置管溶栓聯(lián)合球囊成形術(shù)治療血透動靜脈內(nèi)瘺閉塞療效分析

王亮 林海 陳敏 羅濱 黃揚杰

（福建省中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院·福建省三明市第二醫(yī)院，福建 永安 366000）

血液透析屬于臨床治療急慢性腎功能衰竭的一種主要方法，維持血管通路的良好功能對血液透析效果的提高具有十分重要的意義[1]。上肢動靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)是當前維持性血液透析患者最為常用的長期血管通路，但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，受血栓形成、內(nèi)膜增生等因素影響常導致動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生閉塞或狹窄，進而影響內(nèi)瘺壽命及血液透析效果，若不對閉塞血管進行及時有效的疏通，嚴重時甚至危及患者生命安全[2，3]。當前，介入治療已成為臨床治療動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄、閉塞的首選方法。置管溶栓聯(lián)合球囊成形術(shù)是一種具有創(chuàng)傷小、恢復快的新型治療方案，在血透動靜脈內(nèi)瘺閉塞治療中可取得令人滿意的治療效果[4]。鑒于此，筆者選取所在醫(yī)院收治的60例血液透析動靜脈內(nèi)瘺閉塞患者作為研究對象，探討分析置管溶栓聯(lián)合球囊成形術(shù)的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)院倫理委員會批準抽取2016年9月至2019年9月間在我院進行治療的60例前臂血管動靜脈內(nèi)瘺閉塞患者作為研究對象。按照雙色球法將60例入組患者隨機分為兩組，其中藍色球30例作為對照組，紅色球30例作為研究組。入組標準：（1）因透析血流量不足入院，聽診內(nèi)瘺處雜音消失或降低、觸診內(nèi)瘺處震顫消失或減弱，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診為動靜脈內(nèi)瘺重度狹窄或者閉塞[5]；（2）對本研究知情、簽署同意書；（3）血液透析時間>3個月。排除：（1）年齡不足20歲者；（2）拒絕、中途退出研究者；（3）合并嚴重心、肝、肺疾病者。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用經(jīng)頭靜脈置留針溶栓治療，溶栓藥物為尿激酶（哈高科白天鵝藥業(yè)集團有限公司，國藥準字：H10930112），每日劑量不得超過50萬U，根據(jù)血栓溶解情況持續(xù)治療1-3 d，溶栓治療期間需持續(xù)監(jiān)測患者凝血功能，若出現(xiàn)纖維蛋白降至1.0 g/L以下、便血、血尿、皮膚黏膜出血或牙齦出血等癥狀，需及時停止溶栓。

1.2.2 研究組采用置管溶栓聯(lián)合球囊成形術(shù)進行治療，仰臥位，上肢外展采用臂托板進行支撐，患肢局部麻醉，彩超定位下肱動脈遠端進行順行穿刺，置入管鞘，插入4F導管（USA，Cordis，H1或MPA）與0.035超滑泥鰍導絲（Japan，Terumo），在導管導絲的配合下通過動靜脈內(nèi)瘺閉塞段，將導管推送至無血栓的近心端靜脈后，更換為微導絲，保留微導絲作為路徑導絲，一邊緩慢后撤導管一邊團注尿激酶，在15-20 min內(nèi)完成12.5-25.0萬U劑量的尿激酶溶液團注，團注完成后采用造影復查狹窄程度并保留導管，根據(jù)血栓溶解情況可在病房持續(xù)泵入尿激酶1-3 d，每日尿激酶劑量不得超過50萬U，并于首次尿激酶泵入后24 h、48 h、72 h對血栓溶解情況進行造影復查，若管腔狹窄仍超過50%則采用球囊擴張治療。根據(jù)血管直徑選取大小適當?shù)那蚰?，之后將?囊 導 管[Pacific Xtreme（USA，Medtronic）或Sterling SL OTW（USA，Boston Scientific）]插入，球囊長度8-12 cm，直徑2-4 mm，在內(nèi)瘺狹窄處定位球囊，間歇性擴張球囊1-2次，造影復查擴張后狹窄程度，若顯示狹窄程度低于30%則表示擴張成功，球囊擴張成功后插入4F導管（USA，Cordis，H1或MPA）或Uni FUSE溶栓導管（USA，AngioDynamics’Inc）持續(xù)泵入尿激酶溶栓治療，控制尿激酶每日劑量在25-50萬U，待血管雜音響亮及動靜脈內(nèi)瘺震顫明顯增強則表示溶栓成功，并對血管再通情況進行造影復查核實，造影劑可高流速地由動靜脈內(nèi)瘺的動脈端流動于靜脈段，再針對血管狹窄的部位進行球囊擴張，直至同相鄰正常血管管徑一致，狹窄率小于30%，且血管壁光滑方可拔除導管、鞘管。溶栓治療期間需持續(xù)監(jiān)測患者凝血功能，若出現(xiàn)纖維蛋白降至1.0 g/L以下、便血、血尿、皮膚黏膜出血或牙齦出血等癥狀，需及時停止溶栓。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術(shù)后即刻、術(shù)后24 h及術(shù)后72 h的血流開通情況，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比

