腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)在超級肥胖患者中減重效果及安全性分析

邢穎，閆文貌，白日星

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 普通外科，北京 100070）

近年來，隨著生活水平的提升，肥胖人群的數(shù)量和肥胖程度穩(wěn)步增加[1]，據(jù)統(tǒng)計[2]，2030年全球肥胖人口將達11.2 億，多數(shù)肥胖患者合并糖尿病、高血壓、高脂血癥等代謝疾病，這使得肥胖成為威脅人民健康的主要危險因素之一。而減重手術(shù)作為控制肥胖和代謝綜合征最有效的手段，其長期效果已經(jīng)得到廣泛認可，開展數(shù)量也逐年增加[3]。

在手術(shù)術(shù)式方面，腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG） 由于操作簡單，術(shù)后恢復(fù)快，對生理解剖改變小，減重效果良好，近年來逐漸成為代謝手術(shù)的主流術(shù)式之一，開展數(shù)量在全部減重手術(shù)中占有相當(dāng)比例[4]。LSG在肥胖患者中的減重及合并癥控制效果已得到認可[5]。而其在超級肥胖（super-obesity，SO）患者中效果優(yōu)劣的研究尚不充分，在我國，SO 患者接受LSG 的術(shù)后效果和安全性更是鮮有報道。本文在我中心接受LSG 的SO 患者進行回顧性研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2017年3月—2022年6月間于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院普通外科接受LSG 的39 例SO 患者，其中SO 定義為體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥50 kg/m2[6]，余手術(shù)入組標(biāo)準(zhǔn)遵循2019 版《中國肥胖及2 型糖尿病外科治療指南》[7]。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均完善術(shù)前常規(guī)檢查及腹部超聲、血管超聲、胃鏡、超聲心動圖、血氣分析等檢查，并經(jīng)過多學(xué)科會診完成術(shù)前評估，心臟射血分數(shù)低于50%者暫不手術(shù)，于心內(nèi)科就診后再次評估手術(shù)；血氣分析異常者完善睡眠監(jiān)測，術(shù)前通過吸氧、家用呼吸機等方式調(diào)整氧和后再行手術(shù)；術(shù)前合并肝功能異常者超過正常上限2 倍者，給予保肝藥物治療；1 例腎功能不全者肌酐（creatinine，Cr） 為99 μmol/L，1 例術(shù)前明確肝硬化患者術(shù)前Child A 級，術(shù)前均未予特殊處理，術(shù)中、術(shù)后注意藥物選擇和腎功能監(jiān)測；合并亞臨床甲減（促甲狀腺激素超過正常上限2 倍）患者術(shù)前予優(yōu)甲樂口服（50 μg，1 次/d）至促甲狀腺激素低于正常上限2 倍；睡眠呼吸暫停綜合征及血氣分析異常者，術(shù)前囑吸氧并夜間使用家用無創(chuàng)呼吸機至血氣分析結(jié)果正常?；颊咝g(shù)前由減重手術(shù)團隊醫(yī)生完成術(shù)前告知并簽署知情同意。

1.3 手術(shù)過程

所有患者均接受腹腔鏡手術(shù)，麻醉方式為全麻，患者取仰臥分腿位，手術(shù)采用四孔法入路，胃內(nèi)置入36 Fr 引導(dǎo)囊引導(dǎo)切除，手術(shù)用超聲刀離斷胃大彎側(cè)網(wǎng)膜血管及組織，離斷范圍向右至胃竇部；切斷胃短動脈及靜脈，向左至賁門左側(cè)。游離胃后壁后，在36 Fr 引導(dǎo)囊引導(dǎo)下使用內(nèi)鏡下直線切割閉合器由距幽門6 cm 的大彎側(cè)向賁門左側(cè)行胃大彎側(cè)及胃底切除，切割終點距離His 角約1 cm，切緣全層連續(xù)縫合加固。經(jīng)右側(cè)腹直肌外緣戳孔取出胃切除標(biāo)本，完成LSG，于賁門左側(cè)置引流管1 枚。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后均未留置胃腸減壓，予補液、抑酸、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持治療，術(shù)后當(dāng)日應(yīng)用下肢循環(huán)驅(qū)動泵預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后次日觀察無腹腔出血后拔除腹腔引流并鼓勵患者下地活動，術(shù)后3 d 時口服造影劑行上消化道造影，明確無胃瘺后逐步過渡飲食，術(shù)后4～5 d 出院。

1.5 體質(zhì)量評價指標(biāo)

