腦卒中患者心理一致感影響因素的研究進展

湯詩恒 林璟珊 李晶晶 李玉霞

上海中醫(yī)藥大學護理學院 201203

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、復發(fā)率高的特點，給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔，使患者有較大的心理應激反應〔1-2〕。而心理一致感與患者的心理健康關(guān)系密切，體現(xiàn)個體具備積極心理潛力和使用彈性資源應對壓力的能力，可通過減少個體暴露于緊張情緒以維持其生理內(nèi)穩(wěn)態(tài)，增強個體身心健康，提高其幸福感〔3〕，是維持健康、防止疾病復發(fā)的決定性因素〔4〕。因此，本文就腦卒中患者心理一致感的概念、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、影響因素及干預措施等方面進行綜述，為護理人員提高腦卒中患者的心理一致感提供理論依據(jù)。

1 心理一致感的概念

心理一致感(Sense of Coherence，SOC)又稱為“心理統(tǒng)合感”或“心理凝聚感”，Antonovsky于1979年提出了有益健康模型，將心理一致定義為人們在多大程度上能夠評估周圍環(huán)境，多大程度上了解自身所處狀態(tài)并利用現(xiàn)有資源促進健康，并認為該應對是有價值的生活信心〔5〕，即認為心理一致感包含3個維度：可理解性(認知維度)、可管理性(行為維度)和意義感(動機維度)〔6〕；并以此理論為基礎(chǔ)制定心理一致感量表-29(SOC-29)、心理一致感量表-13(SOC-13)和心理一致感利茲堡簡短量表(SOC-L9)，用來評估個體如何應對壓力環(huán)境，以保持和改善健康〔5〕。Suominen和Lindstrom〔7〕從發(fā)展角度進一步完善“心理一致感”，即個體能夠認識并合理利用內(nèi)外資源解決問題，且認為這種應對方式是有價值的生活觀。但目前較多學者以Antonovsky提出的概念來定義心理一致感〔8〕。

2 腦卒中患者心理一致感的現(xiàn)狀

Ekstam等〔9〕用量性結(jié)合質(zhì)性研究對86名腦卒中后12個月患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者的心理一致感呈中等水平，并發(fā)現(xiàn)患者和照顧者對中風嚴重程度和主要生活事件的認知存在差異性。Hjelle等〔10〕用心理一致感-13調(diào)查322名腦卒中6個月后的患者，發(fā)現(xiàn)患者心理一致感呈低水平狀態(tài)；Wu等〔11〕對41名中國臺灣的中風婦女第1個月和第6個月的心理一致感水平進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)這兩個階段中風婦女的心理一致感均呈低水平狀態(tài)，但該研究樣本量較少，隨訪時間較短，尚未解釋患者心理一致感的動態(tài)過程。

王愛霞等〔12〕以心理一致感-13調(diào)查了腦卒中非急性期患者，發(fā)現(xiàn)心理一致感呈低水平狀態(tài)，其中可管理性維度得分最低，主要與缺乏預防疾病相關(guān)知識和合理利用現(xiàn)有資源應對疾病有關(guān)。黃蕾等〔7〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)腦卒中康復期患者心理一致感的可理解性維度得分最低，提示腦卒中患者尚不能理性地對待生活中產(chǎn)生的壓力，對壓力的認知缺乏邏輯性，處于模糊狀態(tài)。腦卒中患者在疾病的各階段心理一致感水平不一致，且不同人群特征的患者心理一致感水平也不盡相同。

3 腦卒中患者心理一致感的影響因素

3.1一般人口學特征

影響腦卒中患者心理一致感的一般人口學特征主要有性別、年齡、教育水平、居住地等。性別方面，W等〔13〕研究顯示男性的心理一致感水平高于女性〔14〕；但有研究者則認為心理一致感在性別上沒有差異〔15〕。年齡方面，心理一致感會隨著年齡的增長而增長〔16〕，因為年齡越大的患者社會經(jīng)歷越豐富，更加容易接受疾病帶來的壓力和打擊，而年輕人心理一致感較低主要與擔憂健康引起的焦慮有關(guān)。教育水平方面，教育水平高的患者心理一致感會提升，可能與受教育水平高的患者能夠以科學理性的態(tài)度面對疾病，其心理一致感水平相對較高〔17〕。在居住地方面，Tsuno〔18〕研究結(jié)果表明，城鎮(zhèn)居民的心理一致感水平明顯高于鄉(xiāng)村居民，因城鎮(zhèn)居民家庭條件較好，可利用的社會資源比較多，能提升其心理一致感水平。

