超級肥胖合并高血壓圍手術(shù)期管理流程

姚立彬，朱孝成

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科，江蘇 徐州 221006）

近年來，由于生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國超重及肥胖人群數(shù)量呈明顯上升趨勢,已占全球肥胖人群總數(shù)的16.3%[1-2]，并且肥胖程度也越來越嚴(yán)重，肥胖及其合并癥已經(jīng)成為現(xiàn)今社會所面臨的最嚴(yán)重的公共健康問題之一[3]。減重代謝手術(shù)可以使體質(zhì)量顯著減輕，從而降低代謝綜合征患病率以及不良心血管事件，因此，減重代謝手術(shù)在我國開展廣泛且迅速發(fā)展[4]。肥胖通常根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）進(jìn)行分類，BMI 在18.5～24.9 kg/m2為正常體質(zhì)量，25.0～29.9 kg/m2為超重，≥30 kg/m2為肥胖，BMI 不低于50 kg/ m2的病態(tài)肥胖為超級肥胖（super obesity，SO）[5]。與超重或肥胖患者相比，SO 患者的合并癥發(fā)生率更高[6]，其中高血壓是SO 患者常見的合并癥之一。

目前，接受減重代謝手術(shù)的SO 合并高血壓患者越來越多，由于SO 患者肝臟體積、內(nèi)臟脂肪和腹壁厚度的增加，會給手術(shù)帶來了很大的技術(shù)挑戰(zhàn)，另外高血壓合并癥也使術(shù)中血流動力學(xué)管理更加困難，因此，SO 合并高血壓患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著增大[6-7]，需要更加全面的圍手術(shù)期管理，才能為手術(shù)成功創(chuàng)造最佳條件，并且防治可能發(fā)生的并發(fā)癥。雖然國內(nèi)外針對減重代謝手術(shù)已經(jīng)形成一些共識及臨床指南，然而，在SO 合并高血壓患者的圍手術(shù)期管理上，仍然缺少相應(yīng)的理論、經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)指導(dǎo)。本文將根據(jù)目前減重代謝手術(shù)相關(guān)指南、共識，以及高血壓患者圍手術(shù)期管理的有關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合本中心的臨床經(jīng)驗(yàn)，對SO 合并高血壓患者的圍手術(shù)期管理流程及相關(guān)問題進(jìn)行探討及總結(jié)。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 術(shù)前評估

對SO 合并高血壓患者術(shù)前評估應(yīng)是整體的，應(yīng)該由包括內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、心理科、麻醉科、呼吸科內(nèi)科、心血管內(nèi)科和代謝減重外科等醫(yī)生組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multi-disciplinary team，MDT）進(jìn)行評估[8]。SO 患者的術(shù)前評估期間應(yīng)至少采取心理健康評估、營養(yǎng)評估、指導(dǎo)性的減肥計(jì)劃、影像學(xué)檢查、心肺功能評估、術(shù)前麻醉評估及氣道管理等有關(guān)措施[9]，以確保術(shù)中、術(shù)后的安全性。此外，對于合并高血壓的SO 患者術(shù)前最重要的是根據(jù)患者的血壓情況、心血管危險(xiǎn)因素、是否存在靶器官損害和嚴(yán)重程度以及伴隨的臨床疾病對其心血管風(fēng)險(xiǎn)水平進(jìn)行分層從而指導(dǎo)治療以及判斷術(shù)后的預(yù)后情況（表1）[10]。

表1 血壓升高患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層（2018） [10]Table 1 Stratification of cardiovascular risk levels in patients with elevated blood pressure (2018)[10]

1.2 術(shù)前個(gè)體化用藥

SO 合并高血壓患者在術(shù)前的血壓控制非常關(guān)鍵，過高的血壓可能會導(dǎo)致胃切緣等手術(shù)部位出血增多并且不易控制，嚴(yán)重影響手術(shù)視野，造成手術(shù)困難，甚至可能會導(dǎo)致出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心腦血管意外，甚至意識障礙、呼吸困難等。對一般高血壓患者而言術(shù)前血壓控制目標(biāo)為140/90 mmHg 以下，但是SO 合并高血壓患者危險(xiǎn)分層均為中危及以上，并且隨著強(qiáng)化降壓證據(jù)逐漸確鑿，最佳的術(shù)前血壓可進(jìn)一步降至＜130/80 mmHg的水平[11]。同時(shí)也需要注意，術(shù)前降壓也不是越低越好，過低的血壓不僅會增加術(shù)中的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，并且可能會導(dǎo)致術(shù)后血壓波動，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。有證據(jù)[12]表明，將SP 降至120 mmHg 以下弊大于利，不良心血管結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加，即使在高風(fēng)險(xiǎn)人群中也是如此。