術(shù)前記錄所有患者性別、年齡及合并癥情況，對比患者術(shù)前及術(shù)后體質(zhì)量、BMI，并計算患者術(shù)后多余體質(zhì)量減少（% excess weight loss，%EWL）情況，計算公式為：術(shù)后減少體質(zhì)量/（術(shù)前體質(zhì)量-標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量） ×100%，以BMI=24 kg/m2為標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量。24～28 kg/m2為超重，＞28 kg/m2為肥胖，≥50 kg/m2為超級肥胖。

1.6 生化及合并癥評價指標(biāo)

對比患者術(shù)前、術(shù)后空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、肝腎功能、血脂四項、尿酸（uric acid，UA）及合并癥改善情況。

1.7 血糖評價指標(biāo)

合并2 型糖尿病患者監(jiān)測血糖及糖化血紅蛋白改善情況，改善標(biāo)準(zhǔn)為不用降糖藥物，僅用飲食和生活方式管理，空腹血糖≤7 mmol/L，餐后2 h 血糖≤10 mmol/L，糖化血紅蛋白≤7%[8]。

1.8 隨訪

所有患者于術(shù)后第1、3、6、12、24、36 個月時規(guī)律隨訪，觀察生化指標(biāo)及合并癥改善情況，全部患者中，最長隨訪時間36 個月。

1.9 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)部分的資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，自身對照比較采用配對t檢驗；非正態(tài)部分資料采用中位數(shù)和四分位間距[M（IQR）]表示，自身對照比較采用配對秩和檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)（率） [n（%）]表示，自身比較采用配對χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

最終共納入39 例患者，男23 例，女16 例；平均年齡（31.15±8.37） 歲； 術(shù)前平均體質(zhì)量（159.97±19.97） kg，BMI （54.46±3.89） kg/m2；術(shù)前超聲心動圖提示心臟射血分數(shù)50%～60%者10 例，＞60%者29 例，患者其他術(shù)前一般情況見表1。

表1 術(shù)前患者一般情況Table 1 Baseline characteristic of patients before operation

2.2 手術(shù)及并發(fā)癥情況

所有患者均于腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹患者，平均手術(shù)時間（63±12.3） min，術(shù)中出血（23±4.3）mL，術(shù)后3 d 上消化道造影均未見胃瘺，后順利過渡飲食，術(shù)后住院時間（4±1.2）d。無腹腔出血、二次手術(shù)、肺部感染、下肢靜脈血栓及圍術(shù)期死亡等情況。1 例患者于術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝硬化，未合并脾功能亢進及門脈高壓，術(shù)后未出現(xiàn)嚴重肝功能不全。

2.3 術(shù)后體質(zhì)量、BMI、%EWL變化

患者自術(shù)后第1 個月開始體質(zhì)量及BMI 即出現(xiàn)明顯下降，術(shù)后半年后下降趨勢趨于平緩，術(shù)后1年以后開始有輕度反彈；術(shù)后第1、3、6、12、24、36 個月時%EWL 分別為17.69%、38.84%、54.21%、62.09%、61.12%、57%；但術(shù)后24 個月及36 個月時患者平均BMI 仍＞35 kg/m2?；颊唧w質(zhì)量、BMI 及%EWL 變化見表2。

表2 術(shù)前術(shù)后體質(zhì)量、BMI、%EWL變化情況（± s）Table 2 Changes in body weight, BMI and %EWL before and after operation (± s)

表2 術(shù)前術(shù)后體質(zhì)量、BMI、%EWL變化情況（± s）Table 2 Changes in body weight, BMI and %EWL before and after operation (± s)

注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05Notes：1) P＜0.05 vs. preoperative value

時間術(shù)前術(shù)后1個月3個月6個月12個月24個月36個月例數(shù)（n）39體質(zhì)量（kg）159.97±19.97 BMI（kg/m2）54.46±3.89%EWL—17.69±9.50 39.84±10.30 54.21±13.13 62.09±7.91 61.12±11.02 57.00±0.11 36 31 26 25 8 6 143.65±15.581）123.78±12.611）111.27±12.771）103.28±11.321）102.93±13.191）103.50±14.641）49.11±4.371）42.39±4.221）38.27±3.971）35.60±3.231）36.30±3.451）37.45±3.721）

2.4 血糖及生化指標(biāo)改善情況

術(shù)后患者空腹血糖呈逐漸下降趨勢；術(shù)后3 個月開始，患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate transaminase，AST） 水平較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后患者血脂四項較術(shù)前好轉(zhuǎn)，其中甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）較術(shù)前降低，高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL） 較術(shù)前有所升高，在術(shù)后6、12 個月時HDL 變化具有統(tǒng)計學(xué)差異；UA 在術(shù)后12 個月時出現(xiàn)顯著下降，具有統(tǒng)計學(xué)差異；而Cr 及尿素氮（urea nitrogen，BUN） 術(shù)前、術(shù)后無明顯變化；患者術(shù)前、術(shù)后生化指標(biāo)改善情況見表3-5。

