yán)重疾病者；嚴(yán)重肝腎功能異常者；存在麻醉或手術(shù)禁忌證者；合并精神疾病者。42 例患者接受陰式子宮切除術(shù)+骶主韌帶復(fù)合體與恥骨陰道肌交叉縫合術(shù)為觀察組，45例接受開(kāi)腹全子宮切除術(shù)+高位骶韌帶懸吊術(shù)為對(duì)照組；兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)前POP-Q分度與SUI及合并排尿困難情況比較[例(%)]

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)+骶主韌帶復(fù)合體與恥骨陰道肌交叉縫合術(shù)手術(shù)步驟：腰硬聯(lián)合麻醉或全麻后取膀胱截石位，宮頸鉗鉗夾宮頸，金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。后于陰道前壁黏膜下注入稀釋的腎上腺素 (200 ml 0.9%氯化鈉溶液加入腎上腺素0.1 mg，高血壓患者用縮宮素10 U)，在膀胱宮頸附著部稍下方橫行切開(kāi)陰道前壁黏膜，組織鉗鉗夾宮頸，向下?tīng)坷瓕m頸，用剪刀銳性分離陰道壁與膀胱間隙。剪刀剪開(kāi)陰道壁正中達(dá)尿道橫溝下方，向兩側(cè)分離陰道壁黏膜，切除多余陰道黏膜。用彎剪鈍、銳性分離膀胱宮頸間隙至子宮膀胱腹膜反折；沿宮頸環(huán)形切開(kāi)陰道兩側(cè)壁和陰道后壁黏膜，鈍、銳性分離子宮直腸間隙至子宮直腸腹膜反折。向右側(cè)牽拉宮頸，暴露左側(cè)子宮骶主韌帶，血管鉗鉗夾并切斷，7號(hào)絲線(xiàn)雙重縫扎斷端，留線(xiàn)作標(biāo)記；同法處理右側(cè)。剪開(kāi)膀胱子宮腹膜反折及子宮直腸腹膜反折。鉗夾切斷左側(cè)子宮動(dòng)靜脈，鉗夾切斷左側(cè)卵巢固有韌帶、輸卵管峽部及左側(cè)圓韌帶，7號(hào)絲線(xiàn)雙重縫扎斷端，留線(xiàn)作為標(biāo)記。同法處理右側(cè)?？晌站€(xiàn)連續(xù)縫合腹膜。分離左側(cè)骶主韌帶復(fù)合體約3.5 cm，提起陰道前壁切緣，在恥骨下緣的陰道前壁黏膜下注入稀釋的腎上腺素，于2點(diǎn)處分離右側(cè)膀胱側(cè)間隙至恥骨下緣的恥骨陰道肌附著處，并與左側(cè)骶主韌帶復(fù)合體斷端縫合，同法處理對(duì)側(cè)?？晌站€(xiàn)連續(xù)縫合陰道前壁黏膜。陰道填塞碘仿紗塊壓迫。

1.2.2 開(kāi)腹全子宮切除術(shù)+高位骶韌帶懸吊術(shù)手術(shù)步驟：常規(guī)方法行開(kāi)腹全子宮切除術(shù)，然后找出左側(cè)骶韌帶，分離出左側(cè)骶韌帶，7號(hào)絲線(xiàn)將骶韌帶自身折疊縫合2～3針打結(jié)，縮短骶韌帶達(dá)到坐骨棘水平。用7號(hào)絲線(xiàn)將恥骨宮頸筋膜和直腸筋膜懸吊在子宮骶韌帶上。

1.2.3 圍手術(shù)期處理：絕經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)的患者為增加陰道黏膜彈性及厚度，給予結(jié)合雌激素乳膏外涂陰道1～2周。術(shù)前3 d高錳酸鉀溶液陰道沖洗、高錳酸鉀坐浴，每日2次；術(shù)前1 d沐浴、剪指甲、腸道準(zhǔn)備等；術(shù)前12 h禁飲食。術(shù)前積極干預(yù)合并癥，降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素以及合理補(bǔ)液支持治療；術(shù)后1 d流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到半流食再到正常飲食；術(shù)后氣壓治療、皮下注射低分子肝素鈉等預(yù)防靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

