超早期血管內(nèi)介入治療Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂臨床研究

羅顯華，何明海，羅長穩(wěn)，張純化，李銘輝

(安康市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 安康 725000)

腦動(dòng)脈瘤是一種常見的顱腦疾病，發(fā)生率占腦動(dòng)脈瘤的30%左右，高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者容易出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，引發(fā)顱腦損傷[1-2]。臨床以介入栓塞治療為主，但部分患者由于介于假性動(dòng)脈瘤和真性動(dòng)脈瘤之間仍需進(jìn)行開顱夾閉治療，翼點(diǎn)入路夾閉動(dòng)脈瘤是臨床常用手術(shù)方法[3-4]。然而，臨床常用Hunt-Hess分級(jí)衡量動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者病情嚴(yán)重程度，Ⅳ-Ⅴ為高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤[5-6]。目前對(duì)于Hunt-Hess Ⅰ-Ⅲ級(jí)患者進(jìn)行超早期介入治療已達(dá)成共識(shí)，但是對(duì)Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ級(jí)患者介入治療時(shí)機(jī)的選擇仍存在較大爭議。有學(xué)者認(rèn)為超早期介入治療可以減少血管痙攣、再次破裂出血及術(shù)后并發(fā)癥，但也有部分學(xué)者認(rèn)為延期介入治療可以減少患者身體應(yīng)激反應(yīng)，利于預(yù)后恢復(fù)[7-8]。鑒于此，本研究選取醫(yī)院收治的86例Hunt-Hess高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者，探究超早期血管內(nèi)介入治療Hunt-Hess高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的具體應(yīng)用效果，旨在為臨床介入時(shí)機(jī)的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院收治的86例Hunt-Hess高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者的臨床資料，依據(jù)介入手術(shù)干預(yù)的時(shí)機(jī)不同分為試驗(yàn)組和常規(guī)組，每組43例。試驗(yàn)組男30例，女13例；年齡30～82歲，平均(56.87±10.65)歲；病程1～5個(gè)月，平均(2.76±0.19)個(gè)月，破裂時(shí)出血癥狀20例，局部定位體征15例，顱內(nèi)壓增高8例。常規(guī)組男29例，女14例；年齡32～83歲，平均(57.24±10.69)歲；病程1～6個(gè)月，平均(2.98±0.25)個(gè)月，破裂時(shí)出血癥狀18例，局部定位體征16例，顱內(nèi)壓增高9例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)DSA檢查證實(shí)；均為單發(fā)動(dòng)脈瘤；年齡25～78歲；瘤體直徑2.5～6.6 mm；均知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；心肝腎嚴(yán)重功能障礙者；精神疾病患者；有手術(shù)或麻醉禁忌證患者；顱腦手術(shù)史患者；組織、器官嚴(yán)重病變患者；DSA或CTA檢查禁忌證患者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 常規(guī)組患者行延期血管內(nèi)介入治療(發(fā)病48～96 h內(nèi)進(jìn)行栓塞手術(shù)治療)，試驗(yàn)組給予超早期介入治療(發(fā)病48 h內(nèi)進(jìn)行栓塞手術(shù)治療)。兩組患者手術(shù)方法一致，全身麻醉、氣管插管，給予尼莫地平(國藥準(zhǔn)字H10910040)3～6 ml， 靜脈滴注預(yù)防血管痙攣。通過Seldinger技術(shù)行腦血管造影檢查，進(jìn)一步明確患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形態(tài)、數(shù)量后，置入6F導(dǎo)管鞘，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸動(dòng)脈C2水平，Echelon-10微導(dǎo)管超選動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，根據(jù)患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形態(tài)及大小，選擇合適的彈簧圈進(jìn)行栓塞，2例寬頸動(dòng)脈瘤采用支架輔助栓塞，在患者術(shù)后6 h拔出動(dòng)脈鞘，通過壓迫止血，在患者無出血后，進(jìn)一步使用消毒敷料加壓包扎，下肢進(jìn)行制動(dòng)1 d，給予患者生命監(jiān)護(hù)，繼續(xù)靜滴尼莫地平、補(bǔ)液、支持等綜合治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量[出血量=(止血紗布重量-紗布干重)/血液濃度]、住院時(shí)間。②比較兩組患者格拉斯昏迷評(píng)分(GCS)[9]：對(duì)患者睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)進(jìn)行全面的評(píng)估，15分表示患者正常；13～14分表示患者輕度昏迷；13～14分表示患者中度昏迷；9～12分表示患者重度昏迷；<3分表示患者腦死亡。得分值越低，表示患者意識(shí)狀態(tài)越差。③比較兩組患者格拉斯預(yù)后評(píng)分(GOS)[10]：根據(jù)神經(jīng)外科評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，5分表示患者恢復(fù)良好；4分表示患者中度殘疾，可獨(dú)立生活和工作；3分表示患者需要照顧；2分表示患者植物生存，能睜開眼睛；1分表示患者死亡。預(yù)后良好率=(恢復(fù)良好+中度殘疾)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。④比較兩組患者巴塞爾指數(shù)(BI)[11]：100分表示患者獨(dú)立；75～95分為輕度依賴；50～70分表示患者中度依賴；25～45分表示患者重度依賴；0～20分表示患者完全依賴。⑤比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的并發(fā)癥包括腦血管痙攣，血管內(nèi)介入治療導(dǎo)致的并發(fā)癥包括深靜脈血栓、腦梗死的發(fā)生情況以及介入治療的再出血發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