表3 術(shù)前術(shù)后空腹血糖及肝功能結(jié)果變化（± s）Table 3 Changes in fasting blood glucose and liver function before and after the operation (± s)

表3 術(shù)前術(shù)后空腹血糖及肝功能結(jié)果變化（± s）Table 3 Changes in fasting blood glucose and liver function before and after the operation (± s)

注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05Notes：1) P＜0.05 vs. preoperative value

時間術(shù)前術(shù)后1個月3個月6個月12個月24個月36個月例數(shù)（n）39 FBG（g/L）5.21±2.18 ALT（U/L）53.51±31.84 AST（U/L）33.62±20.54 38.75±21.98 19.95±5.521）17.35±4.641）15.09±4.281）18.57±5.121）14.39±4.121）36 31 26 25 8 6 5.32±0.77 4.80±0.58 4.70±0.50 4.47±0.36 4.40±0.14 4.53±0.27 44.13±25.89 23.15±9.691）14.97±4.861）13.11±4.741）17.40±4.291）15.33±2.871）

表4 術(shù)前術(shù)后血脂四項結(jié)果變化（± s）Table 4 Changes in blood lipid levels before and after the operation (± s)

表4 術(shù)前術(shù)后血脂四項結(jié)果變化（± s）Table 4 Changes in blood lipid levels before and after the operation (± s)

注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05Notes：1) P＜0.05 vs. preoperative value

時間術(shù)前術(shù)后1個月3個月6個月12個月24個月36個月例數(shù)39 TG（mmol/L）1.60±0.82 TC（mmol/L）4.59±0.85 HDL（mmol/L）1.06±0.20 LDL（mmol/L）3.06±0.78 3.19±0.96 3.28±0.71 2.92±0.62 3.10±0.48 3.09±0.55 2.97±0.62 36 31 26 25 8 6 1.57±6.33 1.27±0.41 1.02±0.30 0.99±0.35 1.04±0.22 0.98±0.31 4.36±0.97 4.46±0.91 4.16±0.75 3.91±0.68 4.13±0.76 3.99±0.82 1.19±1.05 1.06±0.20 1.26±0.281）1.19±0.211）1.18±0.321）1.20±0.251）

表5 術(shù)前術(shù)后尿酸及腎功能結(jié)果變化（± s）Table 5 Changes of uric acid and renal function before and after the operation (± s)

表5 術(shù)前術(shù)后尿酸及腎功能結(jié)果變化（± s）Table 5 Changes of uric acid and renal function before and after the operation (± s)

注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05Notes：1) P＜0.05 vs. preoperative value

時間術(shù)前術(shù)后1個月3個月6個月12個月24個月36個月例數(shù)（n）39 UA（μmol/L）454.70±95.96 BUN（mmol/L）5.06±1.73 Cr（μmol/L）55.97±13.08 60.79±14.45 58.69±8.81 60.76±17.82 62.07±11.75 55.89±14.31 60.29±10.42 36 31 26 25 8 6 476.85±161.01 413.62±68.51 401.82±72.24 353.55±60.211）366.82±59.23 343.87±70.141）4.20±1.89 4.85±1.01 5.26±1.93 5.02±0.95 5.58±0.89 5.03±1.05

2.5 2型糖尿病患者術(shù)后改善情況

全部患者中共9 例合并2 型糖尿病，術(shù)后患者糖化血紅蛋白均有明顯下降，1 例患者術(shù)后6 個月時仍需口服降糖藥物，9 例患者術(shù)后糖化血紅蛋白變化及用藥情況見表6。

表6 合并糖尿病患者術(shù)后糖化血紅蛋白情況（%）Table 6 Postoperative glycosylated hemoglobin of diabetes patients (%)

2.6 其他合并癥改善情況

術(shù)后1年時，所有患者肝腎功能及血脂均恢復(fù)正常，糖耐量異常及亞臨床甲減現(xiàn)象消失，高尿酸血癥者3 例，3 例患者仍合并脂肪肝，較術(shù)前改善顯著；12 例高血壓患者中僅3 例仍需使用降壓藥物，9 例2 型糖尿病患者中僅1 例仍需服用降糖藥物。患者術(shù)后合并癥改善情況見表7。