胰島素抵抗是SO 與高血壓共同的病理生理基礎(chǔ)，所以不增加胰島素抵抗是選擇降壓藥必須考慮的問題[13]。SO 合并高血壓患者的術(shù)前用藥應(yīng)遵循優(yōu)先選擇長效制劑、聯(lián)合用藥以及個(gè)體化的原則。鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、利尿劑和β 受體阻滯劑及其低劑量固定復(fù)方制劑，是最為常見的幾種術(shù)前降壓用藥。推薦SO 合并高血壓患者服用單藥組合的低劑量固定復(fù)方制劑，可以改善患者的依從性和一致性，降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，還可以防止治療惰性[14]。同時(shí)應(yīng)注意，ACEI、ARB 除降壓外還具有器官保護(hù)作用，因此是SO 合并高血壓患者的首選用藥。過去認(rèn)為，ACEI、ARB 會增加圍手術(shù)期低血壓和血管性休克的風(fēng)險(xiǎn)，建議在麻醉誘導(dǎo)前減量使用，但現(xiàn)有研究[15]表明，接受減重手術(shù)患者在圍手術(shù)期可以繼續(xù)使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑，而不會增加低血壓發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。利尿劑則由于其降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性，增加術(shù)中血壓控制的難度，并且利尿劑可能加重手術(shù)相關(guān)體液缺失，目前主張手術(shù)當(dāng)日停用，術(shù)后再恢復(fù)使用[16]。此外，術(shù)前繼續(xù)服用β 受體阻滯劑和鈣通道阻斷劑也是圍手術(shù)期高血壓處理的原則之一[17-18]。如果通過以上藥物治療，患者的血壓仍然超過180/110 mmHg，則應(yīng)考慮延期手術(shù)，繼續(xù)進(jìn)行心血管內(nèi)科?？浦委?，調(diào)控血壓[19-20]。

2 術(shù)中穩(wěn)定血壓

2.1 術(shù)中血壓監(jiān)測

目前減重手術(shù)的方式大多為腹腔鏡下操作，術(shù)中需要建立CO2氣腹，患者取頭高腳低位，這會造成交感神經(jīng)活動增強(qiáng)、同時(shí)氣腹壓迫內(nèi)臟，內(nèi)臟的血液進(jìn)入循環(huán)而增加循環(huán)血量，使血壓升高，此外手術(shù)創(chuàng)傷刺激持續(xù)作用于機(jī)體，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，血壓升高[21]。因此，術(shù)中對SO合并高血壓患者需要進(jìn)行密切的血壓監(jiān)測，防止血壓波動過大，除了常規(guī)使用的無創(chuàng)血壓監(jiān)測外，有創(chuàng)動脈測壓也是一種安全、快速、準(zhǔn)確的好方法，可及時(shí)監(jiān)測瞬間血壓變化，并可進(jìn)行血?dú)夥治龅臉颖静杉私饣颊叩难獨(dú)饧半娊赓|(zhì)變化[22]。

2.2 術(shù)中高血壓用藥

如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)血壓升高應(yīng)針對不同原因采取不同措施，如加深麻醉或加用鎮(zhèn)痛藥以消除疼痛反應(yīng)；改善通氣，糾正低氧和高碳酸血癥。如上述措施無效可加用降壓藥物。SO 合并高血壓患者術(shù)中高血壓需以短時(shí)間內(nèi)降低血壓為主要目的，應(yīng)選用起效迅速、作用時(shí)間短的藥物，腎上腺素α1 受體阻斷劑（烏拉地爾）和β 受體阻滯劑（艾司洛爾）以及二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑（尼卡地平）等可作為首選用藥[23]。