2.2 兩組患者GCS評(píng)分、BI指數(shù)比較 兩組患者術(shù)前GCS評(píng)分、BI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；兩組患者出院時(shí)GCS評(píng)分、BI指數(shù)均上升(P<0.05)，且試驗(yàn)組明顯高于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者GCS評(píng)分、BI指數(shù)比較(分)

2.3 兩組患者出院時(shí)GOS評(píng)分比較 兩組患者出院時(shí)GOS評(píng)分均上升(P<0.05)，且試驗(yàn)組明顯高于常規(guī)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者出院時(shí)GOS評(píng)分比較 (分)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率(6.98%)明顯低于常規(guī)組(27.91%)(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于腦動(dòng)脈壓力增高或腦動(dòng)脈管壁局部先天性缺陷導(dǎo)致動(dòng)脈壁病變向外突出形成永久性擴(kuò)張，患者腦動(dòng)脈瘤一旦破裂，可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，具有病情兇險(xiǎn)，致殘、致死率高的特點(diǎn)。由于顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷或腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起腦動(dòng)脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)大造成動(dòng)脈壁的一種瘤狀囊性物又稱之為囊狀動(dòng)脈瘤，大部分的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位于Willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)[12-13]。臨床上實(shí)施介入栓塞手術(shù)治療主要根據(jù)患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形態(tài)、大小、數(shù)量等具體情況[14]。高分級(jí)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤致死、致殘率高，臨床發(fā)病率較高，且高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂解剖關(guān)系復(fù)雜，瘤頂指向復(fù)雜多變，臨床手術(shù)難度較大，一旦手術(shù)處理不當(dāng)，容易導(dǎo)致出血迅猛，嚴(yán)重威脅患者生命健康[15-18]。目前評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者臨床狀況主要以Hunt-Hess分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)[19]。Hunt-Hess 高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床主張以超早期手術(shù)介入治療，而對(duì)于Hunt-Hess高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者最佳治療時(shí)期的選擇仍存在爭議。為尋找安全有效的治療方案本研究對(duì)超早期介入治療Hunt-Hess高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者進(jìn)行療效評(píng)估。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者Hunt-Hess分級(jí)、瘤體直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組患者術(shù)前GCS評(píng)分、BI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出院時(shí)，試驗(yàn)組患者GCS評(píng)分、BI指數(shù)高于常規(guī)組，提示超早期介入治療可以提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者療效；分析原因?yàn)橛捎陲B內(nèi)動(dòng)脈瘤易破裂形成蛛網(wǎng)膜下腔出血，病人可出現(xiàn)劇烈的頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀體征，并且容易發(fā)生二次出血。早期積極治療，不僅能改善患者預(yù)后，降低并發(fā)癥，還有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低等特點(diǎn)，有一定優(yōu)勢[20]。相關(guān)研究[21]表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者通過早期血管內(nèi)栓塞治療效果較為明顯，有利于防止患者的再出血，改善神經(jīng)功能。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者出院時(shí)GOS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組高于常規(guī)組，提示超早期血管內(nèi)介入治療Hunt-Hess高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者的有效性更好。盡早行動(dòng)脈介入栓塞術(shù)有助于改善和恢復(fù)病人神經(jīng)功能，減輕顱內(nèi)血性液體對(duì)腦組織的理化刺激，且超早期組術(shù)中血壓波動(dòng)低于早期，能夠預(yù)判動(dòng)脈瘤術(shù)中指向，對(duì)于手術(shù)入路的選擇以及動(dòng)脈瘤的暴露具有重要作用。此外，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率(6.98%)低于常規(guī)組(27.91%)。提示超早期血管內(nèi)介入治療Hunt-Hess高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者效果能降低并發(fā)癥發(fā)生率。這可能與超早期介入治療能預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂出血，降低血壓，改善血管壁彈性，減弱血管壁理化刺激，降低靜脈栓塞的發(fā)生率。對(duì)于Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者超早期介入治療利于術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。超早期血管內(nèi)介入治療控制出血，可減輕顱內(nèi)血性液體對(duì)腦組織的理化刺激，控制血壓一方面減輕動(dòng)脈痙攣，改善 血管壁彈性,可減少再出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，超早期血管內(nèi)介入治療Hunt-Hess高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者效果更好，患者預(yù)后良好，且不會(huì)明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率，安全可靠。然而，本研究納入病例較少，且為單中心研究，仍需擴(kuò)大樣本，進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果。