兩組患者間一般資料經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組不同時間段血流開通情況對比

對照組治療72 h內(nèi)共10例開通內(nèi)瘺，血流量滿足透析要求，剩余20例患者均進行再次造瘺。研究組治療72 h內(nèi)共25例開通內(nèi)瘺，5例患者經(jīng)再次造瘺，5例再次造瘺患者：2例因血流量不滿足透析要求、3例導絲無法通過瘺口閉塞/狹窄處且溶栓未起到效果。研究組治療24 h、48 h、72 h血流開通率均高于對照組，且再次造瘺率低于對照組，差異具統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間段血流開通情況比較[n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

兩組共發(fā)生血尿3例，其中對照組2例，研究組1例，經(jīng)減少尿激酶劑量后患者癥狀均好轉(zhuǎn)，對照組出現(xiàn)1例前臂軟組織疼痛、腫脹，經(jīng)影像學檢查顯示為軟組織內(nèi)出血，溶栓停止后自行好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%vs3.33%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.071，P=0.301）。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

血液透析對人體內(nèi)的代謝廢物進行清除，使機體水電解質(zhì)及酸堿的平衡得以維持，屬于臨床腎衰竭患者的常用療法。血管通路是腎衰竭患者進行血液透析的必備條件，西方國家血管通路指南中已將自體動靜脈內(nèi)瘺作為血液透析的首選血管通路[6]。但在臨床實際治療過程中，因內(nèi)瘺護理不當、患者自身血管條件差、穿刺不當、高血脂癥、糖尿病、凈超濾量大、低血壓等因素影響可能導致動靜脈內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生，致使血液透析無法順利進行[7]。

當前臨床對于動靜脈內(nèi)瘺閉塞的解決辦法主要有外科手術(shù)取栓、球囊導管取栓、器械血栓清除、支架置入及局部溶栓等方法，效果并不令人滿意，原因在于動靜脈內(nèi)瘺閉塞患者大多伴有多處內(nèi)瘺管道狹窄等情況，單純的血栓清除僅能對內(nèi)瘺閉塞處進行治療，無法治療其余管道狹窄部位，這些未得到有效治療的內(nèi)瘺管道狹窄部位會限制血液透析所需的血流量，且會在短時間內(nèi)引發(fā)動靜脈內(nèi)瘺再次閉塞[8，9]。器械清除血栓可使內(nèi)瘺血流得到即刻恢復，且可降低溶栓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，但該種治療方式具有較高的材料費用，且受限于導管與靶血管的直徑匹配要求，致使其在臨床應用受到限制[10]。臨床研究指出，支架植入對于頑固性狹窄是有效的，然而各種類型支架的治療效果并不一致，相比于裸支架，覆膜支架長期通暢率更高，但半年通暢率仍不足60%[11]。

本次研究采用置管溶栓聯(lián)合球囊成形術(shù)對血透動靜脈內(nèi)瘺閉塞患者進行治療，尿激酶進入管道后可充分接觸血栓，使血藥濃度在較長時間內(nèi)保持在較高水平，進而發(fā)揮較好的溶栓效果，提高血流開通率。而球囊成形術(shù)可在一定程度上改善管道狹窄情況，降低血管再閉塞發(fā)生率。本次結(jié)果顯示，研究組治療24 h、48 h、72 h血流開通率（36.67%，53.33%，83.33%）均高于對照組（13.33%，23.33%，33.33%），P<0.05；再次造瘺率（16.67%）低于對照組（66.67%），P<0.05；兩組并發(fā)癥發(fā)生率（10%、3.33%）比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)果提示，相比于經(jīng)頭靜脈置留針溶栓治療，采用管溶栓聯(lián)合球囊成形術(shù)可有效提高血流開通率，降低再次造瘺率，安全可靠。與以往研究結(jié)果類似[12]。但受樣本量限制，本次所得結(jié)論需進一步加大樣本量進行分析研究。

綜上所述，給予血液透析動靜脈內(nèi)瘺閉塞患者置管溶栓聯(lián)合球囊成形術(shù)治療可有效提高72 h血流再通率，降低再次造瘺率，安全有效，尤其適用于血管條件差，再次造瘺血管少的患者。