1.3.1 一般評(píng)價(jià)：分析對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間(d)及術(shù)后POP復(fù)發(fā)率。手術(shù)時(shí)間從手術(shù)切皮開(kāi)始計(jì)時(shí)到手術(shù)縫合結(jié)束；手術(shù)結(jié)束后根據(jù)吸引器桶內(nèi)出血量及血染紗布統(tǒng)計(jì)出血量；術(shù)后留置尿管時(shí)間從術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始至尿管拔除當(dāng)天計(jì)算，拔除當(dāng)天不計(jì)；術(shù)后住院時(shí)間從手術(shù)當(dāng)天計(jì)時(shí)，出院當(dāng)天除外。

1.3.2 客觀療效：隨訪評(píng)價(jià)患者術(shù)后6個(gè)月、1年、2年、3年的治愈率，具體評(píng)價(jià)方法根據(jù)POP-Q分度法：測(cè)量隨訪患者POP-Q各指示點(diǎn)的位置[Aa、Ba、C、D、Ap、Bp、陰道總長(zhǎng)度(TVL)、陰裂長(zhǎng)度(gh)、會(huì)陰體長(zhǎng)度 (pb)]及陰道容積，評(píng)價(jià)術(shù)后患者POP改善情況?？陀^治愈標(biāo)準(zhǔn)：POP-Q分期<Ⅱ度，客觀復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：POP-Q分期≥Ⅱ度[6]。

1.3.3 主觀療效：盆底障礙影響簡(jiǎn)易問(wèn)卷7(PFIQ-7)：50分以下為輕度，50～75分為中度，75～100分為重度。盆底功能障礙問(wèn)卷(PFDI-20)：0～33.3分屬于輕度影響，33.4～66.6分為中度影響，66.7～100分為重度影響，評(píng)分越高意味著患者生活質(zhì)量越低。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)中及術(shù)后均無(wú)輸尿管、膀胱、腸道、血管等損傷。觀察組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后尿管、留置時(shí)間少于對(duì)照組，術(shù)后POP復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組術(shù)中出血量及術(shù)后住院天數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組術(shù)后患者主觀癥狀明顯改善，有2例勞累后感輕微下腹墜痛，1例術(shù)后長(zhǎng)期便秘，脫垂復(fù)發(fā)達(dá)Ⅱ度。對(duì)照組術(shù)后患者主觀癥狀明顯改善，有11例有程度不等的下腹墜痛，其中有10例脫垂復(fù)發(fā)，達(dá)Ⅱ-Ⅲ度，1例接受盆底康復(fù)治療。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后客觀治愈率比較 兩組患者術(shù)后6個(gè)月、1年客觀治愈率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)后2～3年客觀治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，觀察組術(shù)后2年以后的治愈率明顯高于對(duì)照組，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后客觀治愈率比較[例(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后主觀療效評(píng)價(jià) 兩組患者術(shù)后2～3年的POP癥狀明顯改善，術(shù)后2～3年P(guān)FIQ-7、PFDI-20問(wèn)卷評(píng)分對(duì)照組顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5、6。

表5 兩組患者術(shù)后2年問(wèn)卷評(píng)分比較(分)

表6 兩組患者術(shù)后3年問(wèn)卷評(píng)分比較(分)

3 討 論

隨著現(xiàn)在社會(huì)逐步進(jìn)入老齡化，POP的發(fā)病率進(jìn)一步上升，根據(jù)我國(guó)流行病學(xué)的調(diào)查研究，我國(guó)發(fā)病率為9.6%，且與患者的經(jīng)濟(jì)狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)[7-8]。POP是由盆底組織先天發(fā)育不良或退行性變、分娩損傷、長(zhǎng)期腹壓增加等原因造成的盆底支持組織薄弱，從而造成了盆腔器官的脫垂、移位引發(fā)器官的位置及功能異常的疾病。盡管絕大多數(shù)POP解剖結(jié)構(gòu)脫垂患者無(wú)明顯癥狀，有輕度癥狀的采用保守治療方式，但是仍有超過(guò)20%的患者最終需要采取手術(shù)治療才能緩解癥狀，恢復(fù)正常生活[9]。雖然POP很少引起嚴(yán)重的致病和死亡，但是表現(xiàn)出多種癥狀(膀胱、陰道、直腸、性等)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10-12]。隨著人們生活條件的日益改善，老年人把目光聚集在健康的生活質(zhì)量上，POP疾病得到廣泛關(guān)注。