表7 患者術(shù)前術(shù)后合并癥改善情況[n（%）]Table 7 Improvements of comorbidities before and after the operation [n (%)]

3 討 論

LSG 是現(xiàn)階段全球開展最多的減重手術(shù)術(shù)式[9]。早期，出于對其減重效果的擔(dān)心，胃袖狀切除術(shù)被用于BMI＞60 kg/m2的肥胖患者的一期手術(shù)，而近年來減重理念和手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，2009年，經(jīng)大量臨床數(shù)據(jù)證實，美國減重組織推薦LSG 為獨立的減重術(shù)式，現(xiàn)已受到廣泛認可[10-11]，后續(xù)相關(guān)研究[12]也證實LSG 作為獨立術(shù)式能夠達到滿意的減重效果。2020年，美國全國開展LSG 125 000 例，占當(dāng)年全部減重手術(shù)的58.1%[13]，而在我國，2021年共開展腹腔鏡減重手術(shù)22 331 例，其中LSG 18 533 例，占據(jù)絕對優(yōu)勢[14]。

SO 患者接受減重手術(shù)的相關(guān)研究在我國尚不多見，Ece 等[15]針對83 例病理性肥胖、52 例SO 患者、28 例超級SO（super-super obese，SSO）患者的研究顯示，SO 患者術(shù)前2 型糖尿病、高血壓、高脂血癥發(fā)生率分別為42.3%，44.2%和32.6%，而接受LSG 后，三組患者術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率分別為10.8%、13.4%和17.8%，提示隨著患者體質(zhì)量增加，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增加。Norain 等[16]研究則顯示，SO 患者術(shù)前哮喘、睡眠障礙、甲狀腺功能異常的發(fā)生率為26.5%、8.8%、8.8%。

在手術(shù)安全性方面，Elbahrawy 等[17]曾對115 例60 歲以上的肥胖患者進行減重手術(shù)，其中66 例為SO 患者，全部患者平均BMI 為51.7 kg/m2，74% （85 例） 接受LSG 手術(shù)，術(shù)后嚴重并發(fā)癥共發(fā)生9 例（8%），接受LSG 手術(shù)的患者中，手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥共3 例（4.5%），低于總體水平，無圍術(shù)期死亡病例。提示相對于其他減重術(shù)式，LSG 安全性較高。Wilkinson 等[18]研究顯示，對于BMI＞60 kg/m2的患者， 接受胃旁路術(shù)（gastric bypass，GBP）的患者術(shù)后30 d 再入院及再手術(shù)率明顯高于接受LSG 的患者，由此認為LSG 更適用于此類極重度肥胖的患者。而在美國密歇根州減肥外科合作組織2011年發(fā)表的研究[19]中，同樣提示接受GBP 的肥胖患者術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于LSG 組患者（3.3%vs.2.3%）。

對于SO 患者，由于體內(nèi)異常的脂肪沉積，不僅導(dǎo)致高血壓、糖尿病、睡眠呼吸暫停等合并癥高發(fā)[20-22]，也為手術(shù)操作帶來了困難。過多腹腔脂肪堆積導(dǎo)致SO 患者在接受LSG 時難以獲得清晰的視野，脾門及His 角的顯露尤為困難，因視野不清導(dǎo)致腹腔出血的風(fēng)險明顯提高。本研究中，所有患者均由固定的減重團隊醫(yī)生完成手術(shù)，并使用加長腹腔鏡器械，手術(shù)中著重腹腔脂肪的分離和顯露，所有分離操作均在具備清晰視野的前提下進行，以提高手術(shù)安全性。

本研究中，術(shù)前患者高血壓、2 型糖尿病和Ⅱ型呼衰發(fā)生率分別為30.8%、23%和23%，全部患者均順利接受LSG，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后恢復(fù)良好，無圍術(shù)期不良事件發(fā)生，提示LSG 在SO 患者中安全性良好。SO 患者的心肺功能是術(shù)前最需要給予關(guān)注的部分，本中心通過術(shù)前給予心電圖、超聲心動圖、肺功能、血氣分析、呼吸睡眠檢查嚴格評估SO 患者心肺功能；指導(dǎo)SO 患者術(shù)前控制飲食，盡可能減低體質(zhì)量；對合并重度呼吸睡眠暫停綜合征患者給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣至少1 周；術(shù)后及時給予患者使用雙下肢循環(huán)壓力泵，以預(yù)防下肢靜脈血栓形成，直到術(shù)后第2 天患者下床活動等一系列圍手術(shù)期干預(yù)措施進行全面、細致的SO 患者圍手術(shù)期的管理，也是確保LSG 安全的重要因素。