3.2疾病相關(guān)因素

3.2.1患病時間 研究發(fā)現(xiàn)當個體應對各種壓力的正能量隨著時間的延長而耗盡時，就會感覺到疲倦和力不從心，故腦卒中患者患病時間越長，其心理一致感越低〔19〕。Wu等〔11〕以中年腦卒中婦女為調(diào)查對象，發(fā)現(xiàn)其患病時間越長，心理一致感水平越低，可能與女性需更多地承擔家庭內(nèi)部的勞動有關(guān)；當腦卒中婦女患病時間越長，家務(wù)由家庭成員承擔越多，患者越會感覺內(nèi)疚和力不從心，故心理一致感水平降低。目前，國內(nèi)外較少研究指出腦卒中患病時間與心理一致感之間的關(guān)系。

3.2.2疾病嚴重程度 有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中嚴重程度越低，患者面對疾病的困難就會越少，康復需求能夠較好得到滿足，心理一致感水平越高〔9〕。Nilsson等〔20〕對患者疾病知曉度進行研究發(fā)現(xiàn)，不了解自己疾病程度的患者比完全了解疾病程度的患者心理一致感水平高，主要與患者面對較輕的疾病情況時去甲腎上腺素排泄增加、不良情緒減少有關(guān)，使患者心理一致感水平增高，但疾病嚴重程度與心理一致感的研究較少，未來還需進一步確定兩者之間的關(guān)系。

3.3社會心理因素

3.3.1認知評價 生活危機與個人成長理論指出，認知評價是個體對潛在威脅環(huán)境的認知與理解，個體可作出相應的評價以影響發(fā)生危機事件的結(jié)果〔21〕。Wu等〔11〕以中風6個月后的婦女為研究對象，發(fā)現(xiàn)認知評價可增強腦卒中患者對康復相關(guān)知識的理解，防止卒中與并發(fā)癥的發(fā)生，能提高其心理一致感內(nèi)部的可理解性和可管理性，從而提升生活質(zhì)量，促進疾病康復。Braun-Lewensohn等〔22〕研究顯示，在急性應激狀態(tài)下，積極的認知作為一種強大的心理彈性因素使患者有樂觀的情緒，能增強其對疾病的認知評價，明確治療的意義性，提高心理一致感水平。由此可見，積極的認知評價能夠激發(fā)患者樂觀的情緒，增強其對疾病的理解能力，緩解患者的不良情緒，以提升其心理一致感水平。

3.3.2抑郁 由于腦卒中復發(fā)率高且需要長期服藥，患者容易產(chǎn)生負性情緒〔23〕，會導致個體對外部壓力源的評估不穩(wěn)定，導致心理一致感下降。Surtees等〔24〕的研究均顯示卒中后抑郁與患者心理一致感呈負相關(guān)，即抑郁狀態(tài)越嚴重，患者心理一致感水平越低，因為抑郁程度較重的患者會用極端消沉的面對方式來應對壓力，可降低患者心理一致感水平，與黃蕾等〔25〕研究結(jié)果一樣。Wu等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)擁有較重的負擔、較低的心理一致感、照顧抑郁的患者，其照顧者的心理一致感下降，說明患者的抑郁狀態(tài)也會導致照顧者的心理一致感下降。綜上所述，抑郁會導致患者用消極情緒面對疾病狀態(tài)，較低水平的心理一致感可能會加重患者及其照顧者的心理困擾；主要因為心理一致感的可理解維度能夠評估患者的負性情緒，且意義感維度能夠用來反映貝克抑郁量表的相關(guān)癥狀〔26〕，心理一致感對抑郁有良好的預測作用。

3.3.3應對方式 應對方式是指個體面對內(nèi)外環(huán)境應激時采取的應對手段、方法或策略。積極的應對方式與心理一致感呈正相關(guān)〔27〕，其中可理解性與健康行為有較強相關(guān)性，根據(jù)“知-信-行”理論模式，腦卒中患者的理解能力會影響其對疾病的知曉程度，使其清楚地認識到疾病的發(fā)病原因與機理，能夠更好地控制其日?；顒有袨?，保持較高的心理一致感水平。此外，具備較高心理一致感水平的患者能合理地應用自身資源，用更積極的應對方式面對突發(fā)情況，從親人、朋友和醫(yī)護人員獲得幫助，規(guī)范自身的健康行為，也能反過來提升其心理一致感水平〔23〕。

3.3.4社會支持 Pasek等〔28〕研究發(fā)現(xiàn)社會支持可激發(fā)患者的應對潛能，他們可根據(jù)需要調(diào)整社會支持的水平和類型，以獲得適宜的應對資源，更好地面對疾病帶來的各種壓力，患者的心理一致感水平得到提高，從而獲得更佳地生活質(zhì)量。江艷等〔29〕研究發(fā)現(xiàn)高水平的社會支持能給個體帶來良好的情感體驗，從而緩解應激事件對個體的沖擊，減少不良事件對患者的應激反應，使其保持較高的心理一致感水平。張靜和馬小琴〔30〕研究發(fā)現(xiàn)個體的社會支持網(wǎng)絡(luò)越發(fā)達意味著朋友能給予更多的關(guān)注和幫助，以緩解疾病狀態(tài)帶來的心理應激狀態(tài)，對患者心理狀態(tài)有積極作用，心理一致感水平得到提高。