輕度脫垂患者可以通過(guò)盆底康復(fù)鍛煉保守治療改善癥狀，中、重度的脫垂患者需要手術(shù)干預(yù)[13]。凱格爾訓(xùn)練、生物電刺激、補(bǔ)中益氣丸聯(lián)合生物電刺激對(duì)輕度盆底功能障礙患者有良好的作用[14]。對(duì)于手術(shù)不僅要恢復(fù)患者的盆腔解剖結(jié)構(gòu)，更要關(guān)注癥狀的緩解和生活質(zhì)量的改善。近年興起的基于網(wǎng)片的盆底重建手術(shù)，網(wǎng)片費(fèi)用相對(duì)昂貴[15]，在人體中置入，屬于異物，且易發(fā)生暴露、侵蝕、感染等并發(fā)癥逐漸顯現(xiàn)[16]，美國(guó)FDA針對(duì)在POP、尿失禁手術(shù)中使用網(wǎng)片發(fā)出警告，引起國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注[17]。傳統(tǒng)經(jīng)陰道全子宮切除+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，陰道穹窿脫垂的復(fù)發(fā)率為2%～45%，重度子宮脫垂復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%[18]。人們逐漸發(fā)現(xiàn)利用自體組織修補(bǔ)的手術(shù)方式，效果更理想，并發(fā)癥更少。

骶主韌帶由結(jié)締組織和平滑肌組織組成，恥骨陰道肌表面有堅(jiān)韌的腱膜組織。子宮切除術(shù)后可充分游離兩側(cè)骶主韌帶復(fù)合體，將骶主韌帶復(fù)合體與恥骨陰道肌腱膜交叉縫合，有效降低其術(shù)后陰道前壁膨出的復(fù)發(fā)率。我院行骶主韌帶復(fù)合體與恥骨陰道肌交叉縫合術(shù)42例，隨訪目前為止僅有1例復(fù)發(fā)，主觀治愈率達(dá)97.6%。因患者術(shù)后長(zhǎng)期便秘嚴(yán)重，未積極治療，引發(fā)復(fù)發(fā)。有許多臨床研究證實(shí)了骶主韌帶復(fù)合體與恥骨陰道肌交叉縫合術(shù)在治療盆腔臟器脫垂手術(shù)中，臨床療效確切，可有效預(yù)防陰道前壁脫垂的發(fā)生[19]。

本研究回顧性分析及隨訪了兩組患者的臨床基本資料及預(yù)后情況。比較兩組患者的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后POP復(fù)發(fā)率及術(shù)后2～3年的PFIQ-7問(wèn)卷及PFDI-20問(wèn)卷評(píng)分。得出經(jīng)道陰子宮切除+骶主韌帶復(fù)合體與恥骨陰道肌交叉縫合術(shù)比開(kāi)腹子宮切除術(shù)+高位骶韌帶懸吊術(shù)的手術(shù)時(shí)間短(119.29±17.89)min，陰道手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)減少開(kāi)關(guān)腹時(shí)間。術(shù)后留置尿管時(shí)間短(3.98±1.29)d、術(shù)后POP復(fù)發(fā)率低(2.4%),術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組術(shù)后 6 個(gè)月、1 年內(nèi)的客觀治愈率、復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但術(shù)后2～3年觀察組的主客觀治愈率明顯高于對(duì)照組，PFIQ-7問(wèn)卷及PFDI-20問(wèn)卷評(píng)分觀察組明顯低于對(duì)照組。

骶主韌帶復(fù)合體與恥骨陰道肌交叉縫合利用自身組織，將肌肉和韌帶組織縫合，在直視下縫合，操作上便捷可行。骶主韌帶復(fù)合體與恥骨陰道肌交叉縫合的手術(shù)要點(diǎn)是充分游離骶韌帶，避免張力大引起輸尿管扭曲而造成腎積水。解剖示骶韌帶離輸尿管最近部位在宮頸水平，位于骶韌帶前外方大約1 cm，向上輸尿管與骶韌帶的距離逐漸增加，所以分離骶韌帶從后外方分離，可避免損傷輸尿管[20]。

骶主韌帶復(fù)合體與恥骨陰道肌交叉縫合術(shù)是利用自身組織加固修補(bǔ)，手術(shù)操作可控，術(shù)后盆腔臟器解剖位置復(fù)原，復(fù)發(fā)率低。術(shù)后2年、3年P(guān)FIQ-7、PFDl-20評(píng)分明顯改善。與對(duì)照組相比，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后尿管留置時(shí)間短，值得臨床積極推廣，但是因?yàn)椴±龜?shù)較少，隨訪時(shí)間較短，對(duì)遠(yuǎn)期患者生活質(zhì)量需進(jìn)一步隨訪。