2.3 術(shù)中低血壓用藥

SO 合并高血壓患者對低血壓的代償能力較常人差，術(shù)中低血壓的出現(xiàn)可能會增加術(shù)后腦卒中、心肌梗死、急性腎損傷發(fā)生率。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低血壓應(yīng)快速補(bǔ)充血容量，必要時(shí)給予少量多巴胺、腎上腺素等藥物增強(qiáng)心肌收縮力，如遇血壓急劇下降時(shí)應(yīng)先用升壓藥升高血壓后再究其原因[24-25]。減重手術(shù)過程中應(yīng)該盡量將血壓穩(wěn)定在100～140/60～90 mmHg 的范圍內(nèi)，血壓的劇烈波動，會增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[26]。

3 術(shù)后血壓管理

3.1 排除誘因

術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征，控制輸液總量和速度是防治血壓升高的基礎(chǔ)。減重手術(shù)后的患者發(fā)生惡心和嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)特別高，術(shù)后惡心嘔吐亦可導(dǎo)致術(shù)后血壓升高，因此止吐藥物的使用在減輕患者痛苦的同時(shí)，也可以防止術(shù)后的持續(xù)性血壓升高，此外術(shù)中無阿片類藥物麻醉也可以減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[27]。減重術(shù)后的疼痛也是常見的術(shù)后癥狀，通過刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致心率加快，血壓上升[28]，可以通過使用止痛藥物來緩解。

3.2 降壓治療與長期監(jiān)測

在排除以上誘因后，患者仍有持續(xù)性高血壓。需要及時(shí)采取相應(yīng)的降壓措施，可靜脈滴注硝酸甘油，效果不理想時(shí)可換成強(qiáng)效降壓藥物，如烏拉地爾等。對合并心率加快患者（心率＞100 次/min）可合并舌下含服β 受體阻滯劑或單用艾司洛爾靜脈滴注。術(shù)后建議血壓不高于130/80 mmHg，確?；颊叩男g(shù)后安全。術(shù)后低血壓發(fā)生率較低，如若出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液，同時(shí)排除術(shù)后出血可能。超級肥胖合并高血壓患者安全出院后仍需要規(guī)律監(jiān)測血壓，因?yàn)闇p重代謝手術(shù)后血壓的改善是一個(gè)逐步緩慢的過程，需數(shù)周或數(shù)月時(shí)間不等，改善程度也不盡相同[29]。因此需按照自身情況實(shí)施個(gè)體化治療，根據(jù)血壓監(jiān)測情況，降壓藥物可逐漸減量、甚至停藥，前提是確保血壓在正常范圍之內(nèi)[30]。最后，無論術(shù)前情況如何，接受減重代謝手術(shù)的患者，均應(yīng)接受終生隨訪，隨訪的內(nèi)容主要包括營養(yǎng)指導(dǎo)以及對于血糖、血脂和血壓進(jìn)行積極管理，最終以提高遠(yuǎn)期臨床療效，避免并發(fā)癥[31]。

4 小 結(jié)

目前，減重代謝手術(shù)的開展如火如荼，隨著SO 合并高血壓的患者數(shù)量的不斷增長，我們所面臨問題與挑戰(zhàn)也日益增多，因此，作為減重代謝外科醫(yī)生，一定需要不斷學(xué)習(xí)，運(yùn)用MDT 相互協(xié)作，通過詳細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備，評估好患者術(shù)前狀況，調(diào)整好術(shù)前血壓狀態(tài)，減少甚至避免術(shù)中、術(shù)后不良事件的發(fā)生。術(shù)中，與麻醉科醫(yī)師共同努力，密切監(jiān)測患者情況，調(diào)控血壓穩(wěn)定，保證手術(shù)平穩(wěn)順利進(jìn)行。術(shù)后根據(jù)血壓情況，個(gè)體化治療，部分患者血壓逐步改善情況下可逐漸減藥或停藥。制定SO 合并高血壓患者手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)化圍手術(shù)期管理流程（圖1），可以為手術(shù)的安全、成功創(chuàng)造最佳條件，同時(shí)減少或避免可能出現(xiàn)的各種相關(guān)并發(fā)癥。

圖 1 超級肥胖合并高血壓圍手術(shù)期管理流程圖Figure 1 Perioperative management process for super obesity with hypertension

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。