3.4家庭功能

家庭功能指家庭作為一個整體可滿足家庭成員需求的能力，主要體現(xiàn)在家庭成員互幫互助、相互體貼照顧、共同面對生活事件等方面〔31〕。健全的家庭功能可促使患者充分利用家庭內(nèi)外資源，加強家庭成員間的相互支持，并在一定程度上緩解患者的疾病壓力，加強戰(zhàn)勝疾病的信心，提高治療積極性并增加疾病的管理知識，心理一致感水平提高〔32〕。也有研究發(fā)現(xiàn)，氣氛融洽、互幫互助的家庭，情感聯(lián)系較為緊密，患者更能夠分享面對疾病的壓抑心情，吐露自己的真實心聲，恰當?shù)那楦斜磉_與心態(tài)調(diào)整都可以增強患者的心理一致感〔33〕。由此可見，有效的家庭功能可解決患者家庭的完整與功能問題，增強其面對逆境的信心，提升其心理一致感水平。

4 腦卒中患者心理一致感的干預研究

4.1運動康復訓練

運動康復鍛煉是促進患者心理一致感水平增高的資源之一。Murphy等〔34〕研究發(fā)現(xiàn)，低強度的體力活動(每周至少運動30 min)可提高患者的心理一致感水平，與低強度的體力活動能促使患者堅持每周活動鍛煉，積極地控制日常生活習慣，增強其對疾病的認知評價有關(guān)。劉靜等〔35〕以運動康復小組對患者行太極運動康復方案干預，結(jié)果顯示該方案干預12 w后，患者的心理一致感水平顯著升高，因為太極運動是一個循序漸進的過程，不僅能夠直接改善個體的血液循環(huán)，也能夠達到“心神合一、身心放松”，可加強患者戰(zhàn)勝疾病的決心。綜上所述，運動康復療法能提高腦卒中患者對疾病的認知評價，從而提升其心理一致感。

4.2激勵式心理干預

激勵式心理干預是指采用情感支持、樹立榜樣的激勵方式，鼓勵患者采用積極的態(tài)度面對內(nèi)外環(huán)境因素帶來的各種不良影響，增強其康復意識和對抗疾病的信心〔36〕。高毅等〔37〕鼓勵腫瘤患者面對疾病、指導其記述生活感恩事件、表揚其完成疾病治療目標，培養(yǎng)其應對疾病的各種能力，增強其面對疾病的信心，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預1個月后患者的心理一致感水平提高。徐麗等〔38〕鼓勵患者對未來生活的描述，并激勵患者與家屬溝通交流，及時給予患者肯定，并鼓勵患者睡前記錄疾病有關(guān)的好事及發(fā)生時的心理狀態(tài)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的心理一致感水平提高。李敏和朱拉弟〔39〕以時間觀療法對患者進行2 w的激勵式心理干預，引導其回憶生活的幸福時刻、激發(fā)其積極的時間觀，鼓勵其有時間多參與社交活動、重返工作崗位，幫助其規(guī)劃積極的未來，明確高患者對生活的意義，提高其心理一致感。綜上所述，激勵式心理干預能增強患者的社會支持，促使患者以樂觀的應對方式來面對生活，提高其心理一致感，改善其生活質(zhì)量。

5 小結(jié)與展望

隨著積極心理學的不斷發(fā)展，心理一致感日益受到研究者們的重視。目前國內(nèi)腦卒中患者心理一致感現(xiàn)狀處于中等偏低的水平，且患者的心理一致感受眾多因素影響。建議未來研究從以下三點著手：①心理一致感隨年齡、患病時間和疾病嚴重程度等因素的影響發(fā)生變化，建議未來用縱向研究觀察患者心理一致感水平的變化，探索腦卒中患者心理一致感的發(fā)展軌跡；②目前國內(nèi)對腦卒中患者心理一致感的干預措施研究仍處于初級階段，且干預措施對腦卒中患者心理一致感的效果尚不明確；建議從影響因素入手、基于理論和循證依據(jù)，并結(jié)合我國不同文化領(lǐng)域和人群特征，進一步探討運動康復訓練和激勵式心理干預等干預措施對腦卒中患者心理一致感的影響；③建議未來基于理論框架用質(zhì)性研究的方法探索腦卒中患者心理一致感低水平的主觀原因，深入挖掘影響因素，為針對性地制定腦卒中患者心理一致感護理方案提供參考建議。

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