在手術(shù)效果上，Ece 等[15]研究顯示，SO 患者接受LSG 術(shù)后12、24、36、41 個月的%EWL 分別為66.4%、64.1%、61.8%、59.8%，減重效果良好。LSG 操作簡單，安全性高，且減重效果與其他主流術(shù)式相當(dāng)[23]。近年來多數(shù)研究已證實了LSG 具有與GBP 相當(dāng)?shù)臏p重和合并癥控制效果。Ralph 等[24]的SM-BOSS 研究納入了瑞典4 家減重中心共217 例平均BMI 43.9 kg/m2的肥胖患者，分別隨機接受LSG和GBP 手術(shù)，兩組（LSGvs.GBP）患者術(shù)后1～5年多余BMI 減少分別為72.4%vs.76.7%、71.9%vs.77.4%、69.5%vs.73.9%、64.1%vs.70.8%、61.1%vs.68.3%，兩組減重效果差異始終無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者術(shù)后5年時糖尿病、高脂血癥及生活治療改善情況相當(dāng)。在Salminen 等[25]SLEEVEPASS 研究中，240 例平均BMI 45.9 kg/m2的肥胖患者在隨機接受LSG 和GBP 手術(shù)后，術(shù)后5年時兩組患者%EWL相當(dāng)（49%vs.57%），而在合并癥改善方面，術(shù)后5年時，接受GBP 的患者糖尿病、高脂血癥改善情況優(yōu)于LSG 組，但兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而高血壓改善情況則明顯優(yōu)于LSG 組患者。Graham等[26]研究則顯示，LSG 術(shù)后5年，高血壓的緩解率可達到62.17%。在Elbahrawy 等[17]針對老年肥胖患者的研究中，LSG 組患者術(shù)后2年時%EWL 為51.6%，SO 患者接受LSG 后高血壓、2 型糖尿病及睡眠呼吸暫停綜合征緩解率分別為16%、33%和22%，提示對于圍術(shù)期風(fēng)險更高的老年肥胖患者，LSG 能夠帶來更高的總體獲益。

本研究中全部患者術(shù)后第1 個月開始體質(zhì)量及BMI 即出現(xiàn)顯著改善，術(shù)后第1、3、6、12、24、36 個月時%EWL 分別為17.69%、38.84%、54.21%、62.09%、61.12%、57.00%，在術(shù)后24 個月開始，減重效果出現(xiàn)小幅度反彈，且術(shù)后24 及36 個月時平均BMI 仍＞35 kg/m2，但其術(shù)后合并癥情況較術(shù)前明顯改善，因此本研究中術(shù)后管理與常規(guī)肥胖患者相同，未給予進一步體質(zhì)量干預(yù)。對于此類患者，在更長期的隨訪中，是否會出現(xiàn)更為明顯的體質(zhì)量反彈和合并癥反復(fù)值得深入研究，而通過藥物或再次手術(shù)進行體質(zhì)量干預(yù)的抉擇和干預(yù)方式的選擇仍需要進一步的思考。9 例合并2 型糖尿病的患者術(shù)后糖化血紅蛋白均明顯改善，其中1 例僅隨訪1 個月者末次隨訪時仍需口服降糖藥物，余患者在末次隨訪時均可停用降糖藥物，提示LSG同樣具有良好的血糖控制效果。

本研究初步證實了LSG 手術(shù)在SO 患者中的安全性和有效性，與目前國內(nèi)外已有文獻[27-29]結(jié)果相近，但入組患者較少，對手術(shù)的中遠期效果評價造成一定影響；另一方面，對于減重手術(shù)患者，術(shù)后長期隨訪的維持存在一定難度，Hong 等[30]研究中提到，607 例接受LSG 的肥胖患者，在術(shù)后12 個月時隨訪數(shù)據(jù)出現(xiàn)了“ 戲劇性下降”（dramatic loss），僅220 例（36.24%）仍維持隨訪，這一問題在本研究中同樣存在，隨訪困難也導(dǎo)致本研究存在一些局限性。我國SO 患者接受LSG 手術(shù)的總體效果和安全性尚需長期隨訪的多中心研究進一步證實。

綜上所述，對于SO 患者，LSG 手術(shù)短期減重效果確實，綜合文獻評價能夠達到與GBP 手術(shù)相同的體質(zhì)量控制效果，且對于肥胖合并癥具有令人滿意的改善結(jié)果，同時手術(shù)安全性高，圍術(shù)期不良事件發(fā)生率低，可推廣作為SO 及SSO 患者的首選減重術(shù)式。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。